PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN
Jalan. B. Aceh-Medan Km. 125,5 Kota Mini – Beureunuen  (0653) 821576
Nama : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : DPJP :
No. CM : Alamat :
Kiriman :
Diagnosa/Keterangan Klinis :

KEPALA THORAX VERTEBRA

 Foto Schedel AP/Lat  Foto Thorak PA  Cervical AP/L/Obliq
 Foto SPN  Foto Thorax AP  Thoracal AP/Lat
 Foto Eister  Foto Thorak PA/Lat  Thoraco Lumbal AP/Lat
 Foto Mandibula  Foto Top Lordotic  Lumbo Sacral AP/Lat
 Foto Mastoid D/S  Foto Clavicula AP  Coxygeus
 Foto Orbita D/S
 TM Joint EKSTREMITAS ATAS EXTREMITAS BAWAH
 Foto Nasal  Shoulder D/S  Pelvis AP
 Humerus D/S AP/Lat  Femur D/S AP/Lat
 Elbow Joint D/S AP/Lat  Genue D/S AP/Lat
ABDOMEN  Antebrachii D/S AP/Lat  Cruris D/S AP/Lat
 BNO  Wrist Joint D/S AP/Lat  Ancle Joint D/S AP/Lat
 Foto Polos Abdomen  Manus D/S AP/Obliq  Pedis D/S AP/Obliq
 Foto Abdomen 3 Posisi
 Knee Chest ULTRASONOGRAPHY
 USG Abdomen LAIN-LAIN
KONTRS  USG Hepar/GB/Spleen  …………………………
 IVP  USG Urologi  …………………………
 Colon In Loop  USG Kehamilan
 Maag Duodenografi  USG Gynecologi
 Urethrografi  USG Appendix
 Cystografi  USG Mammae
 OMD Foto  USG Thyroid
 Oesofagografi  USG Scrotum/Testis
 Appendicografi
 HSG
 Fistulografi Beureunuen, ………………………… 20…
Dokter Pengirim

√ Tandai yang diminta dr………………………………..

Coret yang tidak perlu