RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No. Ijin : 1938/503/PPT.II.50.A8/04/2013

Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR : 008/PAN/RM/RSI-N/VIII/2015

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

Direktur Rumah Sakit Islam Namira dengan senantiasa memohon bimbingan, lindungan
dan ridho Allah SWT :
MENIMBANG : 1. Bahwa Rumah Sakit Islam Namira sebagai Rumah Sakit Milik
Yayasan Rumah Sakit Islam Namira Pancor Kabupaten Lombok
Timur perlu dikelola secara professional untuk terciptanya Rumah
Sakit yang unggul dan berkualitas dalam pelayanan
2. Bahwa untuk mencapai tujuan sebagaimana poin (1) serta
peningkatan mutu pelayaan, perlu adanya Panduan Asesmen
Informasi Pasien Rumah Sakit Islam Namira sebagai landasan bagi
seluruh penyelenggaran pelayanan di Rumah sakit Islam Namira
yang ditetapkan dalam keputusan direktur
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
6. Kepmenkes RI No 983/Menkes/SK/XI/1992 tentang pedoman
Organisasi Rumah sakit Umum
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.03/1/0347/2013 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Islam
Namira Pancor NTB
8. Keputusan Yayasan Rumah Sakit Namira Pancor Nomor
003/SK/YRSPN/08/2011 tentang Pengangkatan Direktur Rumah
Sakit Islam Namira
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
PERTAMA Pemberlakuan Panduan Asesmen Informasi Pasien Rumah Sakit Islam
Namira.
KEDUA Panduan Asesmen Informasi Pasien Rumah Sakit Islam Namira ini
merupakan pedoman bagi seluruh petugas dalam menyelenggarakan
pelayanan di lingkungan Rumah Sakit Islam Namira, sebagaimana
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
KETIGA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Lombok Timur

Tanggal : 22 Syawal 1436 H
7 Agustus 2015

Rumah Sakit Islam Namira

Lombok Timur

dr. H. Basirun, MMRS

Direktur

TEMBUSAN Yth :
1. Komite Medis
2. Komite Keperwatan
3. Manajer Pelayanan Medis
4. Supervisor Keperawatan
5. Arsip
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Namira
Nomor : 008/PAN/RM/RSI-N/VIII/2015
Tentang : Panduan Asesmen Informasi pasien

BAB I
DEFINISI

1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase
pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.. Asesmen pasien
sebagai langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan
pelayanan kesehatan, keputusan jenis pelayanan yang paling tepat untuk
pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan
penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi,
psikologis dan aspek lain dalam penanganan pasien berdasarkan asesmen
2. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien,
stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,
dan sirkulasi.
3. Asesmen berkelanjutan adalah asesmen yang dilakukan selama transfer
terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada
kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi.
4. Asesmen ulang adalah proses pelayanan pasien secara terintegrasi pada
interval tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk
memenuhi kebutuhan dan rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
5. Asesmen segera-kasus trauma, dilakukan terhadap pasien yang mengalami
cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam
nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer,
dan pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.
6. Asesemen segera-kasus medis, dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,
delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi
mengancam nyawa.
7. Asesmen terfokus-kasus trauma, dilakukan terhadap pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang
dapat mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
8. Asesmen terfokus-kasus medis, dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki
orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus
pada keluhan utama pasien.
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Asesmen awal.
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat asesmen
awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di
RS Islam Namira.
a. Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta
terdokumentasi dalam rekam medik.
b. Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang
sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan
asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best
setting of care) serta adanya diagnosis awal.

2. Asesmen lanjutan.
a. Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap
pengobatan dan penanganan yang diberikan.
b. Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien.
Misalnya pada pasien gawat, Asesmen lanjutan yang bertujuan melihat
respon terapi dilakukan dalam hitungan menit, sedangkan asesmen lain
dapat dalam hitungan hari (misal melihat respon dari antibiotik), hal ini
ditetapkan dalam standar profesi medik dan standar profesi keperawatan di
di RS Islam Namira.
c. Format Asesmen lanjut di RS Islam Namira meliputi SOAP :
1) S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik
keluhan yang relevan dengan terapi yang diberikan, serta sebisa
mungkin guna kepentingan evaluasi terapi harus menunjukkan
kuantifikasi (misalkan skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan, atau
bisa makan tapi sedikit).
2) O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang
relevan dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.
3) A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen. Dituliskan di rekam
medik hanya kesimpulan asesmen yang relevan dengan rencana
perubahan terapi (penambahan maupun pengurangan) atau yang
merupakan tindak lanjut dari Asesmen sebelumnya. Termasuk
perubahan diagnosis harus dituliskan.
4) P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam
medik secara lengkap setiap perubahan terapi / penanganan. Termasuk
penambahan obat, pengurangan obat, perubahan dosis obat,
perubahan diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana
pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan
dilakukan.

3. Asesmen gawat darurat.

 a. Asesmen awal gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh
unit yang menemukan pasien dalam keadaan gawat oleh dokter atau
perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
b. Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian
gawat darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda
vital yang meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk Asesmen di
IGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format khusus yang di IGD.
c. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 3 menit
sejak pasien tiba di RS Islam Namira atau mengalami kejadian gawat
darurat di RS Islam Namira.
d. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik dalam
kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta
penanganan yang dilakukan.

4. Asesmen Rawat Jalan

a. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan.
1) Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat jalan atau
dokter IGD jika diluar jadwal operasional unit rawat jalan
2) Asesmen medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai
ketentuan/kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas
mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika
ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi serta nama dan
tanda tangan dokter pemeriksa
b. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.
1) Dikerjakan oleh perawat atau bidan poliklinik dan dibubuhi tanda tangan
perawat pemeriksa.
2) Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru dan
pasien yang sudah satu tahun tidak berobat ke Rumah Sakit Islam
Namira

5. Asesmen Awal Medis Rawat Inap

a. Asesmen awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan sesaat
setelah pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil Asesmen
didokumentasikan di Form Anamnesa/ Pemeriksaan Fisik dan dilaporkan ke
DPJP. Asesmen medik rawat inap dilakukan oleh Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang
perawatan) sekaligus melakukan review hasil asesmen dokter ruangan.
1) Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan asesmen
dokter yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan asesmen kurang
dari 24 jam, pasien dalam keadaan tanpa kegawat daruratan medik
dapat langsung menjalani proses admisi, sedangkan jika pasien dengan
asesmen lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di rumah sakit, maka
pasien harus menjalani asesmen ulang di IGD guna memastikan bahwa
diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain sebelum pasien
masuk ke ruang rawat inap.
2) Asesmen medik rawat inap didokumentasikan di rekam medik sesuai
ketentuan/kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas
mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal
menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika
 ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi serta nama dan
tanda tangan dokter pemeriksa

b. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :

1) Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
a) Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar
khusus, dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
b) Asesmen Gigi, mata, THT, obstetri & ginekologi, anak dan
psikiatrik dilakukan sesuai format yang ada di form Asesmen
khusus
c) Asesmen pasien saraf sedikitnya meliputi : kesadaran, saraf
kranial, motorik, sensorik, otonom dan keseimbangan.
d) Asesmen pasien dengan kelainan jantung, paru dan penyakit
dalam lainnya harus meliputi sedikitnya inspeksi, perkusi, palpasi
dan auskultasi dari jantung, paru dan organ lainnya.
2) Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama yang jelas di akhir dari
penulisan di rekam medik
3) Asesmen medik rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam
sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

6. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap.

a) Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan oleh perawat yang
memiliki SIP, didokumentasikan dalam form asuhan keperawatan secara
lengkap, sesuai form ASESMEN KEPERAWATAN dan dilakukan maksimal
24 jam sejak pasien masuk di ruang rawat inap.
b) Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 kali
sehari di mana masing-masing shift dilakukan sekali, kecuali ada perubahan
kondisi pasien. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan sesuai
form PELAKSANAAN KEPERAWATAN
c) Asesmen keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara
kontinue, dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu
jam, sesuai form ASESMEN PERLU / TIDAKNYA DISCHARGE PLANNING.
d) Asesmen awal pasien berupa kebutuhan akan adanya perencanaan untuk
pemulangan pasien (Discharge Planning) yang meliputi :
1) Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan perencanaan pemulangan
sedini mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya di rumah.
Hal mana berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan
minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
2) asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.
3) Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari
jenis dan berat ringanya penyakit yang diderita).
4) Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang
penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-
obatan yang diberikan, serta asesmen lain (pemeriksaan penunjang)
yang dilakukan.
e) Hasil akhir Asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK
PERLU Discharge Planning.
 f) Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan
trasportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga /
pengampu / penanggung jawab pasien.

g) Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai

berikut :
1) Pasien yang tinggal sendiri
2) Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan
perawatan lanjutan di rumah atau di tempat lain.
3) Pasien dengan gangguan mental
4) Pasien intensive care unit , high care unit , cardiovascular care unit
5) Bayi prematur, cacat
6) Pasien yang memerlukan pembedahan.
7) Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke
negara asalnya

7. Asesmen Pre Operatif

a. Asesmen pre operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain
dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari
dokter operator utama.
b. Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan
dokumentasi di rekam medik yang minimal meliputi anamnesis dan
pemeriksaan fisik serta penunjang jika ada dan harus menunjukkan
justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
c. Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-
masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi
harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi
d. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses
untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.

8. Asesmen Pre Anestesi / Sedasi

a. Asesmen pre anestesi meliputi :
1) Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk
operasi cito dapat digabungkan dengan asesmen pre induksi.
2) Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi,
sesaat sebelum induksi dimulai).
3) Monitoring durante anestesi / sedasi
4) Asesmen pasca anestesi / sedasi
b. Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi
sesuai standar ikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).
c. Asesmen pre-sedasi dilakukan oleh dokter / perawat yang telah mendapat
pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan anestesi & sedasi di
RS Islam Namira
d. Pelatihan terhadap dokter / perawat pelaksana sedasi harus sedikitnya
meliputi :
1) Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.
 2) Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan kemasannya.
3) Cara pemberian obat sedasi
4) Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi.
5) Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi
6) Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat
sedasi
7) Reversal agent dari obat sedasi
e. Dokter/perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi adalah :
1) Dokter IGD
2) Dokter ICU/ICCU
3) Dokter Ruangan
4) Dokter Rawat Jalan
5) Perawat IGD
6) Perawat ICU/ICCU
7) Perawat Endoskopi
8) Perawat Anestesi
9) Perawat Unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif
intravena
f. Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan
didokumentasikan dalam rekam medik secara lengkap.
g. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana asesmen pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses
untuk mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan
sedasi.

9. Asesmen Kemampuan Aktivitas Harian ( Asesmen Status Fungsional)

a. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai bagian
dari asesmen awal pasien rawat inap oleh perawat.
b. Asesmen ini perlu meliputi:
1) Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien.
2) Apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit ambulans / pelayanan
yang dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan
pasien.
3) Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai
dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter /
perawat) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan
bantuan.
4) Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh yang akan
dibahas secara terpisah di poin berikut ini.

10. Asesmen Resiko Jatuh / Fall Risk Asesmen.

a. Asesmen resiko jatuh didokumentasikan di form ASESMEN
KEPERAWATAN
b. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang
ke rumah sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-unit ambulatory
lainnya.
c. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
resiko jatuh dari pasien.
d. Asesmen resiko jatuh diulang bila :
 1) Pasien dengan risiko jatuh tinggi dikaji ulang setiap minimal pergantian
shift, sedangkan pasien dengan risiko jatuh rendah dan sedang dikaji
ulang setiap 3 hari sekali (dilakukan pada hari ke-4 terhitung mulai saat
pengkajian sebelumnya) atau sewaktu-waktu apabila:
 Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kondisi fisik,
fisiologis, maupun psikologis
 Pasien mengalami insiden jatuh atau nyaris jatuh saat dirawat.
2) Pasien jatuh

11. Skrining & Asesmen Nyeri / Pain screening & assessment

a. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat
darurat maupun rawat inap
b. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri/
sakit.
c. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
d. Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi.
e. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama
setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila
dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik).
f. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan
g. Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka Asesmen
dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter.
h. Asesmen nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :
1) Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain
2) Jatuh
3) Mengeluh nyeri

12. Skrining & Asesmen Nutrisi

a. Skrining status nutrisi dilakukan oleh:
1) Perawat untuk pasien ambulatory
2) Ahli gizi untuk pasien rawat inap
b. Jika ada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami Protein
Energy Malnutrition (PEM), maka perawat atau ahli gizi yang melakukan
skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
c. Dokter akan melakukan Asesmen nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana
perlu pasien akan dikonsultasikan ke dokter spesialis gizi klinik.
d. Hasil Asesmen status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien
pasien didokumentasikan dalam rekam medik.
e. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan
terapetik berkaitan dengan status gizi pasien.
f. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien
rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus
yang dimiliki pasien sebagai bagian dari Asesmen.

13. Skrining Psikologis

 a. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format
yang ada
b. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format
yang ada.

c. Asesmen lebih lanjut oleh psikolog dilakukan atas konsultasi jika pada
asesmen awal ditemukan indikasi untuk asesmen lanjut.
d. Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.

14. Asesmen untuk korban penganiayaan.

a. Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan
fisik diluar kemauannya
b. Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak,
pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-
ekonomi budaya dan fisik tergantung kepada orang lain . Jika menjumpai
kelompok ini, petugasharus mewaspadai kemungkinan terjadinya
penganiayaan.
c. Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban
penganiayaan, maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka
korban harus mendapat Asesmen lebih dalam dan penanganan khusus
yang meliputi :
1) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara
bebas.
2) Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap
orang tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya
untuk mendapat gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya
3) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannya sendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh
keluarga yang ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat korban.
4) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama
pada korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri
(anak kecil, bayi maupun orang tua atau dengan kecacatan /
keterbatasan)
5) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban
kekerasan / penganiayaan.

15. Asesmen pasien dengan kecurigaan ketergantungan alkohol / obat

a. Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :
1) Alkohol
2) Nikotin
3) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and
nimetazepam)
4) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
5) Amfetamin& Metamfetamin
b. Identifikasi populasi berresiko:
1) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer
atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/
perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat obat-obatan pasien)
 2) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien
yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau
meminta peningkatan dosis.
3) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang
masalah obat, alkohol maupun merokok.
4) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini
terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung
jawab pasien yang bersangkutan.
5) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari
pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.
c. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai
adanyamasalah ketergantungan) dapat melakukan Asesmen awal berupa
pertanyaan¬pertanyaan sebagai berikut.
1) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?
2) (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana
didapatkan?)
3) Sejak usia berapa?
4) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
5) Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?
d. Bila ditemukan populasi berresiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater
untuk asesmen dan penanganan lebih lanjut.
e. Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya
konseling untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting
drug users / IDUs)
f. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.

16. Asesmen & penanganan pasien dengan kondisi terminal / MBO (Mati
batang Otak).
a. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal, Identifikasi dilakukan diseluruh
unit, baik oleh dokter maupun oleh perawat.
b. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus Asesmen mengenai
kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan mengkaji :
1) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien.
Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana
dan kapan waktu yang sesuai untuk menyampaikan berita buruk.
2) Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk
pendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk
melalui fase denial, fase anger hingga sampai fase acceptance. Hal ini
dapat dilakukan dalam outpatient / inpatient setting.
3) Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di
mana, serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya
(advanced directives) yang terkait dengan penanganan pasien.
4) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi, maka
langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
5) Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah
sakit dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun
pasien / keluarga dapat juga memilih untuk mengundang penasehat
spiritual pilihannya sendiri dengan menginformasikan kepada perawat
ruangan (untuk inpatient)
 6) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat
kondisi ruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang
perawatan bagi pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu
pasien lain.
7) Ke-adekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan
(terutama obat nyeri), serta Asesmen nyeri dan gejala lain yang mungkin
timbul pada pasien terminal.
c. Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat di
rumah dengan alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji mengenai
siapa yang akan melakukan pengawasan terhadap pengoperasian alat
medik tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap pasien atau yang merawat
selanjutnya perlu dilakukan hingga dipastikan bahwa mereka mampu
mengoperasikan alat medik tersebut dengan benar.

17. Asesmen pasien dengan gangguan kejiwaan / psychiatric disorder.

a. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.
1) Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat
jalan, rawat inap, maupun IGD.
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke
psikiater, disamping penanganan kegawat daruratannya (baik medical
maupun surgical)
3) Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di setting
apapun harus dikonsulkan ke psikiater.
4) Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa
mengganggu aktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter penanggung
jawabnya.
5) Pasien dengan kecurigaan gangguan psikotik, dengan atau tanpa organic
underlying disease perlu dikonsulkan ke psikiater
6) Pasien dengan ketergantungan zat (obat, alkohol, rokok)
b. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.
1) Pasien dengan gangguan psikotik
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat
dengan kewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau
dirujuk bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi, karena Rumah Sakit dr.
M. Salamun tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk pencegahan
bunuh diri.
3) Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
4) Pasien dengan kecanduan obat
 BAB III
TATA LAKSANA

Tata laksana Asesmen pasien meliputi :

1. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan
penyakit pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan
menanyakan langsung kepada pasien atau kepada keluarga pasien
2. Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi tanggal dan waktu
pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit .
3. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis
(depresi, ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri atau orang lain),
status gizi, nyeri, resiko jatuh, pemeriksaan penunjang, dengan cara ceklist
pada lembar asesmen yang telah disediakan
4. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan
(pengobatan dan tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan
(informed concent), agar kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik
kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan keperawatan sehingga
pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.
5. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi klinis,
konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam
medis, dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh
dokter pemeriksa
6. Kerangka waktu asesmen awal pasien :
a. Kerangka waktu asesmen awal pasien rawat inap dilakukan dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau kurang dari 24 jam sesuai
kondisi pasien.
1) Untuk kasus – kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang
dapat menimbulkan kerusakan organ asesmen awal medis harus
dilaksanakan dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat untuk
mendapatkan pengobatan dan tindakan segera dari dokter sesuai
dengan kompetensinya.
2) Untuk kasus – kasus non akut yang tidak mengancam jiwa (life
saving) asesmen awal medis dilakukan paling lama 2 x 24 jam
setelah pasien dirawat.
b. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien
rawat jalan ditetapkan dalam waktu 15 s/d 30 menit. Apabila jumlah
pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen
awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi
kegawatdaruratan pasien.
c. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD
dilakukan dalam waktu 10 s/d 15 menit, sedangkan jika diperlukan
pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen
dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. Apabila kondisi jumlah pasien yang
 datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, maka asesmen
awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
d. Kerangka waktu asesmen dari luar rumah sakit sampai pasien dirawat
inap:

1) Kurang dari 30 hari, bagian – bagian asesmen dapat diulang atau

diverifikasi (radiologi, laboratorium dan perubahan kondisi pasien
yang signifikan) dan setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan
dicatat dalam rekam medis.
2) Lebih dari 30 hari harus diasesmen ulang.
3) Kerangka waktu asesmen lain medis dan keperawatan pada
kelompok pasien tertentu dilakukan dalam waktu kurang dari 24 jam.
7. Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit setelah
pasien tiba di IGD.
8. DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan asesmen awal dan
asesmen ulang dirawat inap kepada dokter ruangan atau dokter jaga ruangan
yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah karumkit.
9. Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan asesmen awal maupun asesmen
ulang medis sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan, maka dapat
didelegasikan kepada sesama dokter spesialis yang ada dibagiannya atau
dokter ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat perintah ka RSAU
10. Dalam hal melakukan asesmen awal dan asesmen ulang medis yang
didelegasikan kepadanya, dokter ruangan maupun dokter jaga ruangan harus
melaporkan hasil asesmen pasien kepada DPJP untuk diberikan
penatalaksanaan selanjutnya oleh DPJP.
11. Pada hari libur asesmen awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh
dokter ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu penanganan segera maka
dokter ruangan melaporkan / mengkonsultasikan kepada dokter DPJP atau
konsultasi spesialistik sesuai kebutuhan pasien untuk pengobatan dan
tindakan lebih lanjut.
12. Dokter umum yang bertugas di instalasi rawat jalan maupun instalasi rawat
inap (poliklinik, rawat inap, ICU, hemodialisa) RSAU dr.M.Salamun merupakan
asisten dari dokter spesialis dibagiannya masing – masing.
13. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada :
a) Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang
menimbulkan kerusakan organ.
b) Fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
14. Asesmen ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus – kasus non
akut yang tidak mengancam jiwa (life saving) atau pada pasien yang sudah
dalam kondisi perbaikan yang signifikan dapat dilakukan oleh dokter ruangan.
15. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang
membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin
klinis yang memberikan pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal
masing – masing sesuai dengan bidangnya.
16. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) apabila pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen
oleh berbagai unit kerja dan pelayanan, maka staf yang bertanggung jawab
atas pasien bekerjasama menganalisis temuan pada asesmen dan
mengkombinasi informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi
pasien.
17. Dalam asesmen awal medis rawat jalan maupun IGD, dokter menetapkan
apakah pasien membutuhkan perawatan (rawat inap), perawatan ICU, dirujuk
atau dapat dipulangkan.
18. Dalam melaksanakan tugasnya, dokter penanggung jawab ICU /ICCU dibantu
oleh dokter umum yang sudah memiliki spesifikasi pelatihan ACLS, FCCS atau
PFCCS.
19. Tugas dokter intensiv care / dokter spesialis / dokter di ICU /ICCU.
a. Bertindak sebagai anggota tim pelayanan ICU /ICCU
b. Melaksanakan re-evaluasi pasien dan menentukan program selanjutnya
bagi pasien.
c. Mengirim kembali dan menyampaikan jawaban konsultatif kepada dokter
pengirim.
d. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program pelayanan ICU/ICCU
kepada koodinator / penanggung jawab pelayanan ICU /ICCU
20. Tugas perawat ICU /ICCU :
a. Mengelola pelayanan dan asuhan keperawatan secara komprehensif
meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan tindakan
keperawatan serta evaluasi pada pasien ICU /ICCU.
b. Bertindak sebagai anggota tim ICU /ICCU disemua jenis pelayanan.
c. Melaksanakan semua program perawatan sesuai rencana keperawatan
yang disepakati oleh tim
d. Melaksanakan re-evaluasi pasien dengan mengusulkan program
keperawatan selanjutnya bagi pasien.
e. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program perawatan ICU/ICCU
kepada koordinator / penanggung jawab pelayanan ICU /ICCU
21. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien,
dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin
timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan.
22. Pendokumentasian hasil asesmen medis :
a. Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan
pada lembar / form asesmen awal medis sesuai dengan disiplin klinis
masing – masing.
b. Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi
dengan menggunakan ball-point tinta hitam.
23. Asesmen awal dan asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat di unit
kerjanya masing – masing sesuai dengan kompetensi dan tanggung jawabnya
yang ditetapkan secara tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.
24. Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :
a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada
lembar pengkajian awal rawat jalan dengan menggunakan ball-point
tinta biru.
b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar
asuhan keperawatan IGD dengan menggunakan ball-point tinta biru.
c. Untuk asesmen awal dan ulang keperawatan rawat inap
didokumentasikan pada lembar asuhan keperawatan dan lembar
terintegrasi dengan menggunakan ball-point tinta biru.
d. Perawat mendokumentasikan asesmen ulang setiap harinya. Semua
instruksi dokter dan perubahan yang signifikan pada pasien
didokumentasikan pada lembar terintegrasi dan asuhan keperawatan
dibubuhi nama dan tandatangan/paraf perawat pemeriksa.
25. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu 10 –
15 menit. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah
banyak, maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien
dan kondisi kegawatdaruratan pasien.
26. Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 – 15
menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada
saat bersamaan, maka asesmen awal disesuaikan dengan kondisi
kegawatdaruratan pasien.
27. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera setelah
pasien masuk perawatan dalam kerangka waktu 15 – 30 menit.
28. Asesmen ulang keperawatan rawat jalan (pengisian form asesmen
keperawatan)
a. Untuk pasien baru :Dilakukan asesmen kembali saat pasien kontrol
pertama kali. Untuk kontrol berikutnya, asesmen keperawatan menilai
keluhan pasien, tanda – tanda vital, tinggi badan dan berat badan. Hasil
asesmen didokumentasikan dilembar terintegrasi.
b. Untuk pasien lama / kronis : Asesmen dilakukan setiap 30 hari saat
pasien kontrol berikutnya.
c. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu poliklinik, maka tiap –
tiap perawat poliklinik melakukan asesmen dibagiannya masing –
masing.
29. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari oleh perawat
dan diulang kembali setiap shift pergantian jaga perawat. Hasil asesmen
didokumentasikan dilembar integrasi, apabila ada hal-hal khusus misalnya
perburukan, harus dilakukan asesmen segera dan dilaporkan kepada dokter
ruangan untuk tindakan lebih lanjut.
30. Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun kepada
keluarganya, diantaranya kebutuhan edukasi tentang:
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran, penglihatan,
kognitif, fisik, budaya, agama, emosi, bahasa (butuh penerjemah atau
tidak)
b. Menjelaskan diagnosis dan manajemen penyakit
c. Obat – obatan
d. Diet nutrisi
e. Tindakan keperawatan
f. Rehabilitasi manajemen nyeri.
31. Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi dilakukannya
tindakan dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan
infus, NGT, penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas yang berwenang melaksanakan

asesmen pasien di RS Islam Namira tentang Asesmen informasi pasien
didokumentasikan pada lembar rekam medis pasien.

Ditetapkan di : Lombok Timur

Tanggal : 22 Syawal 1436 H
7 Agustus 2015

Rumah Sakit Islam Namira

Lombok Timur

dr. H. Basirun, MMRS

Direktur