FORMULIR

SERAH TERIMA PENCUCIAN LINEN

Ruangan : Ruangan :
Tanggal : Tanggal :

No Jenis Linen Kotor Bersih Ket. No Jenis Linen Kotor Bersih Ket.
1 Alas Mayo 1 Alas Mayo
2 BajuOperasi Kecil 2 BajuOperasi Kecil
3 BajuOperasiBesar 3 BajuOperasiBesar
4 Barak Scot 4 Barak Scot
5 Baju OK 5 Baju OK
6 Celana OK 6 Celana OK
7 DukBenang 7 DukBenang
8 DukBiasa 8 DukBiasa
9 DukLobang 9 DukLobang
10 HandukBesar 10 HandukBesar
11 Handuk Kecil 11 Handuk Kecil
12 Jas Operasi 12 Jas Operasi
13 Luer 13 Luer
14 Loa 14 Loa
15 Lob 15 Lob
16 Lp 16 Lp
17 Laken 17 Laken
18 Mitela 18 Mitela
19 Ordeng RS 19 Ordeng RS
20 Perlak 20 Perlak
21 SarungBantal 21 SarungBantal
22 SarungBuli / Eskap 22 SarungBuli / Eskap
23 SarungGuling 23 SarungGuling
24 SarungKateter 24 SarungKateter
25 Selimut 25 Selimut
26 Serbet 26 Serbet
27 TaplakMeja 27 TaplakMeja
28 TopiOperasi 28 TopiOperasi
29 Tutup Box 29 Tutup Box
30 Zel Oskar 30 Zel Oskar

JUMLAH JUMLAH

PetugasRuangan Petugas Linen PetugasRuangan Petugas Linen

( ) ( ) ( ) ( )

FORMULIR
SERAH TERIMA PENCUCIAN LINEN
 FORMULIR STOK OPNAME LINEN

Ruangan :
Tanggal :

Hasil Kondisi
Ʃ
No Jenis Linen Stok Keterangan
Standar Baik Rusak Hilang
Opname
1 Alas Mayo
2 BajuOperasi Kecil
3 BajuOperasiBesar
4 Barak Scot
5 Baju OK
6 Celana OK
7 DukBenang
8 DukBiasa
9 DukLobang
10 HandukBesar
11 Handuk Kecil
12 Jas Operasi
13 Luer
14 Loa
15 Lob
16 Lp
17 Laken
18 Mitela
19 Ordeng RS
20 Perlak
21 SarungBantal
22 SarungBuli / Eskap
23 SarungGuling
24 SarungKateter
25 Selimut
26 Serbet
27 TaplakMeja
28 TopiOperasi
29 Tutup Box
30 Zel Oskar

JUMLAH
Mengetahui,
KepalaRuangan Petugas Stok Opname

( ) ( )

FORMULIRPERMINTAAN LINEN BARU

Ruangan :
Tanggal :

Ʃ Yang Ʃ Ʃ Yang
No Jenis Linen Ʃ Standar Keterangan
Ada Permintaan Diberikan
1 Alas Mayo
2 BajuOperasi Kecil
3 BajuOperasiBesar
4 Barak Scot
5 Baju OK
6 Celana OK
7 DukBenang
8 DukBiasa
9 DukLobang
10 HandukBesar
11 Handuk Kecil
12 Jas Operasi
13 Luer
14 Loa
15 Lob
16 Lp
17 Laken
18 Mitela
19 Ordeng RS
20 Perlak
21 SarungBantal
22 SarungBuli / Eskap
23 SarungGuling
24 SarungKateter
25 Selimut
26 Serbet
27 TaplakMeja
28 TopiOperasi
29 Tutup Box
30 Zel Oskar

JUMLAH
Mengetahui,
Kepala….. PetugasRuangan Petugas Linen

( ) ( ) ( )