RUMAH SAKIT UMUM

SUNGAI LILIN
Jl. Raya Palembang Jambi KM
117 Kecamatan Sungai Lilin
FORMULIR SERAH TERIMA LINEN
30775

Unit : ……………………
Hari/ TanggalPengambilan : ………………………………. Jam : ……………
Hari/ TanggalPenyerahan : ………………………………. Jam : ……………
No Pengambilan Linen Penyerahan Linen
Jenis Linen
. Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi
1. KOTOR BERSIH
2. KOTOR BERSIH
3. KOTOR BERSIH
4. KOTOR BERSIH
5. KOTOR BERSIH
6. KOTOR BERSIH
7. KOTOR BERSIH
8. KOTOR BERSIH
9. KOTOR BERSIH
10. KOTOR BERSIH
11. KOTOR BERSIH
12. KOTOR BERSIH
13. KOTOR BERSIH
14. KOTOR BERSIH
15. KOTOR BERSIH
16. KOTOR BERSIH
17. KOTOR BERSIH
Nama Unit LOUNDRY
Nama Petugas

Tanda Tangan Petugas

RUMAH SAKIT UMUM

SUNGAI LILIN
Jl. Raya Palembang Jambi
KM 117 Kecamatan Sungai
FORMULIR SERAH TERIMA LINEN
Lilin 30775
Unit : ……………………
Hari/ TanggalPengambilan : ………………………………. Jam : ……………
Hari/ TanggalPenyerahan : ………………………………. Jam : ……………
No Pengambilan Linen Penyerahan Linen
Jenis Linen
. Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi
1. KOTOR BERSIH
2. KOTOR BERSIH
3. KOTOR BERSIH
4. KOTOR BERSIH
5. KOTOR BERSIH
6. KOTOR BERSIH
7. KOTOR BERSIH
8. KOTOR BERSIH
9. KOTOR BERSIH
10. KOTOR BERSIH
11. KOTOR BERSIH
12. KOTOR BERSIH
13. KOTOR BERSIH
14. KOTOR BERSIH
15. KOTOR BERSIH
16. KOTOR BERSIH
17. KOTOR BERSIH
Nama Unit LOUNDRY
Nama Petugas

Tanda Tangan Petugas