FORMULIR SUHU DAN KELEMBABAN

UNIT STERILISASI / CSSD

Ruangan :Tempat Alat Steril Range suhu ruangan : 18° - 22°

N Pemeriksa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
o an
1 SUHU
26°C
25°C
24°C
23°C
22°C
21°C
20°C
19°C
18°C
17°C
16°C
2 Kelembab
an
85%
80%
75%
70%
65%
60%
55%
50%
45%
40%
35%
30%
Paraf
Bulan : ……………………… Kelembaban : 35% - 75%

Petunjuk Pengisian : Bekasi, ……………………

1. Beritanda titik pada kolom suhu dan kelembaban

2. Hubungkan tanda titiksetiap hari sehingga membentuk garis (………………………..)
 FORMULIR SUHU DAN KELEMBABAN
UNIT STERILISASI / CSSD
3. Petugas membubuhkan paraf pada kolom setelah melakukan pemantauan KaRu Sterilisasi