FORM AUDIT LARANGAN MEROKOK

DI KAWASAN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

No Area Jumlah Tindakan yang Dilakukan Keterangan

yang
Merokok
1 Area Tempat
Parkir / Basement
2 Area Poliklinik
lantai 1 Gedung 1
3 Area Poliklinik
lantai 2 Gedung 2
4 Area Apotek
5 Area IGD
6 Area Pendaftaran
7 Area Laboratorium
8 Area Radiologi
9 Area Gedung 3
10 Area Ruang
Penunggu
11 Area Lantai 2
Gedung 1
12 Area Lantai 3
Gedung 2
13 Area Lantai 4
Gedung 1
14 Area Lantai 5
Gedung 1
15 Area Loundry
16 Area Dapur
17 Area Halaman
Rumah Sakit
18 Area Ruang
Operasi
19 Area Lantai 6
Gedung 1

Di Audit oleh Koordinator Ruangan Mengetahui Tim K3RS

Tanda tangan : Tanda tangan :

Tanggal : Tanggal :
 ASESMEN RISIKO DAN KESELAMATAN KEBAKARAN (FSRA)

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

LEMBAR PENILAIAN RESIKO DAN KESELAMATAN KEBAKARAN (FSRA)

Penilaian risiko untuk Penilaian dilakukan oleh :
Rumah Sakit Universitas Mataram Tanggal
Lokasi Ruang Rekam Medis Nama
(Ruang Penyimpanan) Jabatan
Tanda Tangan

Tempat Penggunaan

Langkah 1 – Identifikasi Bahaya Kebakaran

Sumber Api
Listrik
Langkah 2 – Orang yang Beresiko
Petugas
Shift 1 (Jam 07.30 s.d 14.00 Wita )
Shift 2 (Jam 14.00 s.d 20.00 Wita )
Shift 3 (Jam 20.00 s.d 07.30 Wita )
Langkah 3 – Mengevaluasi memindahkan mengurangi dan melindungi dari risiko
(3-1) Mengevaluasi Risiko
Kebakaran yang Terjadi
(3-2) Mengevaluasi Risiko Orang-
Orang dari Bahaya Api Mulai dari
Ruangan
(3-3) Pindahkan dan Kurangi
Bahaya yang Dapat Menyebabkan
Kebakaran
(3-4) Pindahkan dan Kurangi
Risiko Orang dari Api.
Diketahui Oleh :
Tanggal Penilaian
Sumber Bahan Sumber Udara
Kertas Jendela dan Ventilasi
a. Pemasangan Apar Jenis Powder Berat 3 kg
b. Pemasangan Smoke Detector
c. Pemasangan Heat Detector
a. Karyawan unit rekam medis dilatih dan dianjurkan cara
menggunakan apar dan mengetahui evakuasi
b. Bagian teknisi selalu mengecek
a. Menempatkan Apar di Posisi yang Mudah Terlihat
b. Kabel Listrik Dipasang Protector
a. Sistem Deteksi dan Alarm Kebakaran
b. Apar, smoke dtektor
Jabatan Tanda Tangan

Hasil review (dimana perubahan substansi telah terjadi, lembar rekaman baru harus digunakan)
FORMULIR EVALUASI KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK

Nama :

Tanggal :

Waktu :

No Indikator Ya Tidak Lokasi yang Diperiksa

1. Ditemukan orang yang merokok di dalam ruangan

2. Ditemukan orang yang merokok di dalam gedung

3. Ditemukan tanda dilarang merokok di ruangan

4. Tercium bau asap rokok

5. Ditemukan asbak dan korek api di dalam ruangan

6. Ditemukan puntung rokok di dalam ruangan

7. Ditemukan indikasi kerjasama dengan industri tembakau

dalam benuk sponsor promosi iklan rokok

8. Ditemukan penjualan rokok di lingkungan Rumah Sakit

PETUGAS INSPEKSI KOORDINATOR KEAMANAN

 SPO

BILA TERJADI KEBAKARAN DI RUMAH SAKIT

Prosedur Tetap No. Pokok No. Revisi Halaman 1 Tanggal Terbit Mataram, Agustus 2022

Direktur

Pengertian Langkah-langkah yang harus ditempuh bila terjadi kebakaran di Rumah Sakit

Tujuan 1. Menyelamatkan jiwa pasien dan petugas kesehatan serta menyelamatkan sarana prasarana
yang ada di Rumah Sakit

2. Memikirkan tindak lanjut pelayanan pasien di IGD

Kebijakan 1. Apabila terjadi kebakaran di rumah sakit pertolongan harus memprioritaskan jiwa pasien
dan petugas kesehatan

2. Pengamanan tempat kejadian untuk pemyidikan dari kepolisian

Prosedur 1. Petugas jaga menyelamatkan pasien dan ditempatkan pada tempat yang aman

2. Menyelamatkan darana dan prasarana yang bisa diselamatkan

3. Salah satu petugas jaga lapor kepada pengawas perawatan yang saat itu bertugas jaga,
untuk selanjutnya pengawas perawatan menghubungi unit terkait lainnya (Karu IGD,
Ka.IGD, Direktur RS, Kepolisian)

4. Dokter jaga IGD bertugas triage officer untuk mengkoordinir semua kegiatan
penanggulangan bencana

5. Listrik dipadamkan serta dilakukan pemadaman dengan alat yang tersedia

6. Jika dirasa perlu agar menghubungi Dinas Pemadam Kebakaran setempat untuk mendapat
pertolongan

7. Setelah kebakaran bisa diatasi, dibawah koordinasi pihak Rumah Sakit, pasien dan seluruh
peralatan yang ada di pindahkan ke tempat penampungan sementara

8. Mendata semua kerugian Rumah Sakit

9. Jika hanya IGD yang terbakar, maka dibawah koordinasi pihak Rumah Sakit dan Kepala
IGD mencarikan tempat penampungan sementara untuk pasien dan sarana du lingkungan
Rumah Sakit

Unit Terkait 1. IGD

2. Pengawas Keperawatan

3. Direktur

4. Kepolisian

5. Dinas Pemadam Kebakaran