1

2
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
KLINIK PRATAMA ARGOSARI
JL. Raya Solo 63 Jiwan Madiun, Telp/ Fax 0351-497175/0351-467263

Kepada Yth.
Direktur RS Griya Husada
Jl. Mayjen Panjaitan Nomor 22
Madiun
Di Tempat
Hal : Permohonan Perpanjangan Perjanjian Kerja

Sama tentang Perawatan Kesehatan

Nomor : AA-11400-ARGO/17.117

Sehubungan dengan berakhirnya masa kontrak Perjanjian Kerja Sama PT Nusantara Sebelas
Medika BP Argosari (PG-PG Wilayah Barat) dengan RS Griya Husada Madiun Pereode 01 Juni
2016 sampai dengan 31 Mei 2017, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
perpanjangan perjanjian kerja sama dengan instansi saudara tentang Pelayanan Kesehatan
Rawat Jalan dan Rawat Inap untuk Karyawan Aktif beserta batih PG-PG wilayah Barat serta
seluruh karyawan beserta batih PT Nusantara Sebelas Medika

Seperti telah dilaksanakan pada PKS pereode yang lalu bahwa perusahaan memberikan COB
( Cost Of Benefit) yaitu tambahan biaya perawatan kesehatan diluar INA-CBG’s yang tidak
dapat ditanggung oleh BPJS Kesehatan kepada karyawan aktif beserta Batihnya.

Terkait dengan hal tersebut diatas dengan ini disampaikan Draf Perjanjian Kerja Sama tersebut

Demikian atas kerja samanya dan terkabulnya permohonan kami disampaikan banyak
terimakasih.

Madiun, 02 Juni 2017

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

KLINIK PRATAMA ARGOSARI

Dr. SHINTA KUMALA P

3
 Kepala Klinik

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
DENGAN
RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA
TENTANG

PELAYANAN TAMBAHAN BIAYA PERAWATAN KESEHATAN

BAGI KARYAWAN DAN BATIH PT. PERKEBUNAN NUSANTARA XI
DAN PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

NOMOR : ..........................................
NOMOR : ..........................................

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua bulan Juni tahun duaribu tujuh belas (02 – 06 – 2017), yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Anang Abdul Qoyyum : Direktur Utama PT Nusantara Sebelas Medika,
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut diatas berdasarkan
anggarandasar PT Nusantara Sebelas Medika, sesuai Akta Nomor 16 tanggal 19
Desenber 2012 yang dibuat oleh Ratnasari Harwanti, SH. Notaris di gresik, yang
telah disahkan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor : AHU-05499.AH.01.01 tahun 2013 beserta perubahannya sebagaimana
Akta pernyataan Keputusan Rapat Nomor 3 tanggal 22 April 2015 yang dibuat
dihadapan Nurul Suryaningsih, SH Notaris di Surabaya, dan telah mendapat
persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
Nomor : AHU-0938557.AH.01.02. tahun 2015 tanggal 2 Juli 2015, berwenang
mewakili PT Nusantara Sebelas Medika yang berkedudukan di Jalan Ngagel
Timur Nomor 37 Surabaya. Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. dr.A. Thamrin, Sp.Jp : Direktur RS Griya Husada Madiun, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut diatas berdasarkan anggaran dasar RS Griya
Husada Madiun, sesuai Akta Nomor : 73 tanggal 13 November 2003 yang dibuat
dan disampaikan oleh Notaris Asni Arban, SH bertindak dalam jabatannya untuk
dan atas nama RS Griya Husada Madiun, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

4
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut PARA PIHAK telah
sepakat dan mengikatkan diri untuk mengadakan perjanjian kerjasama tentang penyediaan dan
pemakaian fasilitas perawatan kesehatan tambahan dengan syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut
Pasal 1
KETENTUAN UMUM

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyetujui dan
menerima penunjukan PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pekerjaan pelayanan kesehatan
tambahan bagi Peserta dari PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
ISTILAH DAN PENGERTIAN

Dalam Perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1. PESERTA adalah semua pasien yang menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA.
2. KARYAWAN adalah Semua pekerja yang bekerja pada PT Perkebunan Nusantara XI dan
PT Nusantara Sebelas Medika yang berstatus Karyawan Tetap dengan memperoleh gaji.
3. BATIH :Isteri/suami serta anak Karyawan yang sah yang menjadi tanggungan Perusahaan
4. PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN adalah pelayanan kesehatan
yang diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA yang meliputi upaya penyembuhan penyakit
serta pemeliharaan kesehatan;
5. TAMBAHAN BIAYA PERAWATAN KESEHATAN adalah tambahan biaya dalam
pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta atas pertimbangan medis yang melebihi
plafon BPJS Kesehatan (selisihplafon BPJS Kesehatan dengan realisasi perawatan
kesehatan), atau biaya lain yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan sesuai dengan peraturan
perusahaan.
6. BUKTI JAMINAN , adalah surat jaminan yang diterbitkan oleh Pihak Pertama.

5
7. PELAYANAN GAWAT DARURAT adalah kondisi dimana penderita harus mendapatkan
pertolongan medis segera dan tidak dapat ditunda sebab dapat mengakibatkan kematian atau
cacat tetap sesuai dengan ketentuan BPJS
8. PELAYANAN RAWAT JALAN adalah pelayanan yang ditunjang tindakan medik
diagnostik dan pelayanan farmasi yang tidak memerlukan rawat inap yang meliputi
pelayanan di Instalasi Gawat Darurat dan Klinik Spesialis;
9. PELAYANAN RAWAT INAP adalah perawatan di kamar rawat inap termasuk ICU, ICCU
dan ruang isolasi dengan ditunjang tindakan medik diagnostik dan pelayanan farmasi
(termasuk One Day Care)
10. KELAS PERAWATAN adalah kelas kamar rawat inap yang menjadi hak peserta sesuai
dengan ketentuan BPJS Kesehatan;
11. TINDAKAN MEDIK DIAGNOSTIK adalah suatu tindakan yang menggunakan
alat/fasilitas kesehatan dengan tujuan menentukan diagnosa suatu penyakit antara lain
laboratorium dan radiologi;
12. PELAYANAN FARMASI adalah pelayanan obat dan alat medis yang sesuai dengan
Formularium Nasional (FORNAS) atau sesuai dengan kebutuhan medis;
13. RESUME MEDIS adalah ringkasan riwayat penyakit dan tindakan dan/atau pengobatan
yang diberikan kepada peserta selama dirawat.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN TAMBAHAN

1. Pelayanan Kesehatan Tambahan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada peserta dari
PIHAK PERTAMA meliputi :
a. Pelayanan rawat inap,
b. Pelayanan rawat jalan spesialis
2. Pekerjaan pelayanan kesehatan bagi peserta PIHAK PERTAMA dilaksanakan di tempat
PIHAK KEDUA yaitu : Rumah Sakit Griya Husada Madiun Jalan Mayjen Panjaitan No.22
Madiun.
3. Berlaku pada karyawan tetap dan batih yang menjadi tanggungan

6
4. Obat – obatan yang digunakan adalah Formularium Nasional kecuali atas indikasi medis obat
yang digunakan tidak ada difornas maka bias menggunakan obat yang lebih tinggi (Patent)
5. Jasa konsul dokter Spesialis untuk rawat jalan disepakati maksimal sebesarRp. 50.000,- (lima
puluh ribu rupiah)
Pasal 4
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanan Rawat Inap
1. Untuk dapat memperoleh pelayanan kesehatan tambahan, peserta harus menunjukkan surat
jaminan dariPIHAK PERTAMA.
2. Dalam hal ayat 1 (satu) tersebut di atas tidak dipenuhi dalam waktu 1 x 24 jam, maka
PIHAK KEDUA wajib mengkonfirmasi kepada pihak Pertama untuk mendapatkan surat
jamianan tersebut.
3. Penempatan peserta yang memerlukan pelayanan dan perawatan rumah sakit harus
menempati kelas perawatan yang sesuai dengan haknya berdasarkan peraturan PIHAK
PERTAMA.
4. Apabila kelas perawatan yang menjadi hak peserta pada saat itu tidak tersedia (penuh), maka
bagi peserta sambil menunggu tersedianya kelas perawatan yang sesuai dengan haknya,
peserta dirawat inap di kamar dengan satu kelas lebih tinggi / lebih rendahdan menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA
5. Bila kelas kamar yang sesuai telah tersedia, PIHAK KEDUA segera memindahkan peserta
ke kelas kamar yang sesuai dengan haknya.
6. Apabila kondisi ayat 5 diatas tidak disetujui oleh peserta atau dengan keinginan sendiri tetap
di kelas perawatan yang lebih tinggi maka selisih biaya rawat inap mulai hari pertama akan
dibebankan langsung kepada pesertadan diselesaikan pada saat pasien meninggalkan Rumah
Sakit.
7. Apabila pesertaatas kemauan sendiri memilih kelas yang lebih tinggi dari kelas yang menjadi
haknya atau tidak sesuai dengan Surat Jaminan maka pasien harus membuat surat pernyataan
pindah kelas perawatan dan seluruh biaya yang terjadi akibat pindah kelas tersebut menjadi
kewajiban pasien dan ditagihkan langsung pada saat pasien pulang. Selisih yang menjadi
beban pribadi adalah :

7
 a) Kamar
b) Visite atau honor dokter
c) Tindakan dan sewa alat dan sewa kamar operasi.
d) Selisih biaya penunjang medis
e) Biaya administrasi
f) Selisih lainnya akibat kenaikan kelas tersebut.
8. Apabila atas indikasi Medis yang mengharuskan peserta masuk dan menggunakan ruangan
khusus atau alat canggih yang disediakan untuk itu, maka harus mendapat persertujuan
terlebih dahulu dengan PIHAK PERTAMA. (minimal per telp)

Pelayanan Rawat Jalan Spesialis

1. Untuk dapat memperoleh pelayanan tambahan, peserta harus menunjukkan surat rujukan
dari Dokter Keluarga PT Nusantara Sebelas Medika .
2. Dalam hal ayat 1 (satu) tentang Pelayanan Rawat Jalan tersebut diatas tidak dipenuhi, maka
PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan perawatan kesehatan sesuai dengan
ketentuan BPJS dan apabila ada selisih biaya maka tidak dapat ditagihkan ke PIHAK
PERTAMA
Pasal 5
KEWAJIBAN DAN HAK

1. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

Membayar kepada PIHAK KEDUA berupa tagihan pelayanan kesehatan tambahan Rumah
Sakit yang telah diberikan kepada peserta yang telah memenuhi syarat dan ketentuan
sebagaimana yang telah ditentukan dalam perjanjian ini.
2. HAKPIHAK PERTAMA :
a. Berhak mendapatkan pelayanan kesehatan tambahan yang sebaik-baiknya sesuai dengan
fasilitas kesehatan yang tersedia di PIHAK KEDUA;
b. Berhak mendapatkan tarif pelayanan Rumah Sakit yang disepakati oleh PARA PIHAK
sebagai dasar penagihan biaya perawatan kesehatan.

8
 c. Berhak mendapatkan informasi perubahan tarif pelayanan kesehatan dariPIHAK
KEDUA selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah tarif baru tersebut berlaku
efektif.
3. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA :
a. Wajib memberikan pelayanan kesehatan tambahan yang sebaik-baiknya kepada peserta
dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia;
b. Wajib memberikan tariff pelayanan Rumah Sakit yang disepakati oleh PARA PIHAK
sebagai dasar penagihan biaya perawatan kesehatan.
c. Wajib memberikan informasi perubahan tarif pelayanan kesehatan kepadaPIHAK
PERTAMA selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah tarif baru tersebut berlaku
efektif.
4. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pelunasan tagihan pelayanan kesehatan tambahan
dari PIHAK PERTAMA setelah memenuhi syarat dan ketentuan sebagaimana yang telah
ditentukan dalam perjanjian ini.
Pasal 6
PROSEDUR PENAGIHAN

1. TAGIHAN RAWAT INAP

PIHAK KEDUA diwajibkan untuk menerbitkanbukti pelayanan atas setiap pelayanan
kesehatan tambahan yang telah diberikan kepada Peserta, dilengkapi dengan dokumen
pendukung saat mengajukan klaim pembayaran tagihan biaya pelayanan kesehatan
tambahan kepada PIHAK PERTAMA, dokumen yang dimaksud yaitu :
a. Copy bukti penagihan klaim ke BPJS (Tarif INACBGs)
b. Kwitansi tagihan tambahan biaya perawatan kesehatan.
c. Nota rincian biaya pelayanan yaitu : kamar, visite dokter, tindakan, pemeriksaaan
penunjang,obat dan lain lain.
d. Resume medis pasien;
2. TAGIHAN RAWAT JALAN SPESIALIS
PIHAK KEDUA wajib membuat rekapitulasi tagihan terlampir. Berisikan tagihan seluruh
pelayanan tambahan yang telah diberikan kepada peserta selama menjalani perawatan
kesehatan.

9
3. CARA PENAGIHAN
Untuk penagihan dikirimkan ke PT Nusantara Sebelas Medika Jalan Ngagel timur Nomor 37
Surabaya
Pasal 7
CARA PEMBAYARAN

1. Biaya pelayanan kesehatan tambahan yang dimaksud yang menjadi tanggungan PIHAK
PERTAMA, adalah realissasi biaya perawatan kesehatan yang digunakan oleh peserta
dikurangi dengan tarip INACBG’s.
2. Perhitungan biaya pelayanan yang dibebankan kepada peserta didasarkan atas tarif perawatan
dan pengobatan yang berlaku pada saat Perjanjian Kerja sama ini ditanda tangani oleh kedua
belah pihak.
Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun mulai tanggal 02 Juni 2017 sampai
dengan tanggal 31 Mei 2018 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah
pihak, kecuali jika salah satu pihak memutuskan kerjasama ini dengan mengindahkan
tenggang waktu selama 1 (satu) bulan.
2. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan para pihak dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.

Pasal 9
JAMINAN PARA PIHAK

1. PIHAK KEDUA menjamin PIHAK PERTAMA bahwa :

a. Pelayanan Kesehatan Tambahan yang diberikan kepada peserta adalah :
1) Konsisten dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis yang lazim untuk penyakit
atau cedera yang membutuhkan perawatan di Rumah Sakit
2) Sesuai dengan standar pelayanan medis yang berlaku

10
 b. Dalam rangka untuk mengevaluasi biaya tambahan pelayanan kesehatan maka PIHAK
PETAMA dapat meminta PIHAK KEDUA untuk memberikan data biaya perawatan
kesehatan dari peserta sesuai dengan kebutuhan.
c. PIHAK KEDUA bersedia mengganti kerugian dan membebaskan PIHAK PERTAMA
apabilapelayanantidak diselenggarakan atau tidakdilaksanakan sebagaimana mestinya
sesuai ketentuan Perjanjian dan/atau timbul kerugian, kerusakan, kehilangan atau cacat,
atau cidera, atau kematian peserta dan/atau pihak ketiga manapun akibat penyelenggaraan
dan pelaksanaan Jasa yang tidak sesuai dengan ketentuan Perjanjian atau yang
mengandung kelalaian dari PIHAK KEDUA dan pelanggaran atas suatu kewajiban,
d. PIHAK KEDUA sanggup memenuhi dan mematuhi seluruh syarat dan ketentuan yang
telah disepakati bersama dalam perjanjian ini dengan sebaik-baiknya.

2. PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA bahwa :

a. PIHAK PERTAMA wajib mematuhi dan memenuhi seluruh syarat dan ketentuan yang
telah disepakati bersama dalam perjanjian ini dengan sebaik-baiknya.
b. PIHAK PERTAMA akan menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing pihak
terutama dalam menjalankan dan melaksanakan perjanjian ini.
Pasal 10
FORCE MAJEURE
1. Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan perjanjian ini akibat adanya force
majeure, maka Para Pihak akan merundingkan masalah tersebut sekaligus langkah-langkah
yang perlu dilakukan.
2. Yang dimaksud force majeure adalah :
a. Bencana alam antara lain : banjir, gempa bumi, badai, kebakaran;
b. Pemogokan umum, demonstrasi, perang;
c. Adanya peraturan pemerintah di bidang moneter atau peraturan lainnya; yang semuanya
secara nyata langsung mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini.
3. Apabila terjadi force majeure, maka pihak yang terkena force majeurediwajibkan
memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak
timbulnya force majeuredan pihak yang menerima pemberitahuan diwajibkan memberi

11
 jawaban secara tertulis selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak menerima pemberitahuan
kejadian force majeure.
4. Apabila pihak yang terkena force majeure lalai dan atau tidak memberitahukan secara
tertulis kepada pihak lainnya dalam batas waktu yang dimaksud ayat (3) pasal ini, maka
kejadian force majeure dianggap tidak terjadi.
5. Apabila pihak yang menerima pemberitahuan kejadian force majeurelalai dan atau tidak
memberikan jawaban secara tertulis kepada pihak yang terkena force majeuredalam batas
waktu yang dimaksud ayat (3) Pasal ini, maka pihak yang menerima pemberitahuan
dianggap menyetujui terjadinya force majeuretersebut.
6. Apabila terjadinya force majeure mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini, maka Para
Pihak sepakat untuk melakukan evaluasi dan membuat Berita Acara sebagai dasar
pembuatan Addendum.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan, maka kedua belah pihak akan menyelesaikannya secara
musyawarah dan kekeluargaan.
2. Bilamana musyawarah tersebut ayat (1) Pasal ini tidak menghasilkan kata sepakat tentang
cara penyelesaian perselisihan, maka kedua belah pihaksepakat untuk menyerahkan semua
sengketa yang timbul dari perjanjian ini kepada Pengadilan Negeri Surabaya.
3. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
tetap melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya menurut Perjanjian ini.

Pasal 12
KORESPONDENSI

Setiap pemberitahuan atau permintaan dengan perjanjian ini harus dibuat secara tertulis dan
diserahkan langsung atau dikirim melalui pos atau melalui faksimili atau email dengan alamat
sebagai berikut :

12
I. PIHAK PERTAMA
PT Nusantara Sebelas Medika Klinik Pratama NSM Argosari
Jl. Raya Solo No. 63 Jiwan Madiun
Up. Nama : dr. Shinta Kumala Prawitasari
Jabatan : Kepala Klinik Pratama NSM Argosari Madiun
Telp : (0351) 497175
HP : 085736141519
Email : dr.shintakumala@gmail.com

II. PIHAK KEDUA

Rumah Sakit Griya Husada Madiun

Jl. Mayjen Panjaitan Nomor 22 Madiun
Up. Nama : dr. A. Thamrin, Sp.Jp
Jabatan : Direktur RS Griya Husada Madiun
Tilp : 0351 - 472802
HP : -
Email : rs_griyahusada_madiun@yahoo.com

Pasal 13
LAIN-LAIN

1. Tarif layanan yang disepakati PARA PIHAK adalah tarif yang berlaku di Rumah Sakit
PIHAK KEDUA yaitu yang tertera dalam buku tarif PIHAK KEDUA. Bila ada perubahan
tarif ditengah periode perjanjian oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA akan
menginformasikan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu 15 (lima belas)
hari sebelum diberlakukannya tarif baru kepada PIHAK PERTAMA. Dengan
mengesampingkan ketentuan mengenai perubahan perjanjian, perubahan atas tarif menurut
pasal ini akan langsung mengikat PARA PIHAK.

13
 2. Hal-hal yang tidak dan/atau belum cukup diatur dalam surat kerjasama ini akan dirundingkan
dan disetujui bersama secara musyawarah yang apabila disetujui akan dituangkan dalam satu
perjanjian tambahan yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

3. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) diatas
meterai secukupnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
MADIUN

dr. A. THAMRIN, Sp.Jp ABL. ANANG QOYYUM

Direktur Direktur

Lampiran tagihan Rawat Jalan

no Nama pasien Nama karyawan diagnose Realisasib inacbgs selisih yang

iaya harusdibayar

14