RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIAGNOSA
INTRACRANIAL HEMATOMA (ICH) DIRUANGAN OK CITO
RS.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

DI SUSUN OLEH :

ROSMINI

16.04.067

CI LAHAN CI INSTITUSI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PANAKKUKANG PROFESI NERS
MAKASSAR
2017

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PREOPERATIVE

PRE OPERATIVE

1. Biodata pasien
a. Nama pasien : Ny.S
b. Jenis kelamin : perempuan
c. Tempat tanggal lahir :15-09-1969
d. Agama : islam
e. Alamat : jl.Abdaksi
f. Diagnose medis : intracranial hematoma (ICH)
g. Cara pembayaran : BPJS
h. Rencana tindakan operasi : kraniatomi
2. Alasan tindakan operasi
Terjadi perdarahan pada intracranial lobus temporal parietal
3. Tujuan tindakan operasi
- Untuk menghilangkan bekuan darah (hematoma)
- Untuk meringankan tekanan didalam tengkorak
4. Kegiatan penerimaan pasien
a. Ruang terima
Klien memakai gelang identitas, pasien dalam keadaan puasa, tandaanda vital yaitu
tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 94 x/menit, suhu 36,8 C, rekam medis lengkap,
informed consent/ persetujuan operasi, informed consent transfuse darah, persiapan
darah o terdapat 2 bag, tidak memakai gigi palsu, gelang, cincin dan ensa kontak.

Sign in : jam 12.30

b. Kelengkapan dokumen
- Rekam medis lengkap
- informed consent/ persetujuan operasi,
- informed consent transfuse darah

c. pemeriksaan penunjang
- CT Scan kepala : perdarahan intracerebri lobus tempora parietal, volume 71,40 cc
dan perdarahan intraventrikuler
- Laboratorium : Hb : 12,1 , WBC : 19.500, GDS : 240 mg/dl
5. Pemeriksaan fisik (data focus sesuai jenis operasi)
Pemeriksaan fisik
Preoperative
a. Breating : di bantu, RR:16 x/menit, saturasi O2 100 %
b. Blood : TD : 140/90 mmHg, Nadi : 94 x/menit, S : 37 c
c. Brain : koma
d. Blader : jumlah urine 300 cc, warna kuning pekat
6. Asuhan keperawatan preoperative
a. Temuan data awal (kondisi, keluhan, observasi )
- Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS : 3 (koma)
 - Tanda-tanda vital : TD : 140/90 mmHg, Nadi : 94 x/menit, S : 37 c
- Hasil pemeriksaan CT Scan kepala : terdapat perdarahan intracerebri lobus
tempora parietal volume 71,40 cc
b. Analisa data
Data subyektif : tidak ada respon (tidak sadar)
Data obyektif :
- Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS : 3 (koma)
- Tanda-tanda vital : TD : 140/90 mmHg, Nadi : 94 x/menit, S : 37 c
- Hasil pemeriksaan CT Scan kepala : terdapat perdarahan intracerebri lobus
tempora parietal volume 71,40 cc
c. Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
d. Tujuan /kriteria evaluasi
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama >2 jam menunjukkan status
sirkulasi yang dibuktikan oleh indicator sbb :
- Tekanan darah sistolik dan diastolic tidak ada gangguan
- Hipotensi ostostatik tidak ada gangguan
- Menunjukkan fungsi sensorimotor kranial yang utuh
e. Implementasi keperawatan
- Memantau TTV
- Memberikan posisi yang nyaman
- Memberikan terapi monitol 500 ml
- Memberikan terapi cairan ringerfundin melalui IV
f. Evaluasi
S:-
O: pasien mengalami penurunan kesadaran
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

PRA OPERATIF

1. Jam masuk kamar operasi : 12.35

2. Jam keluar kamar operasi :15.40
3. Jenis anastesi :GA
4. Nama tindakan :kraniatomi
5. Am mulai operasi(time out) : 13.20
6. Jam sign out :15.20
7. Jam selesai operasi :15.30
8. Pengkajian intra operative :
a. Vital sign :
- Tekanan darah : 87/58 mmHg
- Nadi :88 x/menit
- Suhu :37 c
- Nyeri :tidak ada respon nyeri
- Cairan :fingerfundin
 - Darah :2 bag
b. Temuan data
- Terdapat luka insisi didaerah kepala bagian lobus tempora parietal
- Tanda-tanda vital : TD: 87/58 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu : 37 c
- Transfuse darah 2 bag
- Terpasang terapi cairan fingerfundin melalui IV
c. Klasifikasi data
Data subyektif : -
Data obyektif :
- Terdapat luka insisi didaerah kepala bagian lobus tempora parietal
- Transfusi darah 2 bag
- Terpasang terapi cairan fingerfundin melalui IV
d. Diagnosa keperawatan
Resiko infeksi
Tujuan : terbebas dari tanda dan gejala infeksi
e. Implementasi keperawatan
- Menyiapkan lingkungan kamar operasi yang streril
- Menyipakan instrument dan linen yang steril
- Melakukan desinfektan sebelum dilakukan insisi
- Melindungi pasien terhadap terkontaminasi dari perawat/ tenaga kesehatan lain
yang tidak dalam steril
f. Evaluasi
S:-
O: terdapat luka insisi pada bagian kepala lobus tempora parietal
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
g. Persiapan operasi
Persiapan Alkes/instrument
1. Alkes/BHP
- Bisturi :2
- Solsilk/benang luar 3-0 :2
- Sofil / benang dalam 3-0 :2
- Surgical :7
- Kasa steril :
- Wacest :4
- Opsite :1
- Handscoon steril :3
- Baju OK :3
- Hepafix :
2. Instrument
- Calkohendel/gagang pisau No 4 :1
- Calkohendel/gagang pisau No 3 :1
- Pinset sirurgis kasar :1
- Pinset sirurgis halus :1
- Pinset bayonet :1
- Gunting jaringan :1
 - Gunting benang :1
- Hak gigi tajam :1 pasang
- Galangan bag :1 pasang
- Respatorium :1
- Diseptor :1
- Nalpowder :1
- Duklem :1
- Duklem bengkok :2
- Craniotomy :1 set
- Com :3
- Folder powder :1
- Bor listrik :1 set
h. Laporan operasi
Post craniotomy berjalan dengan lancer sesuai dengan waktu yang telah ditentukan/
direncanakan kurang lebih 2 jam, tidak ada masalah selama proses pembedahan
dilakukan, transfuse darah 2 bag, pasien masih keadaan koma dengan tingkat GCS 3

PASCA OPERATIF
1. Jam keluar kamar operasi : 15.40
2. Jam masuk ke RR :-
3. Pemantauan di ruang RR :-
Vital sign :
Tekanan darah : 80/57 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36 c
4. Pengkajian pasca operatif
a. Temuan data
- Pasien masih mengalami penurunan kesadaran
- Pengkajian nyeri :
Pemicu : post op
Lokasi :kepala
Waktu :setelah pulih dari koma
- TTV : tekanan darah : 80/57 mmHg, nadi : 87 x/menit, suhu : 36
b. Klasifikasi data
Data subyektif : -
Data obyektif :
- Pasien masih mengalami penurunan kesadaran
- Pengkajian nyeri :
Pemicu : post op
Lokasi :kepala
Waktu :setelah pulih dari koma
- TTV : tekanan darah : 80/57 mmHg, nadi : 87 x/menit, suhu : 36
c. Diagnosea keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cidera fisik (post op )
d. Tujuan / kriteria evaluasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama menunjukkan tingkat nyeri yang
buktikan oleh indicator sbb:
- Ekspresi wajah pada wajah sedang
- Merintih sedang
- Gelisah sedang
e. Implementasi keperawatan
1. Mengakaji skala nyeri
2. Mengobservasi tanda tanda vital
3. Mengatur posisi senyaman mungkin
4. Kolaborasi untuk pemberian obat analgesic
f. Evaluasi
S:-
O:pasien masih mengalami penurunan kesadaran
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi