FORMULIR MONITORING INFEKSI

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA : Tgl Masuk :

Tgl Lahir : Ruangan :
No. RM : Tgl. Keluar :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Alamat : Dokter :

Pasien yang dilakukan tindakan

No Jenis Operasi:
1 Jenis Luka: Bersih
2 Asa Score : 1 2
3 Lama Operasi : .jam
4 Antibiotic profilaksis ...
Tanggal Operasi
Bersih terkontaminasi Terkontaminasi Kotor
3 4 5 Pendarahan .

Adakah Ido ( Infeksi Daerah Infeksi )

No Waktu / Tanggal terjadi IDO Keterangan
1 Kemerahan
2 Sakit / Nyeri gerak
3 Bengkak /Abses
4 Demam ( Temp > 38C )
5 Keluar cairan purulen dari luka/drain
6 Ditemukan organiasme melalui Aseptik kultur diisi dengan hasil kultur (dilampirkan)

Adakah Phlebitis
No Waktu / Tanggal terjadi Phlebitis Keterangan
1 Kemerahan
2 Sakit / Nyeri gerak
3 Bengkak /Abses
4 Demam ( Temp > 38C )

Adakah Dekubitus
No Waktu / Tanggal terjadi Dekubitus Keterangan
1 Kemerahan
2 Melepuh
3 Lecet/Lesi
4 Nyeri
5 Alih Baring Ya Tidak Tiap..jam sekali

Adakah ISK ( Infeksi Saluran Kemih )

No Waktu / Tanggal terjadi ISK Keterangan
1 Demam (Temp > 38C)
2 Nocturia (Anyang-anyangan)
3 Dysuria (Nyeri saat berkemih)
4 Nyeri daerah suprapubic
5 Perawatan Kateter
6 Penggantian kateter
7 Lepas (Aff kateter)
8 Periksa kultur Ya Tidak (hasil dilampirkan)

Adakah VAP (Ventilator Acquired Pneumonia) dan HAP (Hospital Acquired Pneumonia)
No Waktu / Tanggal terjadi VAP-HAP Keterangan
1 Demam (Temp >38C)
2 Ronchi basah
3 Sputum purulen
4 Rontgen Thorax
5 Periksa kultur Ya Tidak (hasil dilampirkan)