FORM AUDIT

KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

RSUD TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN

Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi Rumah Sakit
Ruangan: Bedah Tanggal: 8 sd 19 Agustus 2022 jam :….-…. Observer :

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Melakukan kebersihan tangan dengan 6
langkah

2 Melakukan kebersihan tangan sebelum

kontak dengan pasien

3 Melakukan kebersihan tangan sebelum

tindakan aseptik

4 Melakukan kebersihan tangan setelah

terkena darah dan cairan tubuh pasien

5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak

dengan pasien

6 Melakukan kebersihan tangan setelah

menyentuh permukaan lingkungan yang ada
di sekitar / area pasien

7 Melakukan kebersihan tangan sebelum

menggunakan sarung tangan

8 Melakukan kebersihan tangan sesudah

melepas sarung tangan

9 Melakukan kebersihan tangan diantara dua

pasien dan dua tindakan
 10 Melakukan kebersihan tangan setelah keluar
dari kamar mandi

11 Melakukan kebersihan tangan sebelum

menyiapkan obat

12 Melakukan kebersihan tangan sebelum

makan atau menyiapkan makanan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100 =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 LEMBAR AUDIT
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RSUD TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN

KEBIJAKAN :
Kebersihan tangan merupakan pilar utama dalam Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi Rumah Sakit

TANGGAL : 8 sd 19 Agustus 2022 RUANGAN : BEDAH AUDITOR : SPI

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di
RS

2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap

ruang perawatan pasien

3 Ada handrub di nurse station ruang

perawatan

4 Ada handrub di setiap trolley tindakan

5 Ada handrub disetiap satu tempat tidur

pasien

6 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap

ruang perawatan

7 Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang

intensif
 8 Ada wastafel disetiap kamar mandi umum

9 Ada poster kebersihan tangan di setiap

wastafel

10 Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11 Ada kertas/tissu di setiap wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 FORMULIR AUDIT
KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RSUD TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN

KEBIJAKAN
Limbah benda tajam yang merupakan bagian dari limbah padat medis ditempatkan
pada satu wadah yang anti bocor & anti tusuk.
Pemilahan limbah harus dilakukan oleh petugas terkait mulai dari sumber yang menghasilkan
limbah (setiap ruangan).

TANGGAL : 8 sd 19 Agustus 2022 RUANGAN : BEDAH AUDITOR : SPI

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik
bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis

pakai keorang lain

3 Jika harus memberikan benda tajam

keorang lain gunakan container

4 Limbah benda tajam dimasukan

kedalam kotak khusus (tahan tusuk
dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika ¾

penuh ditutup rapat atau disegel dan di
buang ketempat penyimpanan sampah
sementara
 LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH
RSUD TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN
Kebijakan :

Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik
sesuai dengan jenis limbahnya yaitu :

1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius

2.Hitam : Limbah non infeksius (domestik)

TANGGAL : 8 sd 19 Agustus 2022 RUANGAN : BEDAH AUDITOR : SPI

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh

penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam

kantong plastik kuning

3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam

kantong plastic hitam

4 Limbah segera di bawa ketempat

pembuangan sementara rumah sakit

5 Tempat sampah dalam kondisi bersih

6 Pembersihan tempat sampah menggunakan

desinfektan setiap hari

7 Pembersihan tempat penampungan

sementara dengan menggunakan
desinfectan
 LEMBAR AUDIT
FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH
RSUD TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN

Kebijakan :

Setiap tempat pewadahan limbah padat harus diberi label dan dilapisi kantong plastik
sesuai dengan jenis limbahnya yaitu :

1.Kuning : Limbah Infeksius, Sangat Infeksius

2.Hijau : Limbah non infeksius (domestik)

TANGGAL : 8 sd 19 Agustus 2022 RUANGAN : BEDAH AUDITOR : SPI

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah

sakit

2 Tersedia tempat sampah dengan kantong

plastic kuning

3 Tersedia tempat sampah dengan kantong

plastic hitam

4 Tersedia poster atau petunjuk pembuangan

limbah

5 Tersedia tempat trolley besar untuk

pengangkutan sampah dari unit
kepenampungan sementara
 6 Tersedia tempat penampungan sampah
sementara

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 LEMBAR AUDIT
FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
RSUD TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN
Kebijakan

APD harus tersedia di semua unit pelayanan dan penunjang RSUD Tgk. Abdullah
Syafi’i. Beureunuen

TANGGAL : RUANGAN : AUDITOR :

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah

sakit

2 Tersedia masker di ruang perawatan

,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan

3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di

ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan

4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif

dan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan

5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai

dengan kebutuhan

6 Tersedia sandal yang tertutup bagian depan /

sepatu bots di ruang tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 LEMBAR AUDIT
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )
RSUD TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Sarung
Masker Gaun Topi ket
tangan
NO PERNYATAAN
ya tdk ya tdk ya tdk ya tdk
1 Memandikan
pasien
2 Vulva /Penis
Hygiene
3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah
vena

8 Perawatan luka
mayor

9 Perawatan luka
minor

10 Perawatan luka
infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan
 penyuntikan

13 Pemasangan CVC
line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer
Catheter

17 Melap meja,
monitor, syring
pump di pasien

18 Membersihka
peralatan habis
pakai

19 Transportasi
pasien

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 LEMBAR AUDIT

PROSES RE-USE, DEKONTAMINASI , DESINFEKSI DAN STERILISASI PERALATAN

RSUD TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO dekontaminasi, desinfeksi dan

sterilisasi
2 Menggunakan APD saat proses
dekontaminasi, desinfeksi dan sterilisasi
3 Peralatan yang sudah dipakai oleh
pasien dan terkena darah,cairan tubuh,
sekresi, ekresi dibersihkan/desinfeksi
/sterilisasi sebelum sebelum dipakai
pasien lain
4 Peralatan kritikal, semi kritikal
direndam dengan enzimatik sebelum
dibersihkan dan di DTT/Sterilisasi
5 Peralatan makan dibersihkan dengan air
panas dan detergen
6 Peralatan single use dibuang setelah
sekali pakai ke tempat limbah yang
sesuai.
7 Peralatan terapi pernafasan ( tubing
ventilator ) setelah dipakai dibersihkan
dan didesinfeksi dengan bayclin 0,05%
8 Re use Masker inhalasi digunakan
untuk pasien yang sama ,setelah dipakai
dibersihkan dan didesinfeksi dengan
alcohol 70%
9 Instrument steril yang rusak
 kemasannya maupun kadaluarsa
didekontaminasi, desinfeksi/sterilisasi
kembali sebelum dipakai
10 Alat kesehatan single use yang sudah
kadaluarsa dibuang ke tempat sampah
infeksius untuk dibakar ke insenerator

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 LEMBAR AUDIT
PENATALAKSANAAN LINEN
RSUD TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada SPO penatalaksanaan linen

2 Petugas menggunakan APD yang
memadai saat mengangkut linen kotor
3 Limbah padat/feses dari linen dibuang
ke toilet sebelum linen kotor
dimasukkan ke kantong tertutup (
menggunakan APD)
4 Tidak memilih linen di tempat
perawatan pasien
5 Linen infeksius dipisahkan dikantong
kuning
6 Trolley linen bersih dan kotor
dibedakan
7 Mengangkut linen dalam kantong
tertutup

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 LEMBAR AUDIT
PENGENDALIAN LINGKUNGAN
RSUD TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Dinding dibersihkan 1 bulan sekali,

jendela /kaca seminggu 2 kali
2 Lantai dibersihkan 3 kali sehari atau
bila kotor
3 Bersihkan dan desinfeksi pegangan
pintu, stop kontak lampu, kibord
computer,Tempat tidur dan penghalang
tempat tidur, meja, kursi pasien setiap
hari
4 Furniture dibersihkan setiap hari
5 Menggunakan APD dan SPO saat
pembersihan tumpahan darah atau
cairan tubuh
6 Tidak menggunakan sapu saat
membersihkan lantai karna
menghasilkan debu
7 Lantai , meja kursi dan tempat tidur
dibersihkan setiap pasien sudah keluar
atau sebelum pasien baru masuk
8 Menggunakan APD yang sesuai saat
membersihkan lingkungan
10 Semua kain lap yang digunakan
dibasahi sebelum digunakan
11 Tidak memakai ulang Plastic sampah
infeksius maupun non infeksius
 12 Semua peralatan dibersihkan dan
dikeringkan setelah digunakan
13 Lantai, dinding Ruangan OK
dibersihkan dengan mop atau wet
vacum dan pembersih saat operasi
terakhir selesai setiap hari
14 Gorden tidak menyentuh lantai, dicuci
minimal 3 bulan sekali
15 Atap tidak bocor, tidak berjamur
16 Hiasan atau peralatan yang menempel
di dinding mudah dibersihkan
17 Area perawatan /pelayanan pasien
bebas dari bunga segar, bunga plastic,
tanaman pot
18 Meja pemeriksaan pasien yang sudah
bersentuhan dengan pasien dibersihkan
dan didesinfeksi diantara pasien yang
berbeda

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )