FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA DI RUANG INSTALASI GAWAT

DARURAT (IGD)

Nama Mahasiswa : Melisa Oktavia

Nama Pasien : By. R/ 3 tahun

Diagnosa Medis : Febris

Tanggal : 13 Maret 2022

1. Pengkajian primer ( Pengkajian Airway, Breathing, Circulation dan disintegrity )

a. Airway : Jalan napas paten
b. Breathing : Pernapasan spontan, frekuensi 26x/menit, irama pernafasan.
c. Circulation : Akral dingin, diaphoresis (-), sianosis (-), N : 116x/menit, T: 38,6
o
C
d. Disability : Tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS 15 (eye : 4,
verbal : 5, motorik : 6)
e. Exposure : Lingkungan aman, tidak ada trauma pada tubuh klien

2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang di dapat
dari pengkajian primer)
a. Pemeriksaan TTV :
 Suhu : 38,6oC
 SpO2 : 99%
 Nadi : 116x/m
 Berat badan : 15kg
b. Anamnesis keluarga klien
c. Pemberian terapi obat paracetamol plus dan ceftazidine
d. Pemberian terapi cairan infus RL 20 gtt/m
e. Memonitor suhu tubuh klien

3. Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer
dilakukan)
a. Subjektif : Ibu klien mengatakan sudah deman 2 hari, demam hilang timbul.
b. Objektif : Klien tampak gelisah dan rewel, akral dingin suhu 38,60C,
mukosa bibir kering
c. Analisa : Klien dicurigai terkena febris
d. Planning : Klien sementara di observasi di ruang IGD
4. Diagnosa keperawatan (diagnosa keperawatan untuk tindakan diatas meliputi PES dan
rasional diagnosa)
- Hipertermi b.d proses implamasi

5. Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)

a. Keadaan Umum :
Klien datang pukul 22.30 Wib, Tgl 07 maret 2022 dengan keluhan demam,
klien gelisah dan rewel.
b. Riwayat Kesehatan sekarang :

Ibu klien mengatakan sejak 2 hari lalu klien mengalami demam hilang timbul,
gelisah dan rewel, keluarga klien segera membawa klien ke rumah sakit untuk
mendapatkan pertolongan lebih lanjut.

c. Riwayat kesehatan dahulu :

Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwat penyakit.
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu klien mengatakan ayah klien memiliki riwayat hipertensi.
e. Pemeriksaan Fisik Head to Toe :
- Kepala : Simetris
- Wajah : Tidak sianosis
- Mata : Tidak anemis
- Telinga : Simetris
- Bibir : Mulut bersih
- Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis
- Dada : Simetris dan tidak ada jejas
- Ekstermitas atas : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka
- Ekstermitas bawah : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka

6. Pemeriksaan penunjang (labor, rontgen, CT scan dll)

-

7. Diagnosa keperawatan (2 diagnosa keperawatan utama untuk data yang didapat dari
pengkajian sekunder)
- Hipertermi b.d proses inflamasi

8. Prinsip-prinsip tindakan (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional tindakan)
a. Mandiri :
 Pemeriksaan TTV
R : Untuk mengetahui keadaan umum klien
 Anamesis klien
 R : Untuk mengetahui riwayat penyakit klien sebelumnya
b. Kolaborasi :
 Pemberian obat paracetamol plus dan ceftazidine
R : Untuk menurunkan panas dan antibiotik
 Pemberian cairan infus RL 20 gtt/m
R : Untuk pemenuhan cairan klien adekuat
 Memonitor suhu tubuh klien
R : Untuk melihat adanya perubahan suhu tubuh yang ekstrem

9. Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil yang didapat)
- Subjektif : Ibu klien mengatakan panas anaknya berkurang dan anaknya sudah mulai
tenang
- Objektif : obs ttv RR : 26x/menit, N : 98x/menit, T: 37,00C
- Analisa : Masalah teratasi sebagian, klien diperbolehkan pulang oleh dokter yang
merawat bila cairan infus habis.
- Planning : Intervensi dihentikan, dengan catatan ibu klien dianjurkan memberi obat
yang sudah diresepkan oleh dokter, memberi kompres dan segera kembali kerumah
sakit apabila mengalami demam lagi

10. Evaluasi diri :

a. Mampu mengetahui tanda dan gejala demam
b. Mengetahui penanganan pertama pada pasien demam.
c. Perlu pembelajaran lebih lanjut tentang kegawatdaruratan.
d. Komunikasi terepeutik dengan klien dan rekan kerja.
e. Mampu bekerjasama dengan rekan kerja
f. Perlu memperhatikan alat pelindung diri agar tidak terjadi penularan atau penyebaran
mikroorganisme.