LAPORAN RESUME KASUS

Nama mahasiswa : Ajay Qumar Sagala No. RM :

100710

Tgl / Jam Pengkajian : 09 Oktober 2023 / 09:00 WITA Ruangan / Kelas :

Kamar Operasi (OK)/3

Nama Pasien : Ny. R

Usia/ Jenis Kelamin : 65 thn / Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT

I. PENGKAJIAN

A. PRE OPERATIF

1. CATATAN KEPERAWATAN
1. Rencana Pembedahan
a. Diagnosa Medis : Tumor mammae dextra
b. Prosedur Operasi : Wide eksisi tumor (kirim PA)
c. Sifat Operasi : Elektif
d. Jenis Anestesi : Kasih tidur, general
2. Tanda – tanda Vital : TD 130/80 mmHg, Nadi 87x/menit, RR
18x/menit, suhu 37°C
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada
4. Tingkat Kesadaran (GCS ) : E: 4 V: 5 M: 6
5. Riwayat Operasi : Operasi pengangkatan benjolan di lutut
6. Riwayat Alergi : Tidak ada
7. Pemeriksaan Lab & Penunjang : Laboratorium, CT-scan

2. PERSIAPAN PASIEN
1. Identitas & Gelang Pasien : Sesuai
2. Informed Consent anastesi & bedah : Ada
3. Periksa Jenis & Lokasi Pebedahan : Ada
4. Site Marking : Ada
5. Puasa/ makan& minum terakhir : Jam 02.00 WITA
 6. Huknah/Lavement : Dilakukan
7. Persiapan kulit (cukur) : Tidak dilakukan
8. Personal Hygiene (mandi/keramas) : Dilakukan
9. Pengosongan kandung kemih : Dilakukan

3. DATA SUBJEKTIF/OBJEKTIF
Data Subjektif:
a. Klien mengatakan khawatir apakah operasi akan berjalan lancar
b. Klien mengatakan takut dengan prosedur yang akan dijalani
c. Klien mengatakan bahwa dia selalu berdoa dan berharap agar operasi
berjalan lancar
d. Klien mengatakan puasa sejak jam 2 pagi
e. Klien mengeluh nyeri ketika disentuh atau digerakkan, nyeri seperti hilang-
timbul
Data Objektif:
a. Klien tampak gelisah
b. Klien tampak selalu berdzikir untuk mengurangi cemas
c. Klien tampak tidak fokus dan bingung
d. Klien tampak mengernyit menahan nyeri
e. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 87x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 37 ⁰C

B. INTRA OPERATIF
1. Pengaturan Posisi
2. Perhitungan Instrumen Operasi :
No Jenis Alat/ Bahan
1 Bak instrumen tertutup
2 Sponge holding forceps
3 Towel forceps/towel
4 clip
5 Knife handle no 3 & 4
6 Dressing forceps
7 Tissue forceps
8 Metzembaum scissor
9 Mayo scissor
Babymoquito
10 haemostatic forceps
Micromasquito
: Supinasi
Hitungan Tambahan Selama Hitungan
Pertama Operasi Terakhir
1 1
1 1
5 5
1 1
2 2
2 2
2 2
1 1
3 3
3 3
11 haemostatic forceps 4 4
12 Allis forceps 2 2
13 Needle holder 2 2
14 Langenbeck retraktor 2 2
Volkmann retraktor
sharp

3. Jenis & Jumlah Cairan Masuk : Cairan infus kristaloid (RL) 500 ml
4. Jenis & Jumlah Cairan Keluar : Perdarahan: ± 5-10 ml
5. Tindakan Selama Pembedahan :
Pasien dipindahkan ke meja operasi dan diatur dengan posisi supinasi.
Kemudian pasien dianastesi umum (general). Semua petugas operasi (dokter
operator, asisten bedah, perawat instrumen) mencuci tangan steril dan
mengenakan APD steril. Dilakukan disinfeksi di area yang akan dioperasi
dengan betadine 10% dan alkohol, setelah itu dokter operator memulai
operasi dengan melakukan insisi kulit pada mammae dextra sepanjang 4 cm
dan kedalam hingga jaringan tumor,tergantung pada lokasi tumor. Tampak
tumor dengan ukuran 6 cm x 6 cm x 4 cm. Melalui insisi ini, dokter
dapat menjangkau serta mengangkat tumor dan jaringan normal
disekitarnya.Setelah tumor diambil, dokter akan melakukan prosedur
rekonstruksi untuk menjaga bentuk payudara agar tetap normal,
walaupun ada jaringan payudara yang diangkat. Setelah selesai
direkonstruksi, area bekas operasi dibersihkan dari darah dan betadine,
lalu pasien dilakukan ekstubasi. Pasien kemudian dipindahkan ke bed
pasien dan dipindahkan ke ruang pemulihan (recovery room) untuk
diobservasi keadaannya lebih lanjut.

C. POST OPERATIF
1. Pengkajian Post Anastesia
Setelah
Saat
Data Fokus 30 45 60
Diterima 15 menit
menit menit menit
Tanda Vital
 Tekanan Darah 123/80 120/78 - - -
mmHg mmHg
 Nadi 71x/menit 75x/menit
 Suhu 36⁰C 36,5⁰C
 Saturasi 100% 100%
Oksigen
Pernafasan
 Frekuensi 20x/menit 22x/menit
 Irama Teratur Teratur
  Suara nafas Bersih Bersih
 Warna Kulit & Agak Merah
membran pucat, muda
mukosa kuning,
dingin dll
 CRT < 2 detik < 2 detik
Kardiovaskuler
 Irama Jantung Teratur Teratur
 Denyut Jantung Kuat Kuat
Neurologi
 Tingkat 12 15
Kesadaran
(GCS)
 Tingkat Somnolen Compos
kesadaran Mentis
(kualitatif)
Output
 Urin - -
 Muntah - -
 Irigasi - -
Skala Nyeri DPO DPO
(Dalam (Dalam
Pengaruh Pengaruh
Obat) Obat)
Aldrete Skor* 1 2

*Aldrete Skor dihitung dengan kriteria berikut :

Kriteria Skor
0 1 2
Aktivitas Tidak dapat Dua ekstremitas Seluruh
bergerak dapat digerakkan ekstremitas dapat
digerakkan (2)
Respirasi Apneu / Obstruksi Dangkal namun Dapat bernafas
pertukaran udara dalam dan batuk
adekuat (2)
Sirkulasi Tekanan darah Tekanan darah Tekanan darah
menyimpang > menyimpang 20- menyimpang <
50mmHg dari 50mmHg dari 20mmHg dari
tekanan darah pre tekanan darah pre tekanan darah pre
anastesi anastesi anastesi (2)
Kesadaran Tidak berespon Bangun namun Sadar penuh
cepat kembali
tertidur (1)
Saturasi Oksigen SaO2< 90% SaO2> 90% SaO2> 90%
 dengan O2 dengan O2 dengan O2 ruagan
tambahan tambahan (2)

2. Kondisi Luka Pembedahan

Kondisi luka pembedahan wide eksisi tumor adalah bersih, dijahit dengan rapi,
terbalut dengan kassa dan hypafix.
3. Data Subjektif/Objektif
Data Subjektif: Klien mengatakan perasaannya baik dan tidak terlalu
merasakan sakit
Data Objektif:
a. Klien tampak menggunakan baju operasi yang tipis
b. Kulit klien teraba dingin dan sedikit pucat
c. Klien dilakukan pembedahan dan keluar banyak darah
d. Mukosa bibir klien tampak lembap
e. Klien terpasang infus NaCL sebagai pengganti intake cairan peroral
f. Terdapat luka pembedahan yang meningkatkan resiko kontaminasi mikroba
g. Klien tampak terpasang alat-alat kesehatan dan dilakukannya prosedur
invasif
h. Setelah operasi klien masih dalam efek anastesi dan masih tampak lemas

II. ANALISIS DATA

NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
Pre operatif
1 Data Subjektif: Gangguan rasa Kurang pengendalian
a. Klien mengatakan nyaman situasional/lingkungan
khawatir apakah operasi
akan berjalan lancar
b. Klien mengatakan takut
dengan prosedur yang
akan dijalani
c. Klien mengatakan
bahwa dia selalu berdoa
dan berharap agar
operasi berjalan lancar
d. Klien mengatakan
puasa sejak jam 2 pagi
e. Klien mengeluh nyeri
ketika disentuh atau
digerakkan, nyeri
seperti hilang-timbul
 Data Objektif:
a. Klien tampak gelisah
b. Klien tampak selalu
berdzikir untuk
mengurangi cemas
c. Klien tampak tidak
fokus dan bingung /
tidak tenang
d. Klien tampak
mengernyit menahan
2
nyeri
Kehilangan volume
e. Tanda-tanda vital: Resiko ciaran aktif
f. Tekanan darah: 130/80 hipovolemia
mmHg
g. Nadi :
87x/menit
h. Pernapasan :
18x/menit
i. Suhu : 37 ⁰C

Intra Operatif
Data Subjektif:
3 Klien mengatakan puasa sejak
jam 2 pagi Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
Data Objektif: Resiko infeksi primer
a. Klien dilakukan
pembedahan dan keluar
banyak darah
b. Mukosa bibir klien tampak
kering
c. Klien terpasang infus Nacl
dan RL sebagai pengganti
intake cairan peroral

Post Operatif
Data Subjektif: Klien
mengatakan perasaannya baik
dan tidak terlalu merasakan
sakit
 Data Objektif:
a. Terdapat luka pembedahan
yang meningkatkan resiko
kontaminasi mikroba
b. Klien terpasang alat-alat
kesehatan dan dilakukan
tindakan invasif

Diagnosa Keperawatan
1. Pre Operatif
a. Gangguan rasa nyaman b.d kurang pengendalian situasional/lingkungan d.
d mengeluh tidak nyaman, gelisah (D.0074)
2. Intra Operatif
a. Risiko Hipovolemia d.d kehilangan cairan secara aktif (D.0034)
3. Post Operatif
a. Risiko infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (D.0142)

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO Dx. Keperawatan Tujuan & Rencana Tindakan
Kriteria Hasil
1 Pre Operatif Terapi relaksasi (I.09326)
Gangguan rasa Setelah dilakukan
nyaman b.d kurang tindakan selama 1 x Tindakan :
2 jam maka status Observasi :
pengendalian
kenyamanan - Identifikasi penurunan
situasional/lingkungan meningkat tingkat energi,
d. d mengeluh tidak (L.08064) dengan ketidakmampuan
nyaman, gelisah kriteria Hasil: berkonsentrasi, atau
(D.0074) - Keluhan tidak gejala lain yang
nyaman menurun mengganggu kemampuan
(skor 5) kognitif
- Gelisah menurun Terapeutik :
(skor 5) - Ciptakan lingkungan
- Memori masa tenang dan tanpa
lalu membaik gangguan dengan
(skor 5) pencahayaan dan suhu
- Suhu ruangan ruangan yang nyaman,
membaik (skor 5) jika memungkinkan
- Pola eliminasi - Gunakan pakaian longgar
membaik (skor 5) Edukasi :
- Kesejahteraan - Anjurkan mengambil
fisik meningkat posisi nyaman
 (skor 5)
- Rileks
Intra Operatif meningkat (skor
2 Risiko Hipovolemia 5)
d.d kehilangan cairan
secara aktif (D.0034)

Setelah dilakukan
tindakan selama 1 x
2 jam maka status Manajemen hipovolemia
cairan membaik (I.03116)
(L.03028) dengan
kriteria Hasil: Tindakan :
- Kekuatan nadi Observasi :
cukup - Periksa tanda gejala
meningkat (skor hipovolemia (mis.
4) Frekuensi nadi
- Membran meningkat, nadi teraba
mukosa lembap lemah, tekanan darah
(skor 4) menurun, membran
- Ortopnea mukosa kering
menurun (skor - Monitor intake dan
Post Operatif 5) output cairan
3 Risiko infeksi d.d - Dispnea Terapeutik :
menurun (skor - Berikan asupan cairan
ketidakadekuatan
5) oral
pertahanan tubuh - Frekuensi nadi Edukasi :
primer (D.0142) membaik (skor - Anjurkan perubahan posisi
5) mendadak
- Tekanan darah Kolaborasi
membaik (skor - Kolaborasi pemberian
5) cairan IV isotonis (mis.
- Tekanan nadi NaCl, RL)
membaik (skor
5)

Setelah dilakukan
tindakan selama 1 x Pencegahan infeksi
2 jam maka tingkat (I.14539)
infeksi menurun
(L.14137) dengan Tindakan :
kriteria Hasil: Observasi :
- Demam - Monitor tanda dan gejala
menurun (skor infeksi lokal dan sistemik
 5) Terapeutik :
- Kemerahan - Pertahankan teknik
menurun (skor aseptik pada pasien
5) berisiko tinggi
- Nyeri menurun Edukasi :
(skor 5) - Jelaskan tanda dan
- Bengkak gejala infeksi
menurun (skor
5)
- Gangguan
kognitif
menurun (skor
5)
- Nafsu makan
membaik (skor
5)

E. IMPLEMENTASI
Tanggal/
Diagnosa Implementasi Respon Klien Paraf
Jam
Pre
Operatif

09-10-23 1 - Mengidentifikasi S: -
penurunan tingkat O: Klien memiliki
08:00 energi, kemampuan kognitif
ketidakmampuan yg baik dan bisa
berkonsentrasi, atau berkomunikasi secara
gejala lain yang baik dengan perawat
mengganggu
08:15 1 kemampuan kognitif
S: -
- Ciptakan lingkungan O: Klien tampak
tenang dan tanpa nyaman dengan
gangguan dengan ruangan yg dia tempati
pencahayaan dan
08:20 1 suhu ruangan yang
nyaman, jika
memungkinkan S: -
O: klien bisa
08:25 1 - Meggunakan pakaian bekerjasama dengan
longgar baik
Intra
Operatif S: -
- Menganjurkan O: pasien bisa
 08:55 2 mengambil posisi bekerjasama dengan
nyaman baik

S: -
- Memeriksa tanda O: TD: 130/80 mmHg,
gejala hipovolemia N:87x/menit, RR :
08:57 2 (mis. Frekuensi nadi 18x/menit, S : 37 ⁰C,
meningkat, nadi
SpO2 : 100%
Post teraba lemah,
Operatif tekanan darah
menurun, membran
10:30 3 mukosa kering
S: -
- Memonitor intake O: Terpasang cairan
dan output cairan infus NaCL dan RL

S: pasien mengatakan
- Memonitor tanda dan tidak terlalu merasakan
gejala infeksi lokal sait
dan sistemik O: luka bekas operasi
tampak aman

F. EVALUASI
Tanggal/
Diagnosa Evaluasi Paraf
Jam

Pre
Operatif

09-10-23

10.32 1 S: Klien mengatakan sudah mengerti dan paham dengan prosedur

yang akan dijalani

O:
- Keluhan tidak nyaman meningkat
- Gelisah meningkat
- Memori masa lalu membaik
- Suhu ruangan membaik
- Pola eliminasi membaik
- Kesejahteraan fisik tidak terlalu
- Rileks tidak terlalu
 A: Gangguan rasa nyaman

P:
Status kenyaman meningkat dengan kriteria hasil :
- Keluhan tidak nyaman menurun
- Gelisah menurun
- Kesejahteraan fisik membaik
- Rileks meningkat
Dengan intervensi :
- Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan
kognitif
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan yang nyaman, jika
memungkinkan
- Gunakan pakaian longgar
- Anjurkan mengambil posisi nyaman

Intra
Operatif S: -
2
10:35 O:
- Kekuatan nadi cukup meningkat
- Membran mukosa lembap
- Ortopnea menurun
- Dispnea menurun
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah cukup membaik
- Tekanan nadi cukup membaik

A: risiko hipovolemia

P:
Status cairan membaik dengan kriteria hasil :
- Kekuatan nadi cukup meningkat
- Tekanan darah meningkat
- Tekanan nadi membaik
Dengan intervensi :
- Periksa tanda gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, membran
mukosa kering
- Monitor intake dan output cairan
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)

Post
Operatif
10:38 3 S: Klien mengatakan perasaannya sedikit nyaman dan tidak terlalu
sakit

O:
- Demam cukup menurun
- Kemerahan cukup meningkat
- Nyeri cukup meningkat
- Bengkak cukup meningkat
- Gangguan kognitif cukup menurun
- Nafsu makan cukup menurun

A: risiko infeksi

P:
Tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil:
- Demam cukup menurun
- Kemerahan cukup meningkat
- Nyeri cukup meningkat
- Bengkak cukup meningkat
- Gangguan kognitif cukup menurun
- Nafsu makan cukup menurun
Dengan intervensi :
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi