REFRAT

LASERASI LAKRIMALIS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :

RENATO NAUFAL ZAKARYYA

20120310011

Diajukan kepada :

dr. M.Faisal Lutfi, Sp.M

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

REFRAT

LASERASI LAKRIMALIS

Telah dipresentasikan pada tanggal :

4 JANUARI 2018

Oleh :

RENATO NAUFAL ZAKARYYA

20120310011

Disetujui oleh :

Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD KRT Setjonegoro, Wonosobo

dr. M.Faisal Lutfi, Sp.M

2
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas segala limpahan nikmat,
petunjuk dan kemudahan yang telah diberikan, sehingga penulis dapat
menyelesaikan refrat yang berjudul:

“LASERASI LAKRIMALIS”
Penulis meyakini bahwa presus ini tidak akan dapat tersusun tanpa
bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan terima
kasih kepada :

1. dr. M.Faisal Lutfi, Sp.M selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik bagian

Ilmu Penyakit Dalam di RSUD KRT Setjonegoro, Wonosobo yang telah
berkenan memberikan bantuan, pengarahan, dan bimbingan dari awal
sampai selesainya penulisan referat ini.
2. Seluruh tenaga medis dan karyawan di bangsal Cempaka dan Flamboyan
RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo yang telah berkenan membantu dalam
proses berjalannya Kepaniteraan Klinik bagian Ilmu Penyakir Dalam.
3. Keluarga dan teman-teman yang selalu memberikan dukungan.

Semoga pengalaman dalam membuat presus ini dapat memberikan hikmah

bagi semua pihak. Mengingat penyusunan presus ini masih jauh dari kata
sempurna, penulis mengharapkan kritik dan saran yang dapat menjadi masukan
berharga sehingga menjadi acuan untuk penulisan reftat selanjutnya.

Wonosobo, 4 Januari 2018

Penulis

1
Daftar isi
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. 2
KATA PENGANTAR ........................................................................................... 1
BAB I ...................................................................................................................... 4
PENDAHULUAN .................................................................................................. 4
1.1 LATAR BELAKANG................................................................................................ 4
BAB II .................................................................................................................... 5
TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................ 5
I. LASERASI PALPEBRA ............................................................................... 5
2.1 ANATOMI PALPEBRA ........................................................................................... 5
2.2 BATASAN ............................................................................................................. 8
2.3 KLASIFIKASI.......................................................................................................... 8
2.4 PATOFISIOLOGI ................................................................................................... 8
2.4.1 TRAUMA TUMPUL ....................................................................................... 8
2.4.2 TRAUMA BENDA TAJAM ............................................................................. 9
2.4.3 LASERASI YANG TIDAK MELIBATKAN MARGO PALPEBRA ........................... 9
2.4.4 LASERASI PADA MARGO PALPEBRA .......................................................... 10
2.4.5 TRAUMA PADA JARINGAN LUNAK KANTUS .............................................. 11
2.4.6 GIGITAN ANJING DAN MANUSIA .............................................................. 11
2.4.7 LUKA BAKAR PADA PALPEBRA .................................................................. 12
2.5 PENATALAKSANAAN ......................................................................................... 12
2.5.1 EVALUASI PREOPERATIVE DAN PENDEKATAN DIAGNOSTIK ..................... 12
2.5.2 ANESTESI ................................................................................................... 15
2.5.3 TEKNIK UMUM .......................................................................................... 15
2.5.3 TEKNIK SPESIFIK ........................................................................................ 16
2.5.4 CEDERA PADA SISTEM LAKRIMALIS .......................................................... 20
2.6 KOMPLIKASI ...................................................................................................... 21
2.7 PROGNOSIS ....................................................................................................... 22
II. LASERASI LAKRIMAL ........................................................................ 22
2.1 Anatomi Aparatus Lakrimalis ............................................................................... 22
2.2 Sekresi dan Ekskresi Kelenjar Lakrimal ............................................................ 23
2.3 Epidemiologi Laserasi Lakrimal ......................................................................... 24
2.4 Gambaran Klinis ................................................................................................ 25

2
 2.5 Pemeriksaan Penunjang.................................................................................... 26
2.6 Penatalaksanaan ............................................................................................... 26
2.6.1. Terapi Farmakologi ............................................................................................. 26
2.6.2. Terapi Pembedahan ............................................................................................ 27
2.6.3 Teknik Anestesi ............................................................................................. 27
2.6.4 Metode Operasi ............................................................................................ 27
BAB III ................................................................................................................. 30
PENUTUP ............................................................................................................ 30
3.1. KESIMPULAN .......................................................................................................... 30
3.2. SARAN .................................................................................................................... 30
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 31

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Sejumlah mekanisme trauma tumpul dan tajam wajah dapat menyebabkan
laserasi kelopak mata. Bahkan benda tumpul yang tampaknya tidak berbahaya di
tempat kerja dapat menyebabkan laserasi kelopak mata.
Cedera yang melibatkan kelopak mata dan daerah periorbital umumnya
terjadi setelah trauma tumpul atau penetrasi pada wajah. Luka tersebut dapat
bervariasi dari lecet kulit sederhana sampai kasus yang lebih kompleks yang
menyebabkan kehilangan jaringan yang luas serta fraktur tulang-tulang wajah.
Pada saat awal pemeriksaan yang menjadi prioritas utama adalah memperhatikan
faktor yang mengancam jiwa secara sistemik. Setelah kondisi yang dapat
mengancam jiwa stabil, perhatian dapat diarahkan ke luka yang spesifik pada
adnexa okular. Pada proses pengembalian struktur dan fungsi harus tetap
mengarah pada prinsip-prinsip estetika dasar yang menjadi perhatian utama dari
ahli bedah rekonstruksi.
Kejadian cedera mata dalam trauma kraniofasial tinggi, berkisar antara 15
dan 60% dalam berbagai penelitian.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. LASERASI PALPEBRA

2.1 ANATOMI PALPEBRA

Kelopak mata berfungsi sebagai pelindung yang menutupi mata. Palpebra
superior sangat tipis sedangkan palpebra inferior sedikit lebih tebal. Muskulus
orbicularis berfungsi sebagai sfingter pada kelopak mata. Muskulus ini diinervasi
oleh cabang temporal dan zygomatic dari syaraf wajah. Otot ini dibagi menjadi
tiga bagian: pretarsal, preseptal, dan preorbital.

Gambar 1.1 Palpebra potongan sagital

Septum orbita merupakan lembaran tipis yang merupakan jaringan ikat

pada kedua kelopak mata atas dan bawah. Bagian ini berasal dari periosteum dari
orbital rims. Pada palpebra superior, septum meluas ke inferior mencapai
aponeurosis levator tepat di atas perbatasan tarsal superior. Pada palpebra inferior,

5
septum meluas ke superior untuk sampai ke perbatasan tarsal inferior. Septum
berfungsi sebagai penghalang antara orbita dan kulit kelopak mata. Bagian
anterior orbital fat terletak di profundus dari septum orbital. Pada palpebra
superior, lemak preaponeurotic terletak antara septum dan aponeurosis levator.
Aponeurosis levator pada palpebra superior merupakan tendon dari
muskulus levator palpebrae superior. Levator ini berasal dari periorbita yang
merupakan bagian posterior dari orbita dan berjalan di anterior superior dari
muskulus rektus superior. Muskulus ini berubah menjadi tendon sekitar 15 mm di
atas tarsal plate superior kemuadian serat dari muskulus ini berhubungan dengan
serat dari orbicularis oculi membentuk lipatan palpebra superior. Serat juga
meluas ke tarsus inferior untuk memungkinkan elevasi palpebra. Muller's
sympathetic muscle muncul dari serat-serat levator dan masuk ke dalam
perbatasan tarsal superior.
Fascia capsulopalpebral pada palpebra inferior analog dengan aponeurosis
levator pada palpebra superior. Bagian ini berasal dari muskulus rektus inferior
dan menempel ke perbatasan tarsal inferior. Muskulus tarsal inferior palpebra
inferior sama dengan muskulus Muller pada palpebra superior. Fascia
capsulopalpebral dan muskulus tarsal inferior disebut sebagai retraktor palpebra
inferior. Mereka berfungsi untuk menarik palpebra lebih ke inferior dan posterior
dengan melirik ke bawah.
Tarsal plate terbuat dari jaringan berserat padat yang membentuk struktur
dari kelopak mata. Ukuran tebalnya sekitar 1mm dan panjang horisontalnya
25mm. Secara vertikal, tarsus superior berukuran sekitar 10mm sedangkan tarsus
inferior biasanya berukuran 5mm. Setiap tarsus mengandung sekitar 30 kelenjar
Meibo. Konjungtiva palpebral adalah selaput lendir tipis transparan yang melapisi
permukaan belakang masing-masing kelopak mata. Konjungtiva palpebral
melekat pada Tarsal plate dan tidak memerlukan penjahitan jika tarsus tersebut
diperbaiki.
Margo palpebra dibagi menjadi bagian ciliary dan bagian lakrimal. Bagian
ciliary merupakan bagian bantalan yang memanjang dari sudut kantus lateral ke
punctum lakrimal. Bagian lakrimal meluas dari punctum ke sudut kantus medial.
Di bagian ciliary, bulu mata menonjol dari tepi anterior margin. Margo palpebra

6
(dari depan ke belakang) terdiri dari: (1)Anterior Lid Margin; (2) Cilia; (3)
Intermarginal space; (4) Gray line = peralihan antara kulit dan mukosa (penting
untuk insisi); (5) Muara Glandula Meibom; (6) Posterior Lid Margin.

SISTEM LAKRIMALIS
Kelenjar lakrimal terletak di kuadran superolateral anterior dari orbita di
fosa lakrimalis. Air mata mencapai hidung karena adanya tarikan ke dalam
punctum dari canaliculi oleh tekanan negatif. Tekanan ini dihasilkan oleh
kontraksi otot-otot orbiculalis oculi preseptal saat berkedip. Sistem lakrimal
ekskretoris terdiri dari canaliculi superior dan inferior, sakus lakrimalis, dan
duktus nasolacrimalis. Canaliculi terdiri dari bagian vertikal yang pendek, bagian
horizontal, dan area gabungan yang dikenal sebagai common canaliculus. Bagian
vertikal yang pendek biasanya berukuran sekitar 2mm sedangkan bagian
horizontal berukuran 6-8mm. Sakus lakrimalis dibagi menjadi fundus dan corpus.
Fundus terletak bagian atas canaliculis (4mm) dan corpus terletak bagian bawah
canaliculis (10mm). Duktus nasolacrimal berjalan di kanal tulang sepanjang 12-
15mm ke arah inferior dan posterior sebelum bermuara ke meatus inferior.

7
 Gambar 1.2 Sistem lakrimalis

2.2 BATASAN
Berbagai mekanisme trauma seperti kecelakaan mobil, perkelahian,
gigitan binatang, dan berbagai mekanisme lain dapat merusak kelopak mata dan
sistem drainase air mata. Sedangakan yang disebut sebagai laserasi kelopak mata
merupakan rudapaksa pada kelopak mata akibat benda tajam yang mengakibatkan
luka robek/laserasi.

2.3 KLASIFIKASI
Kerusakan pada kelopak mata diklasifikasikan berdasarkan ukuran dan
lokasi:
 Untuk pasien muda (tight lids)
o Small - 25-35%
o Medium - 35-45%
o Large - > 55%
 Untuk pasien yang lebih tua (lax lids)
o Small - 35-45%
o Medium - 45-55%
o Large - > 65%
Kerusakan khas mungkin melibatkan 50% dari bagian tengah kelopak
mata atas. Keterlibatan margin kelopak mata harus diperhatikan. Jika margin
kelopak mata terhindar, penutupan dengan flap lokal atau skin graft mungkin
sudah cukup. Setelah margin terlibat, perbaikan bedah harus mengembalikan
integritas dari margin kelopak mata.

2.4 PATOFISIOLOGI

2.4.1 TRAUMA TUMPUL

Echimosis dan edema termasuk dalam manifestasi klinis trauma tumpul.
Pasien membutuhkan evaluasi biomikroskopik dan pemeriksaan fundus dengan
pupil yang dilebarkan untuk menyingkirkan permasalahan yang terkain kelainan
intraokular. CT scan di perlukan untuk mengetahui adanya fraktur.

8
 Gambar 1.3 Echimosis dan edema akibat trauma tumpul

2.4.2 TRAUMA BENDA TAJAM

Pengetahuan yang mendetail tentang anatomi palpebra membantu dokter

ahli bedah untuk memperbaiki trauma tajam palpebra. Secara umum, penanganan
trauma tajam palpebra tergantung kedalaman dan lokasi cedera.

2.4.3 LASERASI YANG TIDAK MELIBATKAN MARGO PALPEBRA

Laserasi pada palpebra superficial hanya terdapat pada kulit dan otot
orbicularis biasanya hanya memerlukan jahitan pada kulitnya saja. Untuk
menghindari sikatrik yang tidak di kehendaki, harus mengikuti prinsip dasar
tindakan bedah plastik. Hal ini termasuk debridemant luka yang sifatnya
konservatif, menggunakan benang dengan ukuran yang kecil. Menyatukan tepi
luka sesegera mungkin dan melakukan pengangkatan jahitan. Adanya lemak
orbita di dalam luka menyatakan bahwa septum orbita telah terkena. Bila terdapat
benda asing di daerah superfisial harus dicari sebelum laserasi pada palbebra di
jahit. Melakukan irigasi untuk menghilangkan kontaminasi material di dalam

9
luka. Prolaps lemak orbita pada palpebra superior merupakan indikasi untuk
melakukan eksplorasi, laserasi pada otot levator atau aponeurosis harus dengan
hati-hati melakukan perbaikan untuk menghindari ptosis post operasi.

Gambar 1.4 Laserasi palpebra tanpa melibatkan margo palpebra

2.4.4 LASERASI PADA MARGO PALPEBRA

Laserasi pada margo palpebra memerlukan jahitan untuk menghindari tepi

luka yang tidak baik. Banyak teknik – teknik sudah diperkenalkan tapi pada
prinsip pentingnya adalah aproksimasi tarsal harus dibuat dalam garis lurus.

Gambar 1.5 Laserasi pada margo palpebra

10
2.4.5 TRAUMA PADA JARINGAN LUNAK KANTUS

Trauma pada medial atau lateral kantus pada umumnya disebabkan oleh
adanya tarikan horizontal pada palpebra menyebabkan avulsi dari palpebra pada
titik lemah medius atau lateral dari tendon kantus. Avulsi dari tendon kantus
medial harus dicurigai bila terjadi di sekitar medial tendon kantus dan telekantus.
Harus diperhatikan juga posterior dari tendon sampai dengan posterior kelenjar
lakrimalis. Penanganan avulsi dari tendon medial kantus tergantung pada jenis
avulsinya. Jika pada bagian atas atau bagian bawah terjadi avulsi tetapi pada
bagian posterior masih intake avulsi dapat di jahit. Jika terdapat avulsi pada
posterior tetapi tidak ada fracture pada nasoorbital tendon yang mengalami avulsi
harus di lakukan wirering melalui lubang kecil di dalam kelenjar lakrimal ipisi
lateral posterior. Jika avulsi tendon disertai dengan fraktur nasoorbital, wirering
transnasal atau platting diperlukan setelah reduksi dari fraktur.

2.4.6 GIGITAN ANJING DAN MANUSIA

Robekan dan trauma remuk terjadi sekunder dari gigitan anjing atau
manusia. Laserasi palpebra pada sebagian kulit luar dan kulit secara menyeluruh,
avulsi kantus, laserasi kanalikulus paling sering terjadi. Trauma pada wajah dan
intracranial mungkin dapat terjadi terutama pada bayi.
Irigasi dan penutupan luka secara dini harus segera dilakukan dan
kemungkinan terjadinya tetanus dan rabies harus dipikirkan serta memerlukan
observasi, direkomendasikan untuk pemberian antibiotik.

11
 Gambar 1.6 Laserasi akibat gigitan anjing

2.4.7 LUKA BAKAR PADA PALPEBRA

Pada umumnya luka bakar pada palpebra terjadi pada pasien-pasien yang
mengalami luka bakar yang luas. Sering terjadi pada pasien dengan keadaan
setengah sadar atau di bawah pengaruh sedatif yang berat dan memerlukan
perlindungan pada mata untuk mencegah ekspose kornea, ulserasi dan infeksi.
Pemberian antibiotik tetes dan salep serta pelembab. Evaluasi secara rutin pada
palpebra merupakan penanganan dini pada pasien-pasien tersebut.

2.5 PENATALAKSANAAN

2.5.1 EVALUASI PREOPERATIVE DAN PENDEKATAN DIAGNOSTIK

 Anamnesis
Riwayat mengenai bagaimana trauma terjadi merupakan sesuatu yang
krusial, karena hal tersebut merupakan petunjuk tentang hal-hal yang perlu
ditemukan dalam pemeriksaan. Jika terdapat riwayat trauma berkecepatan
tinggiatau jika terdapat keterlibatan kaca dalam trauma, maka pemeriksa harus
sangat mensuspek dan mengeksklusi trauma penetrans. Jika terdapat riwayat
trauma tumpul bertekanan tinggi (contoh: tinju),tanda-tanda fraktur “blowout”

12
harus diselidiki. Situasi pada saat trauma harus didokumentasikan secara berhati-
hati karena mungkin akan diperlukan dalam bidang medikolegal di masa depan.
Sulit untuk menggali riwayat trauma yang akurat dan dapat dipercaya dari pasien
anak-anak jika trauma yang dialami tidak disaksikan oleh orang dewasa.
Anamnesis juga harus mencakup perkiraan ketajaman visus sebelum dan
sesaat setelah cedera. Harus diperhatikan apakah gangguan penglihatan yang ada
bersifat progresif lambat atau onset mendadak. Harus dicurigai adanya benda
asing intraokular bila terdapat riwayat memalu, mengasah, atau ledakan.
 Stabilisasi Sistemik
Evaluasi luka periorbital dimulai setelah pasien trauma telah stabil dan
cedera yang mengancam hidup ditangani. Peran dokter mata dalam evaluasi dan
manajemen adalah sangat penting - harus ada komunikasi yang baik antara tim
trauma dan dokter mata.

 Riwayat Penyakit
Sebuah riwayat penyakit yang lengkap diperoleh untuk menentukan waktu
kejadian dan mekanisme cedera. Untuk anak-anak, harus dipertimbangkan
kemungkinan adanya kekerasan pada anak sebagai penyebab cedera mata dan
periorbital. Adanya anamnesa tentang partikel proyektil berkecepatan tinggi
mungkin memerlukan studi pencitraan yang tepat untuk menentukan adanya
benda asing intraokuler atau intraorbital. Gigitan hewan dan gigitan manusia
harus diberi perhatian khusus dan dikelola sesuai dengan pemberian antibiotik
yang tepat. Pada bagian yang cedera diperiksa dengan hati-hati untuk setiap
jaringan yang hilang, dan setiap jaringan yang teramputasi yang ditemukan di
lokasi kejadian diawetkan dan ditempatkan pada es secepat mungkin. Dalam
kebanyakan kasus jaringan ini dapat dijahit kembali ke lokasi anatomi yang tepat.

 Pemeriksaan Oftalmologi
Penilaian ketajaman visual adalah wajib dan dilakukan sebelum setiap
upaya rekonstruksi. Periksa keadaan pupil, jika didapatkan kerusakan relatif pada
afferent pupillary, potensi hasil visual akan buruk dan harus didiskusikan dengan
pasien sebelum dilakukan bedah rekonstruksi. Otot-otot luar mata dievaluasi dan

13
jika didapatkan adanya diplopia harus tercatat sebelum operasi. Pemeriksaan
eksternal meliputi penilaian lengkap tulang tulang wajah, dengan penekanan
khusus pada wilayah periorbital. Palpasi yang jelas menunjukkan adanya
krepitasi, atau unstable bone memerlukan evaluasi radiologi. Pengukuran
baseline proyeksi bola mata didokumentasikan dengan exophthalmometry Hertel
karena enophthalmos merupakan sequela lambat yang umum terjadi pada trauma
orbital. Posisi kelopak mata, fungsi otot orbicularis, dan setiap bukti
lagophthalmos dicatat. Pengukuran jarak intercanthal dan evaluasi integritas dari
tendon canthal juga dilakukan, karena dapat terjadi dehiscence tendon traumatis
dan telecanthus.

 Evaluasi Laboratorium dan Radiografi

Biasanya, evaluasi laboratorium yang tepat dilakukan oleh tim ruang
gawat darurat. Hitung darah lengkap dan analisis kimia serum seringkali
diperlukan untuk tujuan anestesi. Pemeriksaan faal hemostasis dapat membantu
dalam kasus-kasus tertentu, dan pemeriksaan kimia darah untuk alkohol dan zat-
zat beracun lainnya diperlukan dalam beberapa kasus. Ketika kecurigaan klinis
patah tulang orbital tinggi, pencitraan yang sesuai dengan orbita, terutama
computed tomography, harus diusulkan. Ultrasonografi bola mata, otot luar mata,
saraf optik, dan orbita kadang-kadang bisa menjadi pemeriksaan tambahan yang
penting.

 Profilaksis Infeksi
Pencegahan infeksi merupakan hal yang utama. Data riwayat imunisasi
tetanus lengkap harus diperoleh dan akan dilakukan manajemen yang tepat pada
pasien tidak mendapat imunisasi atau tidak tahu tentang riwayat imunisasinya.
Jika diketahui atau dicurigai adanya gigitan hewan, semua informasi tentang
bagian yang cedera , pemilik hewan, dan setiap perilaku hewan yang abnormal
harus diperoleh dan departemen perawatan hewan setempat diberitahu. Ikuti
protokol standar rabies.
Gigitan kucing, dan bahkan luka yang disebabkan oleh cakar kucing,
merupakan resiko tinggi infeksi. Profilaksis yang sesuai termasuk penisilin VK

14
(phenoxymethylpenicillin) 500mg sehari selama 5-7hari. Pada pasien alergi
penisilin maka dapat diberikan tetrasiklin. Luka gigitan manusia memerlukan
pemberian antibiotik yang tepat, seperti penisilin.

 Timing of Repair
Waktu perbaikan ini ditentukan oleh beberapa faktor. Setiap upaya harus
dilakukan untuk merekonstruksi jaringan terluka sesegera mungkin setelah pasien
telah sepenuhnya dievaluasi dan data pemeriksaan penunjang tambahan telah
diperoleh. Jika terpaksa dilakukan penundaan perbaikan, maka penting untuk
selalu menjaga jaringan agar selalu dalam kondisi lembab.

2.5.2 ANESTESI
Pemilihan anestesi untuk perbaikan luka adnexal tergantung pada beberapa
faktor. Umur pasien sangat penting karena hampir semua anak memerlukan
anestesi umum untuk mencapai hasil rekonstruksi terbaik. Luka besar dengan
kerusakan jaringan lunak yang luas dan keterlibatan osseous terbaik jika
dilakukan dengan anatesi umum. Meskipun dengan menggunakan anestesi umum,
infiltrasi lokal epinefrin (adrenalin) sangat penting untuk hemostasis. Mayoritas
cedera dewasa dapat diperbaiki dengan anestesi infiltrasi atau regional lokal
lidokain 1-2% (lignocaine) dengan 1:100000 epinefrin. Anestesi infiltrasi dapat
menyebabkan distorsi jaringan yang signifikan; ini dapat diminimalkan dengan
penggunaan asam hyaluronic (hyaluronidase), yang memfasilitasi penyebaran
cairan anestesi.

2.5.3 TEKNIK UMUM

Teknik-teknik rekonstruksi kelopak mata dan orbital setelah trauma sangat
banyak dan beragam, yang digunakan sangat tergantung pada sejauh mana cedera
dan struktur adnexal spesifik yang terlibat. Pendekatan yang umum adalah untuk
mengatasi setiap struktur anatomi secara independen dan menghormati prioritas
yang tepat, pertama sebagai pelindung mata, kemudian fungsinya, dan akhirnya
kosmetik. Dalam banyak kasus, sejumlah teknik rekonstruksi digabungkan untuk
mencapai hasil yang maksimal.

15
 Beberapa metode dapat dipergunakan untuk melakukan rekontruksi defek
palpebra pilihan ahli bedah tergantung pada umur pasien,karakter palpebra,
ukuran dan posisi defek serta pengalaman ahli bedah.
Prioritas pada rekontruksi palpebra adalah :
 Pekembangan tepi palpebra yang stabil
 Lebar palpebra secara vertical yang adekuat
 Penutupan palpebra yang adekuat
 Halus dan terjadi epitelisasi pada permukaan internal palpebra
 Baik secara kosmetik dan simetris

Prinsip –prinsip rekonstruksi palpebra :
 Rekonstruksi anterior atau posterior lamella palpebra dengan graft.
 Tegangan yang maksimum secara horizontal dan ketegangan yang
minimum secara vertical.
 Mempertahankan bentuk anatomi dari kantus kemiripan jaringan defek
yang sempit.
 Memilh teknik yang simple pada saat rekonstruksi.
 Jangan membuat defek bila tidak dapat di tutup.
 Mintalah konsultasi pada sub spesialis bila diperlukan.

Penatalaksanaan trauma palpebra termasuk :

 Menggali riwayat
 Mencatat ketajaman penglihatan
 Mengevaluasi bola mata
 Mengetahui secara detail tentang palpebra & anatomi mata.
 Memastikan posisi yang terbaik dalam penanganan
(Linberg JV. Oculoplastic and Orbital Emergencies Norwalk, CT : Appleton &
Lange,1990).

2.5.3 TEKNIK SPESIFIK

 Partial-Thickness Eyelid Injuries

Partial-thickness eyelid injuries, laserasi kelopak mata dangkal yang tidak
melibatkan margin palpebra dan yang sejajar dengan garis kulit dapat distabilkan

16
dengan skin tape. Laserasi yang lebih besar dan tegak lurus dengan garis kulit
memerlukan pendekatan yang lebih hati-hati dan eversi ke tepi kulit. Hal ini dapat
dicapai dengan menggunakan benang ukuran 6-0 atau 7-0 yang absorbable atau
nonabsorbable. Jika ketebalan penuh dari otot orbicularis terlibat, harus diperbaiki
secara terpisah. Penetrasi ke septum orbital dengan cedera pada aponeurosis
levator, luka tersebut harus diperbaiki.

 Eyelid Margin Lacerations

Jenis trauma adnexa membutuhkan pendekatan kelopak mata yang paling
teliti, yang harus tepat untuk menghindari notching kelopak mata dan malposisi
margin palpebra. Semua bagian tarsal yang iregular di tepi luka harus dibuang
untuk memungkinkan pendekatan tarsal-ke-tarsal yang lebih baik pada margin
palpebra yang diperbaiki. Hal ini dilakukan sepanjang ketinggian vertikal seluruh
tarsus untuk mencegah tarsal buckling, meskipun laserasi primer mungkin hanya
melibatkan tarsus marginal. Perbaikan dimulai dengan penempatan benang 6-0
pada bidang kelenjar meibom di margin palpebra, kira-kira 2mm dari tepi luka
dan dengan kedalaman 2mm. Dulunya, sering dilakukan penjahitan margin
menggunakan benang nonabsorbable. Namun, Jeffrey P, George C dan Robert
AG telah secara rutin menggunakan jahitan dengan menggunakan benang
absorbable dan belum mengalami komplikasi dari penyerapan jahitan yang
prematur.

17
 Gambar 1.7 Teknik penjahitan pada laserasi yang melibatkan margin palpebra

Pentupan margo palpebra dapat dilakukan dengan 2 atau 3 jahitan untuk

mensejajarkan tepi luka. Untuk menghindari kerusakan pada epitel kornea jahitan
tarsal tidak boleh meluas sampai dipermukaan konjungtiva, terutama pada
palpebra superior. Penutupan tepi palpebra harus menghasilkan tepi luka yang
baik.

18
A. Tepi dari palpebra, jahit dengan jahitan matras vertikal, benang melewati
orificium kelenjar meibom.
B. Jahitan plat tarsal dengan 2 atau 3 jahitan terputus.
C. Jahitan pada tepi palpebra dengan matras vertical.
D. Pentupan kulit

 Eyelid Injuries with Tissue Loss

Luka kelopak mata yang mengakibatkan kehilangan jaringan memberikan
tantangan rekonstruksi yang lebih sulit. Ini adalah kewajiban bagi ahli bedah
untuk mengevaluasi pasien dengan trauma kelopak mata, untuk menentukan tidak
hanya apakah dan berapa banyak dari kelopak mata yang hilang tetapi juga
lapisan kelopak mata tidak ada. Dalam evaluasi pasien, sangat penting untuk
mempertimbangkan kelopak mata sebagai struktur yang memiliki lamela anterior
dan posterior, kulit dan muskulus orbicularis akan menjadi lamela anterior,
sedangkan tarsus dan konjungtiva menjadi lamela posterior. Jika full-thickness
loss of eyelid tissue mengarah ke lagophthalmos dan eksposur kornea, pelumasan
agresif dengan salep antibiotik harus diberikan atau dilakukan tarsorrhaphy
sementara sampai perbaikan pasti dapat dicapai.

 Full-Thickness Eyelid Lacerations

19
 Full-thickness lacerations yang tidak melibatkan margin kelopak mata
mungkin terkait dengan kerusakan internal yang signifikan dari struktur palpebra
dan perforasi bola mata. Pada penanganan cedera ini memerlukan pemeriksaan
lapis demi lapis pada luka untuk menilai integritas dari septum orbita, otot levator
dan aponeurosis levator, konjungtiva, otot rektus, dan bola mata.
Jika lamela posterior kelopak mata terlibat dalam full-thickness eyelid
injury tetapi dapat direapproximat tanpa menimbulakan ketegangan kulit yang
tidak semestinya, maka langsung dapat diperbaiki. Tarsal alignment dapat dicapai
melalui jahitan dalam. Jeffrey P, George C dan Robert AG lebih suka melakukan
penjahitan menggunakan polyglactin (Vicryl) ukuran 6-0 atau 7-0, namun, Dexon,
silk, dan kromik dapat pula digunakan untuk penutupan tarsal.

2.5.4 CEDERA PADA SISTEM LAKRIMALIS

 Kanalikulus Superior
Cedera pada daerah ini jarang menimbulkan gejala bila fungsi kanalikuli
inferior masih normal. Oleh karena itu cedera daerah ini tidak memerlukan
metode khusus apapun untuk memperbaiki kanalikuli superior, karena potensi
drainasinya lebih rendah jika dibandingkan dengan kanalikuli inferior.
 Kanalikulus Inferior
Perbaikan cedera pada kanalikulus inferior masih dalam perdebatan.
Bukan suatu hal yang sulit untuk menyatukan kembali dua sisi kanalikulus yang
terputus, namun tidak mudah untuk memastikan patensi anastomosis kanalikulus
ini setelah beberapa bulan kemudian. Berbagai jenis stent telah digunakan, namun
pengunaan stent itu sendiri merangsang timbulnya fibrosis.

Gambar 1.8 Larerasi pada kanaliculus inferior

20
 Gambar 1.9 Pemasangan stent dengan menggunakan silicone stent

Selama operasi sebuah silicone tube halus (stent) diletakkan di saluran

lakrimalis untuk menjaga bukaan pada sistem drainase air mata. Stent ini
kemudian akan dilepas. Jika operasi ini tidak sepenuhnya berhasil gejala dapat
diselesaikan dengan menggunakan sebuah tabung Jones Lester.

Gambar 1.10 Penggunaan Lester Jones Tube

 Common Canaliculus
Jika terjadi cedera pada common canaliculus, maka harus dilakukan
perbaikan atau dibuka sampai sakus lakrimalis, lakukan intubasi kanalikulus dan
dakriosistorinostomi.
 Sakus Lakrimais
Jika terjadi cedera pada sakus lakrimalis, maka dakriosistorinostomi harus
dilakukan.

2.6 KOMPLIKASI
A. Akibat kegagalan dalam memperbaiki laserasi khususnya jika melibatkan
margin palpebra, dapat berupa:
 Epifora kronis

21
  Konjungtivitis kronis, konjungtivitis bakterial
 Exposure keratitis
 Abrasi kornea berulang
 Entropion/ ektropion sikatrikal
B. Akibat teknik pembedahan yang buruk, terutama dalam hal akurasi penutupan
luka, dapat berupa:
 Jaringan parut
 Fibrosis
 Deformitas palpebra sikatrikal
C. Keadaan luka yang memburuk akibat adanya infeksi atau karena penutupan
luka yang tertunda.
D. Laserasi dekat canthus medial dapat merusak sistem nasolacrimal.

2.7 PROGNOSIS
Prognosis sangat tergantung pada luasnya laserasi atau kerusakan palpebra
serta lokasi dan ketebalan jaringan yang rusak.

II. LASERASI LAKRIMAL

2.1 Anatomi Aparatus Lakrimalis

Aparatus lakrimalis terdiri atas kelenjar lakrimal, kanalikuli, sakus

lakrimalis dan duktus nasolakrimalis. Kelenjar lakrimal adalah kelenjar penghasil
air mata yang terletak di bagian anterior superior temporal dari orbita. Kelenjar ini
terdiri atas beberapa lobus kelenjar yang terpisah dengan duktus ekskretorius yang
menghubungkan kelenjar dengan forniks superior konjungtiva (forniks merupakan
sinus-sinus berlapis konjungtiva di antara kelopak mata dan bola mata). Kelenjar
lakrimal merupakan kelenjar tubuloalveolar yang umumnya memiliki lumen lebar
dan terdiri atas sel berbentuk kolom berjenis serosa. Sel-sel ini memperlihatkan

22
granul sekresi yang terpulas pucat dan suatu lamina basal yang memisahkan sel
dari jaringan ikat sekitarnya.
Sel mioepitel berkembang biak mengelilingi bagian sekresi kelenjar
lakrimal. Sekret kelenjar mengalir ke bawah melalui permukaan kornea dan
konjungtiva bulbi dan palpebra, yang membasahi permukaan bagian-bagian ini.
Sekret mengalir ke dalam kanalikuli lakrimalis melalui punktum lakrimal, yang
merupakan lubang bulat berdiameter 0,5 mm pada sisi medial tepian kelopak atas
dan bawah. Kanalikuli, yang berdiameter sekitar 1 mm dan panjang 8 mm,
bergabung membentuk kanalikuli komunis tepat sebelum bermuara ke dalam
sakus lakrimalis yang dilapisi epitel berlapis gepeng tebal. Kelenjar lakrimal
menyekresi cairan yang kaya akan lisosom, yaitu suatu enzim yang
menghidrolisis dinding sel spesies bakteri tertentu, yang memudahkan
penghancurannya.

2.2 Sekresi dan Ekskresi Kelenjar Lakrimal

Sistem lakrimal terdiri atas 2 bagian, yaitu sistem produksi dan sistem
ekskresi. Sistem sekresi air mata atau lakrimal terletak di kelenjar lakrimal yang
terletak di fossa lakrimal bagian superior kuadran temporal dari orbita. Sistem
ekskresi mulai pada pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus
lakrimal, duktus nasolakrimal dan meatus inferior. Sistem ekskresi, yang terdiri
atas pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal dan duktus
nasolakrimal. Sakus lakrimal terletak di bagian depan rongga orbita. Air mata dari
duktus lakrimal akan mengalir ke dalam rongga hidung di dalam meatus inferior.

Sekresi dari kelenjar lakrimal utama dipicu oleh emosi atau iritasi fisik
sehingga menyebabkan air mata mengalir deras di atas margin tutup (epiphora).
Film air mata sangat berguna untuk kesehatan mata. Air mata akan masuk ke
dalam sakus lakrimal melalui pungtum lakrimal. Bila pungtum lakrimal tidak
menyinggung bola mata, maka air mata akan keluar melalui margo palpebra yang
disebut dengan epifora. Epifora juga akan terjadi akibat pengeluaran air mata yang
berlebihan dari kelenjar lakrimal.
Untuk melihat adanya sumbatan pada duktus nasolakrimal, maka
sebaiknya dilakukan penekanan pada saccus lakrimal, bila terdapat penyumbatan

23
yang disertai dakriosistitis, maka cairan berlendir kental akan keluar melalui
pungtum lakrimal.

Gambar 2.1 Anatomi Apparatus Lakrimal

2.3 Epidemiologi Laserasi Lakrimal

Laserasi dari sistem canalicular sering terjadi karena adanya trauma.
Cedera pada bagian kanalikular dari sistem drainase air mata dapat terjadi karena
adanya cedera terisolasi atau sebagai salah satu komponen dari cedera yang lebih
luas, termasuk beberapa laserasi tutup, patah tulang orbital, dan cedera yang luas.
Penyebab luka kanalikular meliputi serangan, jatuh dan tabrakan, trauma tajam
(pisau, gantungan baju, kuku, gelas), kecelakaan kendaraan bermotor, gigitan
anjing, cakaran kucing, dan trauma olahraga.
Laserasi Canalicular adalah penyebab paling sering dari cedera pada
sistem lakrimal. Kanalikuli inferior terlibat dalam lebih dari 50-75% kasus.
Bagian bawah adalah bagian yang paling sering terlibat. Pada tahun 2002,
didapatkan sekitar 1,97 juta kunjungan ke bagian gawat darurat karena luka
wajah. Robeknya sistem canalicular memiliki persentase yang sangat kecil dari
luka wajah. Sebuah survei dari ahli bedah di Inggris menemukan 83% dari 92

24
pembedahan perbaikan didapatkan kurang dari 5-10 laserasi canalicular per tahun.
Penelitian yang dilakukan di Munich, Jerman didapatkan pasien luka di kelopak
mata dengan keterlibatan sistem kanalikuli ditemukan sebanyak 16%. Sebuah
survei tahun 2006 di Inggris menunjukkan bahwa pengelolaan luka kanalikuli
sangat bervariasi. Jika sistem kanalikuli tidak di tangani segera akan
menyebabkan gangguan pada anatomi lakrimal dan memberikan gambaran yang
abnormal pada kantus medial. Studi telah menunjukkan bahwa perbaikan primer
dapat mengembalikan fungsi dan posisi dengan baik sehingga baik inferior dan
sistem drainase lakrimal superior dapat berperan dalam fungsi yang tepat dari
sistem drainase air mata.
Ras belum dilaporkan menjadi faktor dalam trauma dengan sistem
kanalikuli. Laki-laki lebih banyak terkena trauma pada sistem lakrimal
dibandingkan wanita. Laserasi kanalikuli yang paling umum terjadi pada orang
dewasa muda. Laserasi kanalikuli pada balita sering terjadi akibat gigitan anjing.
Rata-rata rentang usia yang dilaporkan terkena antara 18-30 tahun.

2.4 Gambaran Klinis

Mekanisme cedera perlu diketahui agar dapat membantu menetapkan
sejauh mana cedera yang ditimbulkan, kemungkinan kerusakan bola mata, tingkat
kontaminasi dan risiko masuknya benda asing ke dalam bola mata. Proyeksi objek
dari luka menunjukkan cedera intrakranial sampai studi pencitraan dilakukan.
Adanya kontaminasi tanah perlu ditakutkan adanya infeksi Baccillus Cereus.
Dokumentasi penyebab cedera, termasuk apakah kecelakaan itu terkait pekerjaan
dapat menjadi informasi penting untuk aspek medikolegal.
Ruptur bola mata dan sekuele sekunder dari trauma okular harus diatasi
dengan segera atau <72 jam, terutama apabila trauma mengenai bagian medial,
punctum dan laserasi kanalikular. Pemeriksaan jaringan sekitar harus dilakukan
karena daerah yang memiliki lecet yang dangkal dapat berpotensi memiliki luka
yang dalam.
Gigitan anjing ke wajah memiliki kecenderungan untuk melibatkan cedera
kantus medial dan sistem kanalikular. Cedera gigitan anjing sering mengakibatkan
luka wajah yang mendalam tanpa kehilangan jaringan lunak. Luka gigitan anjing

25
perlu di dekontaminasi segera. Pasien dengan jenis cedera ini harus diberikan
antibiotik spektrum luas secara intravena dan injeksi tetanus jika diindikasikan.
luka harus diirigasi sebelum bedah dilakukan.

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Trauma yang mengancam jiwa dan adanya cedera visual yang mengancam
perlu diperhatikan, terutama adanya trauma yang luas, harus lebih diutamakan
diperbaiki daripada cedera adneksa. Pemeriksaan mata harus dilakukan pada
semua kasus suspek laserasi palpebra dan laserasi kanalikular. Pemeriksaan yang
dilakukan meliputi ketajaman visual, refleks pupil, lapang pandang, gerakan bola
mata, tekanan intraokular, pemeriksaan luar, pemeriksaan slit lamp, dan
pemeriksaan saraf optik. Pemeriksaan kanalikuli didapatkan pungtum yang
berdilatasi dan apabila dilakukan pemeriksaaan irigasi kanula di proximal
kanalikuli didapatkan adanya aliran larutan irigasi dari kelopak mata melalui luka
menegaskan adanya robekan. Prosedur yang sama dilakukan juga untuk kedua
kanalikuli anterior dan superior.
Pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan untuk perawatan trauma
darurat. Laserasi sistem lakrimal tidak memerlukan studi laboratorium. Dalam
setiap pasien dengan dugaan patah tulang orbital atau midface, pemeriksaan CT-
Scan dilakukan untuk mengetahui adanya fraktur orbita. Dacryocystogram dapat
mengkonfirmasi gangguan sistem drainase lakrimal.

2.6 Penatalaksanaan

2.6.1. Terapi Farmakologi

Penatalaksanaan pasien dengan laserasi lakrimal dibagi menjadi dua yaitu

terapi farmakologi dan terapi pembedahan. Terapi farmakologi dengan Tetanus
profilaksis harus dikonfirmasi dalam setiap cedera yang terkontaminasi.
Profilaksis rabies dengan imunisasi aktif maupun pasif mungkin diperlukan dalam
gigitan anjing. Pasca operasi, sebagian besar ahli bedah meresepkan antibiotik
spektrum luas. Perawatan luka meliputi salep topikal antibiotik tetes mata 4 kali
per hari dan oftalmik antibiotik 4 kali per hari.

26
2.6.2. Terapi Pembedahan

Terapi pembedahan tradisional yang dilakukan apabila didapatkan adanya

mono-bicanalikular laserasi yaitu dengan memperbaiki defek palpebra setelah
memperbaiki laserasi kanalikular. Untuk melihat laserasi monocanalicular dapat
dilakukan injeksi visko lidokain yang dicampur dengan methylene blue untuk
melihat kanalikuli yang intak dan mengobservasi refluks dari ujung distal yang
terpotong. Perbaikan mikroskopis akut diperlukan untuk reanastomose ujung
terputus dari canaliculi. Dalam kebanyakan cedera, perbaikan ini dapat dicapai
dalam waktu 48 jam dari trauma. Perbaikan yang sukses telah dilaporkan dalam
waktu 5 hari dari cedera. Gigitan binatang harus segera ditangani karena
didapatkan adanya kontaminasi yang signifikan dalam luka. Sebuah studi
melaporkan dari 63 pasien dengan luka traumatis canalicular memiliki tingkat
keberhasilan yang lebih tinggi pada pasien yang diobati dengan langsung jahitan
dinding canalicular dibandingkan dengan jahitan pericanicular. Modifikasi metode
“pigtail” probe dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan 97,4% dalam
memperbaiki kembali sistem kanalikuli yang terputus.

2.6.3 Teknik Anestesi

Teknik anestesi yang digunakan yaitu anestesi umum namun pembedahan
yang tidak melibatkan kerusakan pungtum hanya menggunakan anestesi lokal.
Perbaikan pada anak sebaiknya dilakukan di bawah anestesi umum. Bagi
kebanyakan orang dewasa, perbaikan dapat dilakukan dengan anestesi lokal. Pada
pasien dengan trauma okular adneksa luas atau cedera lebih luas, anestesi umum
mungkin merupakan pendekatan anestesi yang disukai. Hemostasis lokal dan
anestesi yang ditambah dengan vasokonstriktor hidung, seperti 4% kokain atau
fenilefrin cottonoids direndam dan suntikan lokal 2% lidocaine dengan 1:100.000
epinefrin (pada orang dewasa) atau 0,5% lidocaine dengan 1:200.000 epinefrin
(pada anak) ke daerah kantung lakrimal dan ke dalam kedua kelopak mata
superior dan inferior.

2.6.4 Metode Operasi

Metode operasi yang dilakukan dapat meliputi Intubasi bikanalikular, stent
monocanalicular dan “Pigtail Probe”.

27
 Intubasi bikanalikular merupakan gold standar untuk mono atau
bikanalikular laserasi. tabung ini disebut dengan “closed loop” merupakan suatu
metode yang tidak mungkin lepas. Namun dengan metode ini tabung sering
menempel ke mukosa hidung. Apabila tabung tetap di tempat akan dapat
menyebabkan jaringan parut.
Stent monocanalicular adalah tabung silikon pendek dengan ruas di ujung
proksimal. Dengan cara memasukkan stent melewati ujung distal melalui punctum
dan membawa keluar melalui ujung proksimal dari canaliculi yang terputus.
Dengan lembut menarik ujung distal dari stent dan ruas harus tetap berada dalam
punctum. Tabung tetap terletak pada kantung lakrimal. tidak perlu masuk ke
dalam saluran nasolacrimal tulang. stent monocanalicular tidak dapat digunakan
apabila terdapat laserasi punctum, karena tidak dapat memberikan traksi inferior
dan posterior yang cukup untuk menutup luka.

Gambar 2.2 Monocanalicular stent

28
 Gambar 2.3 Monocanalicular stent di punctum

Intubasi canalicular dengan “Pigtail Probe” adalah metode terakhir apabila

kanalikulus yang terputus tidak dapat ditemukan. “Pigtail Probe” memiliki
lubang di ujungnya, dimasukan melalui kanalikulus yang utuh dengan posisi
vertikal. A 5-0 nilon dimasukan ke lubang ujung probe. probe ditarik mundur, dari
canaliculi, dengan membawa benang nilon. Ujung probe dilewatkan melalui
punctum dan benang nilon ditarik. Ujung benang ditarik sehingga tabung stent
melewati kedua canaliculi. Jahitan nilon yang tersisa di tempat kanalikulus
diputus diatas stent kanalikuli sehingga laserasi tertutup.

Gambar 2.4 Kedua ujung stent setelah melewati “pigtail” probe

Stent canalicular biasanya dapat dihapus kurang lebih 6 minggu setelah

perbaikan. Stent kanalikular dikeluarkan dari hidung setelah tabung antara puncta
dipotong. endoskopi dapat membantu dalam menemukan ujung dari stent. jika
metode ini tidak mungkin pada anak kecil, stent dapat dikeluarkan dengan
memotong tabung antara puncta dan menarik stent keluar dari salah satu puncta.

29
 BAB III

PENUTUP

3.1. KESIMPULAN
laserasi kelopak mata merupakan rudapaksa pada kelopak mata akibat
benda tajam yang mengakibatkan luka robek/laserasi. Dapat disebabkan oleh
trauma benda tumpul, trauma benda tajam, gigitan hewan atau manusia, luka
bakar.

Berdasarkan areanya laserasi terbagi menjadi laserasi yang tidak

melibatkan margo palpebra, laserasi yang melibatkan margo palpebra, laserasi
yang melibatkan jaringan lunak kantus.

Dalam penatalaksanaannya harus diobservasi secara menyeluruh, dan

diberikan profilaksis antibiotik pada kasus gigitan hewan ataupun manusia.
Teknik rekonstruksi yang digunakan disesuaikan berdasrkan area laserasi. Kehati-
hatian dalam melakukan rekonstruksi harus diperhatikan untuk mencegah
berbagai macam komplikasi yang terjadi setelah operasi. Prognosa ditentukan
oleh berbagai mavam faktor.

3.2. SARAN
Mahasiswa diharapkan memahami secara benar apa yang harus dilakukan
pada kasus laserasi palpebra.

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Edsel I. Laceration, Eyelid (serial online). Last update Apr 26, 2012. [cited
Dec/20/2012,06.18]. Available from: URL:
http://emedicine.medscape.com/article/1212531-overview
2. Jeffrey P, George C, Robert AG. Eyelid Trauma and Reconstruction Techniques
(serial online). Last update Dec/29/2010. [cited Dec/20/2012,06.17]. Available
from: URL: http://medtextfree.wordpress.com/2010/12/29/chapter-94-eyelid-
trauma-and-reconstruction-techniques/
3. Francis B, Quinn. Anatomy of the Ocular Adnexa and Orbit, In: Orbital Trauma
(serial online). Last update Jun/03/1998. [cited Dec/24/2012,06.20]. Available
from: URL: http://www.utmb.edu/otoref/grnds/orbital-trauma.html
4. Robert G. Reconstructive Surgery (serial online). Last update Marc/03/2008.
[cited Dec/24/2012,06.20]. Available from: URL:
http://www.drfante.com/reconstructive_surgery.html
5. Rowena GH, Harijo W, Ratna,D. Laserasi Kelopak Mata, Dalam: Pedoman
Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Mata Edisi III. Surabaya: RSU DR.
Soetomo; 2006. p.147
6. Mounir B. Eyelid Reconstruction, Upper Eyelid (serial online). Last update Nov
13, 2011. [cited Dec/26/2012,06.24]. Available from: URL:
http://emedicine.medscape.com/article/1282054-overview
7. American Academy of Ophthalmology. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
Fransisco: The Eye M.D Association; 2006.
8. Sharma V., Benger R., Martin P.A. Techniques of periocular
reconstruction. Indian: J Ophthalmol ; 2006. p.149-158.
9. J R O Collin. Repaired of Eyelid Injuries, In: A Manual of Systematic Eyelid
Surgery. United States of Amarica: Churchill Livingstone; 1989. p.99-108
10. Maria S. Watering eyes (serial online). Last update Jan/29/2010. [cited
Dec/28/2012,01.26]. Available from: URL:
http://www.faceandeye.co.uk/eye/wateringeyes2.html

31
11. Graham M, Paul EM. Eyelid: Trauma – Repair (serial online). Last update
Jan/16/2010. [cited Jan/4/2013,02.24]. Available from: URL:
http://www.vetstream.com/equis/Content/Technique/teq00106
12. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum, Edisi 14, Cetakan I, Widya Medika, Jakarta,
200.,

32