KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA No.

RM
RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Ruang Perawatan : DPJP :

Jenis Kelamin : Diagnosa :
Umur :
Diisi oleh Infction Prevention Control Link Nurse (IPCLN) dan perawat khusus lainnya
No. Parameter S Skor Hari Perawatan Ke-
K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
O Tgl Tgl Tgl .. Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl. Tgl. Tgl.
R ... ... . ... ... ... ... .. .. ..
(1) (2) (3) (4)
1. Tanpa ada: Demam >38°C, Nyeri pada daerah
suprapubic/ costovertebral 0
2. o Demam >38°C
o Nyeri pada daerah suprapubic/
costovertebral 1
o Hasil kultur urin positif adanya >105 colony
forming unit (CFU)
3. o Demam >38°C
o Nyeri pada daerah suprapubic/
costovertebral
o hasil kultur ditemukan paling tidak terdapat
salah satu dibawah ini:
- Leukosit atau nitrat di urine
- Pyuria (terdapat ≥10WBC/mm3) 2
- Mikroorganisme gram dalam sampel
urine dan hasil kultur urin ≥103 dan <105
CFU/ml dengan tidak ≥2 spesies
4. Demam, Hipotermia, Apnea, Bradikardia,
Disuria, Latheragi, Vomiting, Hasil kultur urine
positif adanya ≥105 CFU/ml dengan tidak ≥2 3
spesies mikroorganisme
5. Demam, hipotermia, Apnea, Bradikardia,
Disuria, Latheragi, Vomiting. Hasil
pemeriksaan urin ditemukan paling tidak salah
satu tanda adanya leukosit atau nitrat, Pyluria
(terdapat ≥10 WBC/mm3), 4
mikroorganismegram dalam sampel urin dan
hasil kultur urin menunjukkan hasil ≥103 dan
<105CFU dengan tidak lebih dari 2 spesies
mikroorganisme
Nama dan paraf yang melakukan operasi

Ket:
Pasien di diagnosa mengalami Infeksi Saluran Kemih (ISK) jika memiliki skor >1 dari 4 kriteria di atas.

Kubu Raya, ...................................................

IPCLN Ruangan

(..................................................)
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA No. RM
Nama Pasien
Tanggal Lahir
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

Phlebitis Scale
Ruang Perawatan :
Laki-laki/ Perempuan :
Umur : Visual Infusion Phlebitis Score (VIP)
Diisi oleh Infction Prevention Control Link Nurse (IPCLN) dan perawat khusus lainnya
No. Parameter Skor Skor Hari Perawatan Ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
(1) (2) (3) (4)
1. IV line nampak sehat dan bersih 0

2. Salah satu tanda-tanda berikut

Jelas:
o Sedikit nyeri dekat IV line 1
o Sedikit kemereahan dekat IV line
3. Ada dua dari tanda-tanda berikut:
o Nyeri pada IV line
o Kemerahan 2
o pembengkakan
4. Semua tanda-tanda berikut jelas:
o nyeri sepanjang kanul/ IV cateter 3
5. Semua tanda-tanda dibawah ini jelas:
o nyeri sepanjang kanul/ IV cateter
o kemerahan 4
o pembengkakan
o vena teraba keras
6. Semua tanda-tanda berikut jelas:
o nyeri sepanjang kanul
o kemerahan 5
o pembengkakan
o vena teraba keras
o pireksia/ peningkatan suhu >38°C
Nama dan Paraf yang melakukan tindakan/ observasi

Keterangan :
Skala Definisi Intervensi
0 Tidak ada phlebitis Observasi kanul
1-2 Tahap awal phlebitis Pertimbangkan ganti kanul
3-4 Awal thrombophlebitis Ganti kanul dan pertimbangkan perawatan lebih lanjut/
pemberian terapi dll
5 Stadium lanjut thrombophlebitis Lakukan perawatan lebih lanjut/ pemberian terapi dll

Kubu Raya, ...................................................

IPCLN Ruangan
KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA

(..................................................)