TUGAS PRAKTIK

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

KASUS

Ny.F umur 31 tahun dating di IGD karena kecelakaan lau lintas. Kondisi tidak
sadarkan diri. GCS : 8. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan tampak luka terbuka
pada dagu, tampak lecet pada lutut kanan dan kiri. Terpasang infus RL pada
tangan kiri 20 tpm, tekanan darah 140/90 mmHg. S=37,7 C, RR=88x/mnt,
N=22x/mnt. Hasil Lab menunjukan angka leukosit 12.300 mm. Pasien dengan
diagnosa medis close fraktur humerus sinistra. Pada pemeriksaan fisik paru :
Inspeksi : tidak terdapat lesi, adanya retraksi dinding dada, pergerakan dimetris
kanan dan kiri, pernafasan teratur 16x/mnt, palpasi : tidak ada nyeri tekan ,
perkusi : sonor, auskultasi : vesikuler. Pemeriksaan fisik jantung , inspeksi :IC
tidak tampak, palpasi : IC berada pada spatium intercostals (SIC) V di sebelah
medial linea midklavikularis sinistra, perkusi kanan atas :SIC II Linea para
strenalis dextra, kanan bawah :SIC IV Linea para sternalis dextra, kiri atas : SIC
II Linea para strenalis sinistra kiri bawah : SIC IV linea medio clavikularis,
auskultasi : bunyi jantung (BJ) I-II Normal (tunggal) Lupdup. Abdomen
terdengar bising usus 15x/mnt. Genetalia bersih, tidak ada hemoroid. Buatlah
asuhan keperawatan pada kasus diatas. Data bias disesuaikan dengan yang ada
apabila terdapat pengkajian yang kurang , silakan ditambah untuk menentukan
diagnosa prioritas.
 ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. F DENGAN
DI RUANG UGD

Tgl masuk IGD : 08-02-2021 Jam :07.00

Tgl pengkajian : 08-02-2021 Jam :07.00
Metode pengkajian : Autoannamnesa dan Aloanamnesa
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. F
b. Umur : 31 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Alamat : Donohudan
g. Diagnosa medis : closed fraktur humerus sinistra
h. No.Registrasi : 123XXX
i. Dokter : Dr. Ridwan
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 36 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Alamat : Donohudan
f. Hubungan dengan klien : Istri
B. HASIL TRIAGE : Merah
C. PRIMARY SURVEY
1. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas
2. Breathing : pola nafas tidak efektif, respirasi 16x/menit, suara sonor,
adanya retrasi dinding dada, saturasi oksigen %
3. Circulation : tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 22x/menit, nadi
sangat lemah, CRT < 3 detik, akral dingin, suhu tubuh 37,7oC, warna
kulit sawo matang, kulit tampak lembab,
4. Disability : tingkat kesadaran klien berada pada keadaan somnolen
dengan penilaian GCS E2M5V2, pupil isokor diameter 3 mm
5. Exposure : suhu tubuh klien 37,7ºC, adanya luka terbuka pada paha
sebelah kanan, lecet di area wajah dan lutut, luka terbuka pada dagu.

D. SECONDARY SURVEY
1. Full set of fital sign
Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
b. Nadi
- Frekuensi : 22x/menit
- Irama :
- Kekuatan / isi : lemah
c. Respirasi
- Frekuensi : 88 x/menit
- Irama :
d. Suhu : 37,7ºC
Keadaan / Penampilan umum
Kesadaran : Somnolen

2. Five Intervention:
 a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : Ya
b. Pemasangan NGT : Tidak
c. Pemasangan Folley Chateter : Tidak
d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila curiga
fraktur : Ya
e. Pemasangan pulse oximetry : Ya

3. Give Comfort
1. Berisi pengkajian nyeri pada pasien (P, Q, R, S, T) :-

4. History (SAMPLE)
a. Subjektif : keluhan utama klien terjadi penurunan kesadaran post
kecelakaan
b. Alergi : keluarga klien mengatakan klien tidak ada riwayat alergi
obat atau makanan
c. Medikasi : keluarga klien mengatakan klien tidak dalam keadaan
yang mengharuskan mengkonsumsi obat
d. Riwayat penyakit Sebelumnya : keluarga klien mengatakan klien
tidak merasakan gangguan kesehatan sebelumnya
e. Last Meal : keluarga klien mengatakan sebelum terjadi kecelakaan,
klien makan nasi dan lauk sayur saat sarapan
f. Event Leading :
- Berisi Kronologi kejadian :
Klien sebelumnya akan berangkat bekerja, dan ketika sedang
menyebrang di jalan raya, tiba-tiba klien ditabrak mobil dari arah
samping, klien terjatuh dengan kepala terbentur aspal. Kemudian
klien jatuh pingsan. Saat dibawa ke RS oleh keluarganya klien
muntah
- Lamanya gejala yang dirasakan :
Keluarga mengatakan klien pingsan sudah 30 menit sampai saat
tiba di RS
- Penangana yang telah dilakukan :
 Klien dilakukan tindakan intubasi pemasangan endotrakeal tube
(ETT) atas indikasi karena klien mengalami penurunan kesadaran,
dipasang EKG monitor, pulse oximetry, dan simple face mask.
Serta dilakukan pemeriksaan CT Scan
- Gejala lain yang dirasakan : -
- Lokasi nyeri atau keluhan lain yang dirasakan : -

5. Head to Toe
a. Kepala
1) Bentuk kepala : mesochepal
2) Kulit kepala : coklat sawo matang dan bersih
3) Rambut : hitam
a) Muka : terdapat lecet
b) Mata : simetris
c) Palbebra : normal
d) Konjungtiva : anemis
e) Sclera : putih
f) Pupil : isokor, diameter 3mm
g) Diameter ka/ki :
h) Reflek terhadap cahaya: +/+
i) Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak ada
j) Hidung : simetris, tidak ada cairan dari hidung, terpasang
simple face mask 7 lpm
k) Mulut : bibir lembab
l) Gigi : rapi dan bersih
m) Telinga : simetris, tidak ada airan dari telinga
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada deviasi
trakea, tidak teraba fraktur atau kelainan pada tulang leher
c. Dada :
1) Paru-paru:
Inspeksi : adanya penggunaan otot bantu nafas, terpasang
alat EKG
 Palpasi : vokal fremitus tidak dilakukan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
2) Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV
Perkusi :
Auskultasi :
d. Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas, tidak tampak adanya penggunaan
pernafasan otot perut
Auskultasi : terdengar bising usus
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak teraba adanya massa
e. Genetalia : tidak terpasang kateter
f. Rectum : tidak ada hemoroid
g. Ekstremitas :
Atas Bawah

Kekuatan otot ka/ki 3/5 5/5

ROM ka/ki Pasif/aktif Aktif/aktif

CRT < 3 detik < 3 detik

Perubahan bentuk Tidak ada Tidak ada

tulang

6. Inspect the posterior:

Keadaan bagian posterior pasien

E. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
 Terdapat jejas pada area dada klien

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke UGD RSUD Surakarta pada tanggal 15 Februari 2021
jam 08.00 diantar karena mengalami kecelakaan dan tidak sadarkan
diri. Pada pemeriksaan fisik ditemukan ada jejas pada area

dada, bunyi jantung menjauh dan JVP meningkat. TD 85/50 mmHg,

frekuensi nadi 116 x/menit, dan frekuensi napas 28 x/menit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : Tidak ada
2) Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah kecelakaan
3) Pernah dirawat : Klien mengatakan belum pernah di rawat
di rumah sakit
4) Operasi : Klien mengatakan tidak pernah operasi
b. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan
maupun minuman apapun.
c. Imunisasi
Istri klien mengatakan suaminya dulu sudah mendapatkan
imunisasi lengkap yaitu BCG, POLIO l ll lll lV, DPT I II III, HB I
II III dan campak
d. Kebiasaan : Istri klien mengatakan dulu suaminya seorang
perokok aktif

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram
 x x
x x

Keterangan : : Garis pernikahan

: Garis keturunan
: Laki-laki
: Tinggal serumah
: Perempuan
: Pasien
X : Meninggal

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan kondisi lingkungan sekitar rumah baik ditunjukkan
dengan adanya tempat sampah dan selokan untuk pembuangan limbah.

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium (15/02/2021)
Jenis Nilai
Satuan Hasil Keterangan
Pemeriksaan Normal
Hasil
HEMATOLOG
I 12,0 – 15,6 g/dL 11,7 Low
a. Hemoglobin 33 – 45 % 35 Normal
b. Hematokrit 4,5 – 11 ribu/ul 9,8 Normal
c. Leukosit 150.000 – ribu/ul 168.000 Normal
d. Trombosit
 450.000 Low
e. Eritrosit 4,10 - 5,10 juta/ul 3,72
f. Golongan A
darah

Negatif
HEPATITIS
Nonreactive Nonreactive
HbsAg

2. Pemeriksaan penunjang (15/02/2021)

Pemeriksaan Radiologi dengan CT Scan dada

G. TERAPI MEDIS
Hari/tgl/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
jam Kandungan

Senin, Cairan IV :
15/02/2020 RL 20 tpm Kandungan RL Sebagai
08.30 WIB : kalium dan sumber
natrium elektrolit dan
air untuk
hidrasi

Obat
Parenteral :
Ketorolac 30mg/8 Antiinflamasi Untuk
jam nonsteroid mengurangi
(NSAID) nyeri

Obat
Topikal : 1xsehari Antibiotik Mengatasi
Neomycin aminoglikosida infeksi kulit,
mata dan
telinga
H. ANALISA DATA
Nama :Tn. F No CM :123xx
Umur : 38 Tahun Dx Medis : Trauma Thorax
NO Hari/tgl Data Masalah Etiologi Diagnosa
Dx /jam
Senin, DS : - Penurunan Perubahan Perubahan
15/02/20 DO : curah frekuensi curah
1 21 - Klien tampak bunyi jantung jantung jantun b.d
10.00 jantung menjauh dan (D.0008) perubahan
JVP meningkat frekuensi
- Terpasang EKG monitor jantung
- TD : 85/50 mmHg
- HR : 116x/menit
- RR : 28x/menit
- Irama : tidak teratur
- Suhu : 36,8ºC
Saturasi O2 : 85%
2 Senin, DS : - Pola napas Hambatan Pola napas
15/02/20 DO : tidak upaya tidak
21 - Klien tampak ada jejas efektif napas efektif b.d
10.00 dibagian dada (D.0005) hambatan
upaya
- terpasang simple face
napas
mask 7 lpm
- TD : 85/50 mmHg
- HR : 116x/menit
- RR : 28x/menit
- Irama : tidak teratur
- Suhu : 36,8ºC
Saturasi O2 : 85%

I. PRIORI TAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan curah jantun b.d perubahan frekuensi jantung
2. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
J. RENCANA / INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama :Tn. F No CM :123xx
Umur : 38Tahun Dx Medis : Trauma Thorax
No Tujuan dan Kriteria Hasil Interve TTD/
DX Nsi nama
1. Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (I.02075)
keperawatan selama 1x24
jam diharapkan nyeri a. Identifikasi tanda/gejala
berkurang dengan kriteria primer penurunan curah
hasil : jantung (meliputi dyspnea,
Curah Jantung (L.02008) kelelahan, peningkatan CVP)
b. Monitor tekanan darah
a. Dyspnea dari c. Berikan oksigen untuk
meningkat (1) menjadi mempertahankan saturasi
cukup menurun (4) oksigen >94%
b. Pulmonary vascular d. Anjurkan beraktivitas fisik
resistance (PVR) dari secara bertahap
meningkat (1) menjadi e. Kolaborasi pemberian
cukup menurun (4) antiaritmia
c. Tekanan darah dari
memburuk (1)
menjadi cukup
membaik (4)
2. Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (I.01014)
keperawatan 1x24 jam
diharapkan Intoleransia. Monitor frekuensi, irama,
aktivitas teratasi dengan kedalaman dan upaya napas
krieria hasil : b. Monitor saturasi oksigen
Pola Napas (L.01004) c. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
a. Penggunaan otot bantu pasien
napas dari meningkat (1) d. Jelaskan tujuan dan prosedur
menjadi cukup menurun pemantauan
(4)
b. Pernapasan cuping hidung
dari meningkat (1)
menjadi cukkup menurun
(4)
c. Frekuensi napas dari
memburuk (1) menjadi
cukup membaik (4)
K. TINDAKAN / IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama :Tn. F No CM :123xx
Umur :38 Tahun Dx Medis : Trauma Thorax
Hari/tgl/ No. Implementasi Respon TTD/
jam Dx Nama

Senin, 1&2 memberikan oksigen S : -

20/4/2020 untuk O : saturasi oksigen
08.00 mempertahankan 85%
saturasi oksigen
WIB
>94%

08.00 1 Mengidentifikasi S:-

WIB tanda/gejala primer O : Klien tampak
penurunan curah bunyi jantung
jantung (meliputi menjauh dan JVP
dyspnea, kelelahan, meningka
peningkatan CVP

08.00 1 S:-
Memonitor tekanan
WIB O : klien tampak
darah
TD : 85/50 mmHg
HR : 116 x/menit

2
08.00
Memonitor frekuensi, S : -
WIB
irama, kedalaman O : RR : 28x/menit
dan upaya napas Irama : tidak teratur

2 S:-
08.00 Memonitor
WIB peningkatan tekanan O : TD : 100/70
darah mmHg

2
08.00
mengtur interval S : -
WIB pemantauan respirasi O : terpasang simple
sesuai kondisi pasien face mask 7 lpm
1
08.05
WIB Kolaborasi pemberian S : -
antiaritmia O : klien tampak
 diberikan injeksi
L. CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI
Nama :Tn. R No CM :123xx
Umur :38 Tahun Dx Medis : Trauma Thorax
Hari/tgl No Evaluasi TTD
Jam Dx
Senin, 1 S:-
15/02/202 O:
1 -
Klien masih tampak bunyi jantung menjauh
(11.00) dan JVP meningkat
- Terpasang EKG monitor
- TD : 85/50 mmHg
- HR : 116x/menit
- RR : 28x/menit
- Irama : tidak teratur
- Suhu : 36,8ºC
Saturasi O2 : 85%
A : Masalah keperawatan penurunan curah jantung
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung (meliputi dyspnea, kelelahan,
peningkatan CVP)
- Monitor tekanan darah
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Kolaborasi pemberian antiaritmia

2 S: -
(11.00) O:
- Klien tampak ada jejas dibagian dada
- terpasang simple face mask 7 lpm
- TD : 85/50 mmHg
- HR : 116x/menit
- RR : 28x/menit
- Irama : tidak teratur
- Suhu : 36,8ºC
- Saturasi O2 : 85%

A : Masalah keperawatan pola napas tidak efektif belum

teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
b. Monitor saturasi oksigen
c. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
d. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan