Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LINGGARJATI KECAMATAN KUNINGAN
Jl. Raya Linggarjati RT17/04 Dusun 4 Desa Linggarjati Kec.Cilimus Kab.Kuningan

SURAT PESANAN
Nomor : 442/ /PKM-LJG/2017

PENGADAAN OBAT / BMHP

Yang bertanda tangan dibawah ini,


1. Nama : Susi Suhartini,S.Sos.MM.Kes
Alamat : Pilang Perdana Blok A7 No.20 RT05/06 Kel.Adidharma Kec.Gunungjati Cirebon
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran kegiatan pengadaan obat JKN Puskesmas Linggarjati pekerjaan
belanja obat-obatan/BMHP pada Puskesmas Linggarjati Tahun Anggaran 2017.

2. Nama : Ahmad Wildhan Wisnu Wardaya, S.Farm.,Apt


Alamat : Jl.Abdullah Dusun Pahing RT11/03 Desa Cilimus Kec.Cilimus Kuningan
Selaku Apoteker Penanda Tangan Surat Pesanan (SP) kegiatan pengadaan obat JKN Puskesmas
Linggarjati pekerjaan belanja obat-obatan/BMHP pada Puskesmas Linggarjati Tahun Anggaran 2017.
Dalam hal ini mewakili pengguna barang / jasa pada Puskesmas Linggarjati selanjutnya disebut sebagai
pemesan

Nama : PT. Merapi Utama Pharma


Alamat : Jl. Angkasa Katiyasa No.7 Cirebon
Selanjutnya disebut penyedia untuk mengirim barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
1. Rincian barang
Satuan Satuan Satuan Kuanti Harga Per Total Harga
No Nama Barang Min ED
Ukuran Isi Kemasan tas Kemasan (Rp)
1. Klorpromazin Hcl Tablet Tablet 100 Dus 8000 24 Bulan 144 1.152.000
Salut 100 mg
JUMLAH 1.152.000
2. Syarat-Syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan ketentuan kontrak
3. Waktu penyelesaian : Selama 7 (Tujuh) hari kalender
4. Alamat pengiriman barang : UPTD Puskesmas Linggarjati
5. Denda : terhadap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai
Kontrak sebelum PPN Sesuai dengan syarat-syarat Umum Kontrak.
Kuningan, 20....
Kuasa Pengguan Anggaran UPTD Puskesmas Linggarjati
UPTD Puskesmas Linggarjati Apoteker Penanggung Jawab

Susi Suhartini,S.Sos.MM.Kes Ahmad Wildhan S.Farm.,Apt


NIP : 19660811 198903 2 007 SIPA: 503/KPTS.69-SIPA/VIII/2017

Menerima dan Menyetujui


Untuk dan atas nama
PT. Merapi Utama Pharma

YUDI GATOT WIBOWO


Penangung Jawab

Anda mungkin juga menyukai