PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No: ......../............./........./.........
DENGAN
KOMUNITAS DIABETES MELITUS DI BREBES
No: ………. / ………………….
Tentang
PROMOSI KESEHATAN

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Selong pada hari Rabu tanggal tiga
puluh satu Juli tahun dua ribu sembilan belas (31-07-2019), antara:

1. Nama : dr. H. Utun Supria, M.Kes

NIK :
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Islam Namira
Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan No.17 Selong – Lombok Timur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Rumah Sakit
Islam Namira Selong.
Selanjutnya disebut sebagai pihak : PERTAMA

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Komunitas
Diabetes Melitus Puskesmas Labuhan Haji.
Selanjutnya disebut sebagai pihak : KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak sepakat dan setuju mengadakan perjanjian
kerjasama tentang Promosi kesehatan dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagai berikut:
 PASAL I
DEFINISI

1. Rumah Sakit Islam Namira Selong merupakan Badan Usaha yang bergerak dalam
bidang jasa pelayanan kesehatan yang membutuhkan Komunitas Diabetes Melitus
Brebes kepulihan kesehatan bagi pasien
2. Komunitas Senam Diabetes Melitus merupakan Komunitas yang bergerak dalam
bidang jasa senam bagi penderita penyakit DM dan bersedia menjadi rujukan bagi
pasien Rumah Sakit Islam Namira Selong.
3. Pasien Rujukan adalah pasien yang dirujuk pihak pertama kepada pihak kedua guna
mendapatkan penanganan lebih lanjut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian kerjasama ini adalah memberikan promosi kesehatan bagi
komunitas Diabetes Melitus di Rumah Sakit Islam Namira Selong.
2. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien DM
yang ada di Rumah Sakit Islam Namira Selong.

PASAL 3
BENTUK KERJASAMA

Pihak Pertama
1. Memberikan Promosi Kesehatan dan Pemeriksaan gratis (Pemeriksaan tekanan
Darah/ Tensi dan cek gula darah) kepada Pihak ke dua dan dilaksanakan dua bulan
sekali.
2. Merujuk Pasien Diabetes Melitus yang mandiri untuk mengikuti senam DM sehat ke
pihak ke dua.
 PASAL 4
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku efektif untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun terhitung sejak tanggal
ditandatangani surat perjanjian ini dan akan berakhir otomatis satu tahun berikutnya.
2. Pihak pertama dapat memperpanjang jangka waktu perjanjian ini dengan
memberitahukan tertulis kepada pihak kedua dalam waktu 1 (Satu) bulan sebelum
perjanjian ini berakhir

PASAL 5
KETENTUAN PENUTUP

1. Hal – hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh kedua belah
pihak atau yang belum diatur dan atau tidak tercakup dalam surat perjanjian
kerjasama ini akan diatur dalam perjanjian tambahan (addendum) dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dengan surat perjanjian kerjasama ini.

2. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerjassama ini kedua belah pihak sepakat
menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. H. Utun Supria, M.Kes

NIK.1984 0609 2011 098