PERPANJANGAN PERJANJIAN PENYEDIAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : ..........................

Perpanjangan Perjanjian Penyediaan Jasa Pelayanan Kesehatan dibuat dan ditandatangani

oleh dan antara:

PT HANJAYA MANDALA SAMPOERNA Tbk, suatu perseroan terbatas terbuka

yang didirikan berdasarkan Hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia yang
beralamat di Jl. Rungkut Industri raya No. 18, Surabaya 60293(“Sampoerna”) yang
dalam hal ini diwakili oleh Diana Hermanto, bertindak berdasarkan Surat Kuasa Nomor
108/SPOA/CLD/CTS-HRS/VI/2016, tanggal 23 Juni 2016 dan karenanya sah dan
berwenang bertindak untuk dan atas nama perseroan tersebut diatas;

PT SAMPOERNA INDONESIA SEMBILAN, dahulu dikenal sebagai PT ASIA

TEMBAKAU , suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan Hukum Negara
Kesatuan Republik Indonesia yang beralamat di Jl. Rungkut Industri raya No. 18,
Surabaya 60293 (“SIS“), yang dalam hal ini diwakili oleh Diana Hermanto, bertindak
berdasarkan Surat Kuasa Nomor 110/SPOA/CLD/CTS-HRS/VI/2016, tanggal 23 Juni
2016, dan karenanya sah dan berwenang bertindak untuk dan atas nama perseroan
tersebut diatas;
Selanjutnya secara bersama-sama disebut ”GROUP”

2. PT XXX, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik
Indonesia, berkedudukan hukum di Kotamadya/Kabupaten ......................, beralamat
kantor di ................................, dalam melakukan perbuatan hukum ini diwakili
oleh .........................., dalam kedudukannya sebagai Direktur, dari dan karenanya sah
dan berwenang mewakili PT XXX, selanjutnya disebut ”RUMAH SAKIT”.

GROUP dan RUMAH SAKIT selanjutnya secara bersama-sama disebut “Para Pihak”,
menerangkan terlebih dahulu :

A. Bahwa Para Pihak telah terikat dalam suatu transaksi Jasa Pelayanan Kesehatan,
sebagaimana dinyatakan dalam Perjanjian PENYEDIAAN JASA PELAYANAN
KESEHATAN, Nomor […..], tanggal [......] (selanjutnya disebut “Perjanjian”); dan

B. Bahwa Para Pihak bermaksud untuk mengubah beberapa ketentuan dalam Perjanjian
tersebut.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, maka Para Pihak setuju dan sepakat untuk
mengikatkan diri dalam suatu Perpanjangan Perjanjian Jasa Pelayanan Kesehatan ini
(selanjutnya disebut “Perpanjangan Perjanjian”) dengan syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:
{ 00020640 V1} 1
 I. PERPANJANGAN
1. Mengubah ketentuan ayat II.6 dan II.7 Perjanjian, sehingga harus dibaca dan berbunyi
sebagai berikut :
“ II.6. Tanggal Efektif : [......]
II.7. Jangka Waktu Perjanjian : Jangka Waktu Perjanjian adalah 36 (tiga
puluh enam) bulan dimulai sejak Tanggal
Efektif sampai dengan tanggal […..].”

2. Mengubah ketentuan Lampiran II Pasal 3 ayat 3.2 butir 7. Perjanjian, sehingga harus
dibaca dan berbunyi sebagai berikut :

”3.2.7 Dalam hal adanya permintaan Pasien untuk peningkatan kelas perawatan
diatas ketentuan yang menjadi haknya, maka Pasien tersebut harus
mengajukan permohonan secara tertulis kepada RUMAH SAKIT, yang
demikian itu atas selisih biaya yang timbul atas perbedaan kelas tersebut,
RUMAH SAKIT wajib menyampaikan kepada karyawan untuk diselesaikan
dengan GROUP dan RUMAH SAKIT menagihkan terlebih dahulu kepada
GROUP.”

II. Ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Perpanjangan Perjanjian ini merupakan satu
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian dan tidak akan dibuat tanpa
adanya Perjanjian sehingga karenanya semua ketentuan Perjanjian yang tidak diubah
dengan Perpanjangan Perjanjian ini tetap berlaku dan mengikat Para Pihak.

III. Istilah-istilah yang dipergunakan dalam Perpanjangan Perjanjian ini mempunyai arti
dan/atau pengertian yang sama dengan istilah-istilah yang dipergunakan dalam Perjanjian.

IV. Perpanjangan Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal [........].

{ 00020640 V1} 2
Perpanjangan Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan masing-masing dibubuhi
dengan meterai secukupnya setelah ditandatangani oleh Para Pihak maka masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

GROUP RUMAH SAKIT

PT Hanjaya Mandala Sampoerna Tbk. PT XXX

_______________________________ _________________________________
Nama : Diana Hermanto* Nama :
Jabatan : Kuasa Direksi Jabatan : Direktur
Tanggal : 23 Juni 2016 Tanggal : [tanggal, bulan, tahun]

PT Sampoerna Indonesia Sembilan

Surabaya, [tanggal, bulan, tahun]

_______________________________
Nama : Diana Hermanto*
Jabatan : Kuasa Direksi
Tanggal : 23 Juni 2016

{ 00020640 V1} 3