PROPOSAL TESIS
Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Spesialis Anestesi pada
Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
Oleh :
HUZAIVAL
NPM : 1807701080002
PROPOSAL PENELITIAN
Diajukan sebgai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Anestesi
Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Oleh :
HUZAIVAL
NPM : 1807701080002
DR. dr. Zafrullah Khany Jasa. Sp.An. KNA dr. Mujahidin. Sp.An. KAKV.MSc, FIPM
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL....................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN........................................................................ ii
KATA PENGANTAR.................................................................................... v
DAFTAR ISI................................................................................................... ix
DAFTAR TABEL........................................................................................... xi
BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................... 4
1.3 Tujuan Penelitian .................................................................... 5
1.3.1 Tujuan Umum................................................................ 5
1.3.2 Tujuan Khusus............................................................... 5
1.4 Manfaat Penelitian .................................................................. 5
DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR TABEL
BAB I
PENDAHULUAN
(glukosa darah) yang dikonsumsi oleh tubuh tidak dapat diproses dengan sempurna,
sehingga kadar glukosa dalam tubuh akan meningkat.2
Anestesi mengambil bagian penting dalam setiap operasi, dan sebagian besar
dari mereka dilakukan di bawah Anestesi. Anestesi umum adalah suatu kondisi
reversibel yang mengubah status fisiologis tubuh, digambarkan dengan hilangnya
kesadaran (sedasi), hilangnya wawasan penderitaan (tidak ada rasa sakit), penurunan
kognitif (amnesia), dan relaksasi.4
Peningkatan glukosa adalah interaksi yang dapat terjadi karena stres, cedera
dan selama prosedur medis. Ada juga beberapa faktor yang menyebabkan
peningkatan kadar glukosa selama prosedur medis termasuk prosedur medis, metode
obat penenang, cairan yang digunakan selama perioperatif serta penyakit penting
yang diderita oleh pasien yang akan menjalani prosedur medis akan menyebabkan
peningkatan kadar glukosa baik secara langsung atau tidak langsung.4
Ketamine adalah obat analgetik intravena utama, selain sebagai penghilang
rasa sakit yang kuat, juga berfungsi untuk meningkatkan sistem kardiovaskular,
meningkatkan denyut nadi, ketegangan peredaran darah, dan detak jantung. Puncak
dari peningkatan variabel ini terjadi 2-4 menit setelah pemberian bolus intravena dan
berkurang setelah 10-20 menit. Ketamin menggerakkan sistem kardiovaskular
melalui rangsangan sistem sensorik fokus dan kurang signifikan dengan menghalangi
pengambilan norepinefrin di terminal saraf yang bijaksana. Peningkatan epinefrin dan
norepinefrin plasma terjadi dalam 2 menit pertama setelah bolus intravena dan kadar
kembali ke tingkat dalam waktu kurang dari 15 menit.5
Beberapa agen anestesi yang dikenal, khususnya ketamin, digunakan sebagai
obat induksi dalam sedasi trans-intravena. Gejala ketamin pada peningkatan kadar
glukosa saat ini menjadi perhatian khusus. Ketamine bekerja terutama untuk
meningkatkan aliran darah ke otak, penggunaan oksigen, dan ketegangan intrakranial.
Ketamin tidak menekan napas, tonus otot saluran nafas akan sangat terkontrol dan
refleks saluran nafas biasanya tidak terganggu. Penggunaan ketamin telah dikaitkan
dengan kebingungan pasca operasi, penipuan taktil, ilusi penginderaan, persepsi dan
3
gambaran mimpi yang seolah hidup (yang disebut fenomena awal sadar /emergence
phenomena).5
Ketamin merupakan obat analgetik yang dapat menyebabkan perubahan
pencernaan karbohidrat sehingga dapat meningkatkan kadar glukosa. Ketamine
langsung melumpuhkan sel beta pankreas melalui pelepasan ketokolamin yang
menyebabkan produksi insulin berkurang. Menjelang awal prosedur medis yaitu
anestesi, ketamin meningkatkan kadar glukosa, kortisol plasma, dan prolaktin.
Setelah itu tidak ada perbedaan dalam sistem pencernaan dan endokrin.5
Menurut Stevenson C, 2015, ketamin memiliki efek simpatomimetik yang
disebabkan oleh pelepasan katekolamin yang dimediasi secara terpusat dan memiliki
efek pada penghambatan katekolamin. Obat anestesi pada dasarnya akan memberikan
efek simpatomimetik dan mempengaruhi sistem endokrin dalam tubuh manusia,
terutama pengaturan kadar glukosa darah. Mekanisme peningkatan kadar glukosa
darah sangat kompleks. Salah satu pendapat yang ada adalah obat anestesi secara
langsung menekan sel beta pankreas melalui pelepasan katekolamin dan
mengakibatkan penurunan produksi insulin.6
Ketamin memiliki efek ganda pada kadar gula darah, yang dapat
menyebabkan hipoglikemia dan hiperglikemia. Dalam sebuah penelitian yang
dilakukan pada penderita diabetes, ditemukan bahwa induksi ketamin 1 mg/kgBB IV
menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah. Selain itu, kami melaporkan 2 kasus
kadar glukosa darah tinggi setelah induksi ketamin pada operasi caesar. Ketamin
adalah satu-satunya anestesi intravena yang selain sebagai analgesik kuat, juga
mampu merangsang sistem kardiovaskular, meningkatkan denyut jantung, tekanan
darah arteri, dan curah jantung. Peningkatan puncak pada variabel-variabel ini terjadi
2-4 menit setelah pemberian bolus intravena dan menurun secara perlahan setelah 10-
20 menit.7
Selain ketamin, fentanyl juga menghasilkan efek sedatif paling maksimum
dengan pelepasan reseptor yang lebih sedikit, Fentanil menekan fokus pernapasan,
meredam refleks batuk, dan penyempitan pupil, serta penurunan denyut nadi. Pada
4
Penelitian yang dipimpin pada kelinci oleh Naserr dan Husen pada tahun 2008
mengamati bahwa ada peningkatan glukosa darah pada kelinci setelah infus ketamin
50 mg/kg.9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
4. Fibula merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih lateral dibanding
dengan tibia.
5. Metatarsal merupakan 5 tulang yang berartikulasi dengan tarsal di proksimal dan
dengan tulang phalangs di distal. Khusus di tulang metatarsal 1 (ibu jari) terdapat 2
tulang sesamoid.
6. Phalangs merupakan tulang jari-jari kaki.Terdapat 2 tulang phalangs di ibu jari
dan 3 phalangs di masing-masing jari sisanya. Karena tidak ada sendi pelana di ibu
jari kaki, menyebabkan jari tersebut tidak sefleksibel ibu jari tangan.
Overabundance, semakin banyak glukosa yang dapat dikirim ke dalam sel sehingga
kadar glukosa darah dapat berkurang. Hati dan sinapsis tidak menggunakan kelebihan
untuk mengambil glukosa dari jalur dan sepanjang garis ini bebas dari insulin. Insulin
juga berperan dalam kemajuan glikolisis, suatu proses pemisahan glukosa untuk
energi sel; kemajuan glikogenesis, suatu proses pengubahan glukosa menjadi
glikogen untuk kapasitas; pengekangan lipolisis, proses pemisahan lipid menjadi
energy.10
Efek zat anestesi terhadap metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein belum
dapat dijelaskan secara pasti. Hal ini disebut sebagai akibat peningkatan kadar
katekolamin, glucagon dan kortisol, sehingga terjadi mobilisasi karbohidrat dan
protein yang menyebabkan terjadinya hiperglikemi. Respon stress oleh endokrin
disebut dapat ditekan dengan tekhnik regional anestesi, general anestesi yang dalam
dan dengan menghambat selama operasi sebenarnya disebutkan bahwa banyak faktor
yang akan dapat menaikkan kadar glukosa darah. Misalnya, dengan pemberian ringer
laktat saja dikatakan akan terjadi pembentukan glukosa dari laktat oleh hepar.
Hormon stress kortisol, glukagon dan epinefrin meningkatkan pemecahan glikogen
menjadi glukosa, respon ini dengan cepat menurunkan cadangan glikogen setelah
cedera. Glukosa juga dihasilkan oleh glukoneogenesis dari alanine dan asam-asam
amino lainnya yang dilepaskan oleh pemecahan otot skelet. Oleh sebab itu,
pemecahan otot skelet pada keadaan stress juga mengkontribusi produksi glukosa
lebih besar. Glukosa dapat meningkat paling sedikit dua kali lipat. Karena
metabolisme anaerobik menonjol pada jaringan yang mengalami cedera, banyak
glukosa yang diubah menjadi laktat, laktat disikluskan kembali di liver pada siklus
cori, mengisi bahan bakar tambahan produksi glukosa.11
Domino dan Carsen pada tahun 1965. Ketamin mempuyai efek analgetik yang kuat
sekali akan tetapi efek hipnotiknya kurang (tidur ringan) yang disertai penerimaan
keadaan lingkungan yang salah (anestesi disosiasi). Ketamin merupakan zat anestesi
dengan aksi satu arah yang berarti efek analgetiknya akan hilang bila obat itu telah
didetoksikasi/dieksresi, dengan demikian pemakaian lama harus dihindarkan.
Ketamin adalah satu-satunya anestesik intravena yang selain bersifat analgesik kuat
juga mampu merangsang kardiovaskuler, meningkatkan frekuensi jantung, tekanan
darah arteri, dan curah jantung.12
2.3.2.Unsur Ketamin
Ketamin, 2-(o-chlorophenyl) – -(methylamino) -cyclohexanonehydrochloride,
suatu arylcycloalkylamine yang secara struktural berhubungan dengan phencyclidine
(PCP) dan cyclohexamine. Ketamin hidroklorid adalah molekul yang larut dalam air,
dengan berat molekul 238 dan pKa 7,5. Walaupun larut dalam air, kelarutannya
dalam lemak sepuluh kali dibanding tiopenton, sehingga dengan cepat didistribusi ke
organ yang banyak vaskularisasinya, termasuk otak dan jantung, dan selanjutnya
diredistribusikan organ-organ yang perfusinya lebih sedikit. Keberadaan atom karbon
asimetris menghasilkan dua isomer optik dari ketamin yaitu S(+) ketamin dan R(-)
ketamine. Sediaan komersil ketamin berupa bentuk rasemik yang mengandung kedua
enantiomer dalam konsentrasi sama. Masing-masing enantiomer mempunyai potensi
berbeda. S(+) ketamin menghasilkan analgesia yang lebih kuat, metabolisme yang
lebih cepat dan pemulihannya, kurangnya sekresi saliva dan rendahnya kejadian
emergence reation ataupun mimpi buruk/halusinasi dibanding R(+) ketamin.
Pada organisasi intravena, di bawah 4% dari porsi ketamin dapat ditemukan dalam
urin tanpa perubahan. Diazepam memperlambat pencernaan ketamin dan
menghilangkan efek obat. Ketamin memiliki waktu paruh 2,5 jam. Ketamin
dikeluarkan melalui ginjal. Dalam pemberian ketamin secara intravena, 4%
dikeluarkan melalui urin tanpa perubahan dan 5% dari porsi yang diinfuskan
dikeluarkan melalui kotoran.13
2 sampai 20 g/kg IV, dapat diatur sebagai adjuvan untuk obat penenang inhalasi yang
mencoba untuk mengurangi reaksi peredaran darah, laringoskopi langsung untuk
intubasi trakea, atau perubahan mendadak dalam tingkat perasaan hati-hati. Keadaan
infus IV Fentanil untuk mencegah atau mengobati reaksi ini harus memerlukan
beberapa investasi di lokasi aktivitasnya, di mana Fentanil lebih panjang dari
alFentanil dan remifentanil. Infus narkotika, misalnya, fentanil sebelum kegembiraan
hati-hati yang sulit mungkin mengurangi berapa banyak narkotika berikutnya yang
diharapkan pada periode pasca-kerja untuk menghilangkan rasa sakit. Dosis besar
fentanil sebagai satu-satunya spesialis obat penenang memiliki manfaat keamanan
hemodinamik terutama karena (a) tidak adanya dampak depresan miokard langsung,
(b) tidak adanya pengiriman reseptor, dan (c) penyembunyian reaksi tekanan terhadap
prosedur medis. Hambatan untuk melibatkan Fentanil sebagai satu-satunya spesialis
sedatif meliputi (a) ketidakmampuan untuk mencegah reaksi sistem sensorik; (b)
dampak amnestik yang mengejutkan yang mungkin dapat menyebabkan tinjauan
ulang (ingatan atau pertemuan pasien selama prosedur medis); dan (c) kesedihan
ventilasi pasca operasi. Dampaknya mungkin dapat diabaikan di dalam rentang porsi
klinis dalam kondisi tertentu. Beberapa pemeriksaan menunjukkan peningkatan TIK
setelah pemberian opioid.17
Diduga kekakuan ini karena aktifitas sentral antara lain agonis pada reseptor µ.
Depresi napas dipengaruhi beberapa faktor antara lain dosis, cara pemberian, tingkat
kesadaran penderita dan obat-obat lain yang diberikan. Umumnya dengan dosis 1-2
mcg/kgbb tidak menimbulkan depresi nafas, depresi nafas terjadi pada pemberian
200mcg intravena. Pada penggunaan berulangulang depresi nafas terjadi sekunder
karena akumulasi. Depresi nafas sering menjadi masalah pada periode bedah,
mekanismenya belum jelas, diduga terjadi akibat sequestersi fentanil kemudian
diabsorbsi dari usus halus yang lebih bersifat alkalis ke dalam sirkulasi, selanjutnya
meningkatnkan konsentrasi opioid dalam plasma dan menyebabkan depresi nafas.18
Tindakan anestesi
Fentanyl Ketamin
BAB III
METODE PENELITIAN
K1 Trauma GD Anestesi GD 2 A
S R Extremitass 1 Ketamin
N
A A A
M N LI
P D SI
E O S
L M K2 Trauma GD 1 Anestesi GD 2
Extremitass Fentanyln
Keterangan :
S : Jumlah sampel mencit (Musmusculus)
R : Randomisasi sampel menjadi 2 kelompok
K1 : Kelompok 1 mencit trauma extremitas bawah yang diberi Anestesi Ketamin
K2 : Kelompok 2 mencit trauma extremitas bawah yang diberi Anestesi Fentanyl
GD1 : Pengamatan gula darah mencit trauma extremitas sebelum pemberian Ketamin atau Fentanyl (Pre-test)
GD2: Pengamatan gula darah mencit trauma extremitas sebelum pemberian Ketamin atau Fentanyl (Post-test)
3
3.3.2. Sampel
Sampel penelitian ini adalah sejumlah mencit (Musmusculus) berjenis kelamin
jantan berumur 2-3 bulan, dengan bobot badan 20-25 gram dalam kondisi sehat yang
mengalami trauma ekstremitas bagian bawah (kaki kelakang).
Keterangan :
n’ = besar sampel setelah dikoreksi
n = besar sampel berdasarkan estimasi sebelumnya
f = prediksi presentasi drop out (nilai f = 0,05-0,1)
1. Mencit (Musmusculus) jantan yang sakit atau mati pada saat pemberian
perlakuan Perilaku Mencit (Musmusculus) berubah saat penelitian (lemas dan
tidak lincah).
Pemberian Anestesi
Mencit yang Ketamin Pemeriksaan Kadar
mengalami Glukosa darah sebelum
trauma bagian dan setelah perlakuan
extremitas Pemberian anestesi anestesi
bawahki Fentanyl
3.10.2. Bahan
Bahan yang digunakan untuk penelitian meliputi :
a. Obat-obatan induksi anestesi umum: ketamin dan fentanyl
b. Aquabidest pro injeksi, Cairan:ringer laktat, ringer asering, NaCl 0.9%
c. Alkohol 70 %
d. Sabun pencuci
Persiapan Mencit
(n = 36 ekor)
DAFTAR PUSTAKA
11. Iswantoro. Perubahan kadar Gula darah Pasien pediatric yang di induksi anestesi
umum.2009. Fakultas Kedokteran Universitas Diponogoro Semarang
12. Rochman. 2014. PEengaruh Induksi Ketamin Dosis 2 MG/KgBB Dan
Deksametason DOosis 0,2 MG/KgBB Intravena Terhadap Kadar Glukosa darah
Tikus Wistar.
13. Senapathi. Pharmacology of Drug in Management Airway. Department
Anesthesiology and Intensive Care, Sanglah General Hospital, University of
Udayana, Denpasar.2016
14. De Kock M, Loix S, Lavand’homme P. Ketamine and Peripheral Inflammation.
CNS Neurosci Ther. 2013 Jun;19(6):403–10.
15. Sanri E, Karacabey S, Akoglu H, Kaya B, Guneysel O. Comparison of
ketamine/propofol (ketofol) and etomidate/fentanyl (etofen) combinations for
procedural sedation and analgesia in the emergency department: An
observational study. Turkish J Emerg Med. 2017 Sep;17(3):89–94.
16. Musizza B, Ribaric S. Monitoring the Depth of Anaesthesia. Sensors. 2010 Dec
3;10(12):10896–935.
17. Flood P, P. Rathmell J, Shafer S. Stoelting’s Pharmacology and Physiology in
Anesthetic Practice. 5th ed. Vol. 115. New York: Wolters Kluwer Health; 2015.
18. Tolia G., Kumar A., Jain A., Pandey M. (2008). Low dose intrathecal
bupivacaine with fentanyl for secarean delivery. Journal of Anesthesia and
Clinical Pharmacology; 24(1):201-4.
19. Torabi, et all. Blood sugar changes and hospital mortality in multiple trauma.
National Library Of medicine.2020
20. Paul, et.all. Correlation between serum glucose profiles and injury severity
among admitted trauma patients at Mulago hospital. Makeree University
Institutional Repository. 2019. http://hdl.handle.net/10570/7088