LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN JIWA

DENGAN HALUSINASI

Dosen Pengampu: Ns. Febriana Sartika Sari, S.Kep., M.Kep

Disusun Oleh :

Nilam Wulandari
S17194/S17D

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2020/2021
A. Masalah Utama
Halusinasi
B. Konsep Penyakit
1. Definisi

Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu objek tanpa

adanya rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi
seluruh pancaindra. Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan
jiwa yang pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta merasakan
sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau
penciuman (Yusuf dkk, 2015).

Nurhalimah (2016), mendefinisikan halusinasi sebagai suatu

tanggapan dari panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) eksternal.
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan
suatu yang sebenarnya tidak terjadi. Ada lima jenis halusinasi yaitu
pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan dan perabaan.

2. Etiologi

Halusinasi merupakan salah satu gejala dalam menetukan

diagnosis klien yang mengalami psikotik, khususnya skizofrenia.
Halusinasi dipengaruhi oleh faktor di bawah ini antara lain :

a. Faktor Presdisposisi
Menurut Yosep, 2009 dalam buku Azizah, 2016 faktor predisposisi
yang menyebabkan halusinasi adalah :
1) Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya kontrol
dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri
sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan
terhadap stress.
2) Faktor Sosiokultural
Seseorang merasa tidak terima lingkungannya sejak bayi akan
merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada
lingkunganya.
3) Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya
Stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh
akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik
neurokimia. Akibat stress berkepanjangan menyebabkan
teraktivitasnya neurotransmitter otak. Abnormalitas perkembangan
 sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang
maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukan oleh penelitian-
penelitian berikutnya :
a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukan keterlibatan otak
yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada
daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik.
b) Berberapa zat kimia di otak seperti dompamin
neurotransmitter yang berlebihan dan masalah pada system
reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,
ditemukan pelebaran lateral ventrikell, atropi korteks bagian
depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan
anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mertem).
4) Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh
pada ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang
tepat demi masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat
dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.
5) Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukan bahwa anak sehat yang diasuh orangtua
skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi
menunjukan bahwa faktor keluarga menujukan hubungan yang
sangat berpengaruh pada penyakit ini.
b. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh
individu sebagai tantangan, ancaman atau tututan yang memerlukan
energi ekstra untuk koping. Menurut Afnuhazi, 2015 faktor presipitasi
yang menyebabkan halusinasi sebagai berikut :
1) Teori Biologi
a) penelitian tentang penciptaan otak menujukan keterlibatan otak
yang luas dalam perkembangan skizofrenia lesi pada area
frontal, temporal, dan limbus paling berhubungan dengan
perilaku psikotik.
b) Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia, penelitian
menunjukan hal-hal sebagai berikut :
(1) Dopamine neurotransmitter yang berlebihan.
 (2) Ketidak seimbangan antara dopamin dan neurotransmitter
lain.
(3) Masalah pada sistem dopamine.
2) Teori Psikologis
a) Sosial Budaya
Situasi yang berkembang di masyarakat dapat berpengaruh
terhadap tingkah laku seseorang disingkirkan dari lingkungan
selanjutnya akan berakibat kesepian dan stress pada akhirnya
tidak teratsi, stress yang menumpuk dapat menunjukan
terjadinya skizofrenia dan gangguan psikotik lainya.
b) Kehilangan
Kehilangan orang yang dicintai, kehilangan cinta, fungsi fisik,
kedudukan, harga diri dapat mencetuskan terjadinya gangguan
persepsi individu menganggap sesuatu yang telah hilang itu
masih ada. Sehingga mengakibatkan seseorang lari dari
kenyataan dunia nyata.
c) Kekacauan pola komunikasi dalam keluarga
Tidak ada hubungan saling percaya terbuka sesama anggota
keluarga serta tidak adanya rasa saling menghargai dapat
dipengaruhi persepsi seseorang, gangguan pada persepsi ini
lama kelamaan akan mencetuskan terjadinya halusinasi.
3. Manifestasi Klinis

Menurut Azizah (2016) manifestasi klinis meliputi :

a. Berbicara, tertawa dan tersenyum sendiri

b. Bersikap seperti mendengarkan sesuatu
c. Berhenti berbicara sesaat ditengah-tengah kalimat untuk
mendengarkan sesuatu
d. Disorientasi
e. Tidak mampu atau kurang konsentrasi
f. Cepat berubah pikiran
g. Alur pikir kacau
h. Respon yang tidak sesuai
i. Tiba-tiba marah dan suka menyerang orang lain tanpa sebab
j. Sering melamun
4. Patofisiologi
Patofisiologi dari halusinasi yang belum diketahui, banyak teori
yang diajukan yang menekankan pentingnya faktor-faktor genetik,
fisiologik dan lain-lain. Beberapa orang mengatakan bahwa situasi
keamanan diotak normal dibombardir oleh aliran stimulus yang berasal
 dari tubuh atau dari luar tubuh. Jika masukan akan terganggu atau tidak
ada sama sekali saat bertemu dalam keadaan normal atau patologis, materi
berada dalam tidak sadar atau dapat unconsicuous atau dilepaskan dalam
bentuk halusinasi. Pendapat lain mengatakan bahwa halusinasi dimulai
dengan keinginan yang direpresi ke unconsicious dan kemudian karena
kepribadian rusak dan kerusakan pada realitas tingkat kekuatan keinginan
sebelumnya diproyeksikan keluar dalam bentuk stimulus eksternal.
(Damaiyanti, 2014).
PATHWAY

Effect Resiko Perilaku Kekerasan

Core Problem
Perubahan Persepsi sensori: Halusinasi

Causa Isolasi Sosial

(Damaiyanti, 2014)

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Minnesolla Multiphasic Personality Inventory (MMPI)
Adalah suatu bentuk pengujian yang dilakukan oleh psikiater dan
psikolog dalam menentukan kepribadian seseorang yang terdiri dari 556
pernyataan benar atau salah.
b. Elektroensefalografik (EEG)
Suatu pemeriksaan dalam psikiatri untuk membantu membedakan
antara etiologi fungsional dan organik dalam kelainan mental.
c. Test laboratorium kromosom darah untuk mengetahui apakah gangguan
jiwa disebabkan oleh genetik.
d. Rontgen kepala untuk mengetahui apakah gangguan jiwa disebabkan
kelainan struktur anatomi tubuh.
6. Pengobatan
Pengobatan klien skizofrenia yang mengalami halusinasi adalah dengan
pemberian obat-obatan dan tindalan lain menurut Kusumawati & Hartono
(2010) meliputi :
a. Farmakologi
Penatalaksanaan klien skizofrenia yang mengalami halusinasi adalah
dengan pemberian obat-obatan dan tindakan lain menurut
Kusumawati & Hartono (2010) meliputi :
1. Anti psikotik
Jenis : Clorpromazin (CPZ), Haloperidol (HLP)
Mekanisme kerja: menahan kerja reseptor dopamin dalam otak
sebagai penenang, penurunan aktifitas motorik,
mengurangi insomnia, sangat efektif untuk
mengatasi : delusi, halusinasi, ilusi dan
gangguan proses berfikir.
Efek samping :
a) Gejala Ekstrapiramidal seperti berjalan menyeret kaki, postur
tubuh condong kedepan, banyak keluar air liur, wajah seperti
topeng, sakit kepala dan kejang.
b) Gastrointestinal seperti mulut kering, anoreksia, mual, muntah,
berat badan bertambah.
2. Anti Ansietas
Jenis : Atarax, Diazepam (chlordiazepoxide)
Mekanisme kerja: Meredakan ansietas atau ketegangan yang
berhubungan dengan situasi tertentu.
Efek samping :
a) Perlambatan mental, mengantuk, vertigo, bingung, tremor,
letih, depresi, sakit kepala, ansietas, insomnia, berbicara tidak
jelas.
b) Anoreksia, mual, muntah, diare, konstipasi, kemerahan, dan
gatal-gatal
3. Anti Depresan
Jenis : Elavil, asendin, anafranil, norpamin, ainequan,
tofranil, ludiomil, pamelor, vivacetil, surmontil.
Mekanisme kerja : Mengurangi gejala depresi, penenang
Efek samping :
a) Tremor, gerakan tersentak-sentak, ataksia, kejang, pusing,
ansietas, lemas dan insomnia
b) Pendengaran kabur, mulut kering, nyeri apigastrik, kram
abdomen, diare
4. Anti Manik
Jenis : Lithoid, klonopin, lamicta
Mekanisme kerja : menghambat pelepasan scrotonin dan
mengurangi sensitivitas reseptor dopamin.
Efek samping : sakit kepala, tremor, gelisah, kehilangan
memori, suara tidak jelas, otot lemas, hilang
koordinasi.
5. Anti Parkinson
Jenis : Levodova, trihexypenidyl (THP)
Mekanisme kerja : meningkatkan reseptor dopamin untuk mengatsi
gejala parkinsonisme akibat pengunaan obat
antipsikotik, menurunkan ansieta, irritabilitas.

Efek samping :

a) Kering pada mulut

b) Bola mata membesar atau pandangan kabur
c) Lelah atau pusing
d) Sulit buang air kecil atau sembelit
e) Gugup atau cemas
f) Gangguan pada perut
g) Keringat berkurang

6. Terapi kejang listrik / Electro Compulsive Therapy (ECT)

Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk
menimbulkan kejang grand mal secara artificial dengan
melewatkan aliran listrik melalui elektroda yang dipasang pada
satu atau dua temples, terapi kejang listrik dapat diberikan pada
skizofrenia yang tidak mempan dengan terapi neuroleptika oral
atau injeksi, dosis terapi kejang listrik 4-5 joule/detik.
7. Terapi Aktivitas Kelompok (TAK)
Terapi aktivitas kelompok adalah kumpulan individu yang
mempunyai relasi hubungan satu sama lain, saling terkait dan
memiliki norma yang sama. Terapi aktivitas kelompok (TAK)
merupakan terapi yang dilakukan atas kelompok penderita bersam-
sama dengan berdiskusi satu sama lain yang dipimpin atau
diarahkan oleh seorang terapis.
C. Asuhan Keperawatan Jiwa
1. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Gangguan persepsi sensori (D.0085)
b. Resiko perilaku kekerasan (D.0146)
c. Isolasi sosial (D.0121)
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut buku SDKI tahun 2017 masalah keperawatan yang muncul pada
klien dengan gangguan persepsi sensori : halusinasi yaitu :
a. Gangguan persepsi sensori (D.0085)
Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal
yang disertai dengan respon yang berkurang, berlebihan atau
terdistorsi
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif :
 Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan
 Merasakan sesuatu melalui indra perabaan, penciuman, atau
pengecapan

Objektif

 Distorsi sensori
 Respons tidak sesuai
 Bersikap seolah melihat, mendengar, mengecap, meraba, atau
mencium sesuatu

Tanda dan gejala minor :

Subjektif :

 Menyatakan kesal

Objektif :

 Menyendiri
 Melamun
 Konsentrasi buruk
 Disorientasi waktu, tempat, orang, atau situasi
 Curiga
 Melihat ke satu arah
  Mondar mandir
 Bicara sendiri

b. Resiko perilaku kekerasan (D.0146)

Beresiko membahayakan secara fisik, emosi, dan seksual pada diri
sendiri atau orang lain
Gejala dan tanda mayor : -
Gejala dan tanda minor : -
c. Isolasi sosial (D.0121)
Ketidakmampuaan untuk membina hubungan yang erat, hangat,
terbuka, dan interindependen dengan orang lain
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif
 Merasa ingin sendirian
 Merasa tidak aman di tempat umum.
Objektif
 Menarik diri
 Tidak berminat/menolak berinteraksi dengan orang lain atau
lingkungan.
Gejala dan tanda minor
Subjektif
 Merasa berbeda dengan yang lain
 Merasa asyik dengan pikiran sendiri
 Merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas.
Objektif
 Afek datar
 Afek sedih
 Riwayat ditolak
 Menunjukan permusuhan
 Tidak mampu memenuhi harapan orang lain
 Kondisi difabel
 Tindakan tidak berarti.
 Tidak ada kontak mata
 Perkembangan terkambat
 Tidak bergairah/lesu
3. Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana asuhan keperawatan dari buku SLKI dan SIKI adalah :
a. Gangguan persepsi sensori (D.0085)
Tujuan dan kriteria hasil :
Persepsi sensori (L.09083)
 Verbalisasi mendengar bisikan dari skala 1 meningkat menjadi
skala 3 sedang
 Verbalisasi melihat bayangan dari skala 1 meningkat menjadi
skala 3 sedang
 Verbalisasi merasakan sesuatu melalu indra perabaan dari skala 1
meningkat menjadi skala 3 sedang
 Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra pengecap dari skala
1 meningkat menjadi skala 3 sedang

Intervensi

Manajemen halusinasi ( I.09288)

 Observasi :

Monitor perilaku yang mengidentifikasi halusinasi

 Terapeutik :

Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi

 Edukasi :

Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi

dukungan dan umpan balik korektif terhadap halusinasi

 Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika

perlu

b. Resiko perilaku kekerasan (D.0146)

Tujuan dan kriteria hasil :
Kontrol diri (L.09076)
 Verbalisasi ancaman kepada orang lain dari skala 1 meningkat
menjadi skala 3 sedang
 Perilaku menyerang dari skala 1 meningkat menjadi skala 3
sedang
  Perilaku merusak lingkungan sekitar dari skala 1 meningkat
menjadi skala 3 sedang
 Perilaku agrsif dari skala 1 meningkat menjadi skala 3 sedang

Intervensi :

Pencegahan perilaku kekerasan (I.14544)

 Observasi
Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan
 Terapeutik
Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin
 Edukasi
Latih cara mengungkapkan perasaan secara asertif
c. Isolasi sosial (D.0121)
Tujuan dan kriteria hasil
Keterlibatan Sosial (L.13116)
1) Minat interaksi dari skala 1 menurun menjadi skala 3 sedang.
2) Verbalisai isolasi dari skala 1 mengingkat menjadi skala 3 sedang
3) Verbalisasi ketidakamanan ditempat umum dari skala 1
meningkat menjadi skala 3 sedang.
4) Perilaku menarik diri dari skala 1 meningkat menjadi skala 3
sedang.
5) Kontak mata dari skala 1 memburuk menjadi skala 3 sedang.
Intervensi
Promosi sosialisasi (I. 13498)

 Observasi
Identifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain.
 Terapeutik
Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan
 Edukasi
Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara bertahap.
 DAFTAR PUSTAKA

Yosep, I. (2009). Keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika Aditama.

Yusuf, dkk.(2015). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: Salemba
Medika.
Nurhalimah. (2016). Keperawatan Jiwa. Jakarta: Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia.
Afnuhazi, R. (2015). Komunikasi Terapeutik Dalam Keperawatan Jiwa.
Yogayakarta: Gosyen Publishing.
Azizah, dkk.(2016). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Yogyakarta:
Indomedia Pustaka.
Damaiyanti.(2014). Kesehatan Mental. Purwokerto: Fajar Media Press.
Damaiyanti & Iskandar dalam buku Eko Prabowo. Keperawatan Jiwa. Jakarta:
Salemba Medika.
Kusumawati, F,. & Hartono, Y. (2010). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta:
Salemba Medika.
PPNI. (2016). Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Diagnosis, Edisi 1. Jakarta: DP PPNI

PPNI. 2018. Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Definisi Dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI