SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi peserta Pelatihan Dasar
(Latsar) CPNS Tahun 2019, pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Pidie, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (dengan gelar) : dr. Maryamah

NIP : 199108172019032011
Instansi : RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat
pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima segala sanksi yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sigli, 21 Oktober 2019

Yang Menyatakan

Materai 6000

dr. Maryamah
 SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG (MENTOR)
PELATIHAN DASAR CPNS ANGKATAN VII TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (dengan gelar) : dr. Aci Erfiyan

NIP : 198005102006041013
Jabatan : Direktur
Instansi : RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
Nomor Telepon/HP : 0813 6041 8302
Alamat email :-

Menerangkan bahwa sebagai atasan langsung peserta (Mentor) Pelatihan Dasar CPNS
angkatan VII Tahun 2019, bersedia menjadi Mentor atas nama peserta:

Nama Lengkap (dengan gelar) : dr. Maryamah

NIP : 199108172019032011
Pangkat : Penata Muda Tingkat 1
Golongan/Ruang : III/B
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Instansi : RSUD Tgk. Abdullah Syafi’i Beureunuen
Alamat : Desa Dua Paya Lampoih Saka, Kec. Peukan
Baro, Kab. Pidie
Nomor Telepon/HP : 0852 6049 6667
Alamat email : dr.maryamah17@gmail.com

Sigli, 22 Oktober 2019

Yang Menyatakan,

dr. Aci Erfiyan

BIODATA PESERTA
 PELATIHAN DASAR CPNS GOL III
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

NAMA LENGKAP DAN GELAR : dr. MARYAMAH

NIP : 199108172019032011
NIK : 1107155708910001
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LAMPOIH SAKA (PIDIE), 17 AGUSTUS 1991
JABATAN : DOKTER AHLI PERTAMA
UNIT KERJA : RSUD TGK. ABDULLAH SYAFI’I BEUREUNUEN
AGAMA : ISLAM
STATUS PERKAWINAN : MENIKAH
PENDIDIKAN TERAKHIR : PROFESI DOKTER
ALAMAT KANTOR : JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 125,5 KOTAMINI
BEUREUNUEN
ALAMAT RUMAH : DESA DUA PAYA LAMPOIH SAKA, KEC.
PEUKAN BARO, KAB. PIDIE
NOMOR HP : 0852 6049 6667

DEMIKIAN BIODATA INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA.

SIGLI, 21 OKTOBER 2019

PESERTA

dr. MARYAMAH