ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Nn.

L DENGAN
MASALAH HALUSINASI DI RUANG CITRO ANGGODO

RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG PROVINSI JAWA TENGAH

Disusun Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Jiwa II

Pembimbing Akademik : Aisyah Dzil Kamalah, M.Kep

Disusun Oleh :

1. Arnis Arifianawati (17.1296.S)

2. Arti Ayuningtyas (17.1297.S)
3. Asri Nurul Mamluaty (17.1298.S)
4. Astri Fitriya (17.1299.S)
5. Azkiyah Fitriana (17.1300.S)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN PEKALONGAN

2019/2020
 BAB I
TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami
perubahan sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak
ada. (WHO, 2006)
Halusinasi merupakan proses akhir dari pengamatan yang diawali oleh proses
diterimanya, stimulus oleh alat indra, kemudian individu ada perhatian, lalu diteruskan ke
otak dan baru kemudian individu menyadari tentang sesuatu yang dinamakan persepsi
(Yosep, 2009)
Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya rangsang
(stimulus) eksternal .
2. Faktor predisposisi dan presipitasi
a. Faktor predisposisi
Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah
sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh
baik dari klien maupun keluarganya. Factor predisposisi dapat meliputi factor
perkembangan, sosiokultural, biokimia, psikologis, dan genetic. (Yosep, 2009)
1) Faktor perkembangan
Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan
interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stress dan
kecemasan
2) Faktor sosiokultural
Berbagai factor dimasyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa
disingkirkan, sehingga orang tersebut merasa kesepian dilingkungan yang
membesarkannya.
3) Faktor biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika
seseorang mengalami stress yang berlebihan, maka didalam tubuhnya
 akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia
seperti buffofenon dan dimethytrenferase (DMP).
4) Faktor psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggungjawab mudah terjerumus
pada penyalahgunaan zat adiktif. Berpengaruh pada ketidakmampuanklien
dalam mengambil keputusan demi masa depannya. Klien lebih memilih
kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.
5) Faktor genetik
Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil
studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang
sangat berpengaruh pada penyakit ini.

b. Faktor presipitasi
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, penasaran, tidak
aman, gelisah, bingung, dan lainnya.
Menurut Rawlins dan Heacock, 1993 halusinasi dapat dilihat dari 5 dimensi
yaitu :
1) Dimensi fisik
Halusinasi dapat timbul oleh kondisi fisik seperti kelelahan yang luar
biasa, penyalahgunaan obat, demam, kesulitan tidur.
2) Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas masalah yang tidak dapat diatasi
merupakan penyebab halusinasi berupa perintah memaksa dan
menakutkan.
3) Dimensi intelektual
Halusinasi merupakan usaha dari ego untuk melawan implus yang
menekan merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang
dapat mengambil seluruh perhatian klien.
4) Dimensi sosial
Klien mengalami interaksi sosial menganggap hidup bersosialisasi di alam
nyata sangat membahyakan. Klien asyik dengan halusinasinya seolah
 merupakan temapat memenuhi kebutuhan dan interaksi sosial, kontrol diri
dan harga diri yang tidak di dapatkan di dunia nyata.
5) Dimensi spiritual
Secara spiritual halusinasi mulai denga kehampaan hidup, ritinitas tidak
bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual
untuk menyucikan diri.

3. Menifestasi klinis halusinasi

Menurut Yosep, 2009 tanda dan gejala halusinasi adalah :
a. Melihat bayangan yang menyuruh melakukan sesuatu berbahaya.
b. Melihat seseorang yang sudah meninggal.
c. Melihat orang yang mengancam diri klien atau orang lain
d. Bicara atau tertawa sendiri.
e. Marah-marah tanpa sebab.
f. Menutup mata.
g. Mulut komat-kamit
h. Ada gerakan tangan
i. Tersenyum
j. Gelisah
k. Menyendiri, melamun
4. Psikopatologi halusinasi
5. Proses terjadinya halusinasi diawali dengan orang yang menderita halusinasi akan
menganggap sumber dari halusinasinya berasal dari lingkungannya ata stimulus eksternal
(Yosep, 2011). Pada fase awal masalah akan menimbulkan peningkatan kecemasan yang
terus dari sistem pendukung yang kurang akan menghambat untuk membedakan antara
yang dipikirkan dengan perasaan sendiri menurun. Meningkatnya pada fase comforting
klien mengalami emosi yang berlanjut seperti cemas, kesepian, perasaan berdosa dan
sensorinya dapat dikontrol bila kecemasan dapat diatur. Pada fase ini klien cenderung
merasa nyaman dengan halusinasinya. Pada fase condermning klien mulai menarik diri.
Pada fase controlling klien dapat merasakan kesepian bila halusinasinya berhenti. Pada
 fase conquering klien lama kelamaan sensorinya terganggu, klien merasa terancam
dengan halusinasinya terutama bila tidak menuruti perintahnya
6. Penatalaksanaan medis
a. Medis (Psikofarmako)
1) Chlorpromazine
a) Indikasi
Indikasi obat ini utnuk sindrom psikis yaitu berdaya berat dalam
kemampuan menilai realitas, kesadaran diri terganggu, daya ingat norma
social dan tilik diri terganggu. Berdaya berat dalam fungsi-fungsi mental
seperti: waham dan halusinasi. Gangguan perasaan dan perilaku yang aneh
atau tidak terkendali, berdaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari
seperti tidak mampu bekerja, hubungan social dan melakukan kegiatan
rutin.
b. Mekanisme kerja
Memblokade dopamine pada reseptor pasca sinap di otak, khususnya system
ekstra pyramidal.
c. Efek samping
-Sedasi, dimana pasien mengatakan merasa melayang-layang antar sadar atau
tidak sadar.
-Gangguan otonomi (hipotensi) antikolinergik atau parasimpatik, seperti mulut
kering, kesulitan dalam miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekana
intraokuler meninggi, gangguan irama jantung.
-Gangguan ektrapiramidal seperti : distonia akut, akathsia syndrome
parkinsontren, atau bradikinesia regiditas.
d. Kontra indikasi
Kontra indikasi obat ini seperti penyakit hati, penyakit darah, epilepsi (kejang,
perubahan kesadaran), kelainan jantung, febris (panas), ketergantungan obat,
penyakit SSP (system saraf pusat), gangguan kesadaran disebabkan oleh depresan
e. Penggunaan obat
Penggunaan obat pada klien dengan kondisi akut di berikan 3x100mg. Apabila
kondisi klien sudah stabil dosisnya di kurangi menjadi 1x100mg pada malam hari
saja.
2) Haloperidol (HLP)
a) Indikasi
Indikasi dalam pemberian obat ini, yaitu pasien yang berdaya berat dalam
kemampuan menilai realitas, baik dalam fungsi mental dan dalam fungsi
kehidupan sehari-hari.
b) Mekanisme kerja
Obat anti psikis ini dapat memblokade dopamine pada reseptor pasca
sinaptik neuron di otak, khususnya system limbic dan system pyramidal.
c) Efek samping
-Sedasi dan inhibisi psikomotor
-Gangguan miksi dan parasimpatik, defekasi, hidung tersumbat, mata
kabur, tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama jantung.
d) Kontra indikasi
Kontra indikasi obat ini seperti penyakit hati, penyakit darah, epilepsi
(kejang, perubahan kesadaran), kelainan jantung, febris (panas),
ketergantungan obat, penyakit SSP (system saraf pusat), gangguan
kesadaran.
e) Penggunaan obat
Penggunaan obat pada klien dengan kondisi akut biasanya dalam bentuk
injeksi 3x5mg IM pemberian ini dilakukan 3x24 jam. Sedangkan
pemberian peroral di berikan 3x1,5mg atau 3x5 mg.
3) Trihexyphenidil (THP)
a) Indikasi dalam pemberian obat ini, yaitu segala jenis penyakit parkinson,
termasuk pasca encephalitis (infeksi obat yang disebabkan oleh virus atau
bakteri) dan idiopatik (tanpa penyebab yang jelas). Sindrom Parkinson
akibat obat, misalnya reserpina dan fenotiazine.
b) Mekanisme kerja
 Obat ini sinergis (bekerja bersama) dengan obat kiniden; obat depreson,
dan antikolinergik lainnya.
c) Efek samping
Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah, bingung, agitasi
(gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan), konstipasi, takikardia,
dilatasi, ginjal, retensi urine.
d) Kontra indikasi
Kontra indikasinya seperti hipersensitif terhadap trihexypenidil (THP),
glaucoma sudut sempit, psikosis berat psikoneurosis, hipertropi prostat,
dan obstruksi saluran edema.
e) Penggunaan obat
Penggunaan obat ini di berikan pada klien dengan dosis 3x2 mg sebagai
anti parkinson.

b. Keperawatan

Tindakan keperawatan dapat dilakukan secara individual dan terapi berkelompok

(TAK) Terapi Aktifitas Kelompok.

7. Diagnosa
a. Gangguan persepsi diri : Halusinasi
b. Menarik diri : Isolasi social

8. Fokus intervensi
a. Fokus Intervensi atau Rencana Tindakan
Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi
Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan
interaksi seanjutnya
Tindakan :
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
dengan cara :
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan tertawa
tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada teman bicara
2.3 Bantu klien mengenal halusinasinya
a. Tanyakan apakah ada suara yang didengar
b. Apa yang dikatakan halusinasinya
c. Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu , namun perawat sendiri tidak
mendengarnya.
d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu
e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien
2.4 Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi
b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam)
2.5 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut,
sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
( tidur, marah, menyibukkan diri dll)
3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian
3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:
a. Katakan “ saya tidak mau dengar”
b. Menemui orang lain
c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
d. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara sendiri
3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap
3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih
3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil
3.7 Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi
4. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
Tindakan :
4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi
4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah):
a. Gejala halusinasi yang dialami klien
b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keuarga untuk memutus halusinasi
c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama
d. Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan : halusinasi
tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain
5. Klien memanfaatkan obat dengan baik
Tindakan :
5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat
minum obat
5.2 Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya
5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum
obat yang dirasakan
5.4 Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi
5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 6 benar
Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri
Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri, jelaskan
tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan dengan jelas tentang
topik, tempat dan waktu.
1.2. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab.
1.3. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru,
tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.
2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan :
2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik
diri atau mau bergaul
2.1. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab
yang muncul
2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan
kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
3.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan
orang lain
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang
keuntungan berhubungan dengan prang lain
b. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
3.2 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang
lain
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain
b. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan
tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan :
4.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
4.2 Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :
 K–P
 K – P – P lain
 K – P – P lain – K lain
 K – Kel/Klp/Masy
4.3 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
4.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
4.5 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu
4.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
4.7 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan
5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
Tindakan :
5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang
lain
5.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang
lain
5.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan
manfaat berhubungan dengan oranglain
6. Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga
Tindakan :
6.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
 Salam, perkenalan diri
 Jelaskan tujuan
 Buat kontrak
 Eksplorasi perasaan klien
6.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
 Perilaku menarik diri
 Penyebab perilaku menarik diri
 Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi
 Cara keluarga menghadapi klien menarik diri
6.3 Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk
berkomunikasi dengan orang lain
6.4 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal
satu kali seminggu
6.5 Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga
 BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal dirawat : 06 Desember 2019

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Nn. L

Tanggal Pengkaji : 24 Desember 2019

Umur : 24 tahun

RM. No. : 00099041

Informan : Pasien dan keluarga

II. ALASAN MASUK

Pasien masuk dengan marah-marah dan terlihat berbicara dan tertawa sendiri. Pasien merasa
melihat bayangan dan melihat suara tanpa wujud. Keluarga langsung membawa ke RSJD Dr.
Amino Gondohutomo untuk dilakukan pemeriksaan secara langsung dan pasien dilarikan ke
IGD jam 17.00 WIB.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu

Dari hasil pengkajian pasien pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu. Pasien mengaku
sudah 4 kali dibawa ke RSJ Dr. Amino Gondohutomo, pasien mengaku mempunyai
gangguan jiwa sejak masa SMA. Dari hasil pengkajian pasien tidak mengalami trauma.
Tidak ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan. Tidak ada dalam keluarga yang
mengalami gangguan jiwa
 2. Pengobatan sebelumnya

-Rawat Inap di RSJD Amino Gondohutomo 4x

-Kontrol di poli jiwa setiap satu bulan sekali di RSJD Amino Gondohutomo

IV. FISIK

1. Tanda Vital : TD: 110/80 MmHg N:80x/menit

S: 36,2 P: 20x/menit

2. Ukur : TB: 156cm BB: 55kg

3. Keluhan fisik: tidak ada keluhan fisik

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

a. Pola asuh
Pasien diasuh oleh orang tuannya dan tinggal dengan orangtua dan saudara
kandungnya
b. Pengambilan keputusan
Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah ayah pasien
2. Konsep diri:

a. Gambaran diri :

Pasien mengatakan senang dengan kondisi tubuhhnya.

 b. Identitas :

Pasien mengatakan senang dengan kondisinya sebagai perempuan.

c. Peran :

Pasien mengatakan ingin bekerja dan menikah dan ingin pulang kerumah

d. Ideal diri :

Pasien ada keinginan ingin sembuh dengan penyakit yang diderita sekarang

e. Harga diri :

Pasien mengatakan malu dan minder dengan kondisi sekarang, pasien selalu
mengatakan jiwanya sakit

3. Hubungan sosial:

a. Orang berarti : Pasien mengatakan orang yang berarti adalah ibunya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat: pasien mengatakan dulu waktu
kecil suka mengaji

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: pasien terlihat bisa

berkomunikasi dengan orang lain

4. Spiritual:

a. Nilai dan keyakinan:

Pasien mengatakan beragama islam

b. Kegiatan ibadah: pasien mengatakan tidak melakukan sholat karna sakit jiwa

VI. STATUS METAL

1. Penampilan

Pasien terlihat bersih dan rapih

2. Pembicaraan

Setelah dilakukan pengajian pasien biacara ngelantur dengan nada cepat sulit dipahami

3. Aktivitas Motorik

Pasien terlihat mondar- mandir

4. Alam Perasaan

Pasien mengatakan sedih dimana di rsjd karena bingung kenapa bisa masuk RSJD pasien
juga mengatakan ingin pulang

Masalah Keperawatan :

..........................................................................................

5. Afek

Saat pengkajian pasien tiak menunjukan ekspresi wajah juga saat perawat mengajak bercanda
tidak menunjukkan wajah bahagia melainkan wajah datar

6. Interaksi selama wawancara

Selama pengkajian pasien selalu berusaha mempertahankan pendapatnya dengan

membenarkan dirinya pada saat pengkajian pasien mengatakan jika dirinya sehat- sehat saja.

7. Persepsi

Pasien mengatakan sering mendengar suara- suara dan kadang bisa membuat marah dengan
akhirnya mengamuk. Suara- suara itu muncul ketika sendirian berdurasi 3 menit.

8. Proses Pikir

Pada saat pengkajian pasien tampak berhenti secara tiba- tiba tanpa ada gangguan, namun
dikemudian melanjutkan pembicaraan tadi.

9. Isi Pikir
 Pasien mengatakan selalu ada bisikan- bisikan yang nantinya bisa membuat pasien marah-
marah dengan mengamuk bahkan pasien mengatakan pernah melempar barang – barang.

10. Waham

Pasien tidak terdapat waham

11. Tingkat kesadaran

Kesadaran pasien tampak bingung dan kacau

12. Memori

Pasien berbicara tidak sesuai dengan kenyataan. Pasien mengaku dirinya sehat

13. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Konsentrasi pasien mudah dialihkan, perhatian pasien mudah berganti dari satu objek ke
objek lain

14. Kemampuan penilaian

Gangguan kemampuan penilaian ringan. Pasien tahu harus mandi dulu atau makan dulu

15. Daya tilik diri

Pasien mengaku tahu dirinya di rawat di RSJD , namun pasien tidak tahu kenapa dibawa ke
RSJD.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Jelaskan : Pasien terlihat menyiapkan makanan, mengambil minum sendiri, dan

membereskan alat sesudah makan dan minum

2. BAB/BAK

Jelaskan: pasien BAK sehari 3 – 5 kali, pasien BAB tidak menentu

 3. Mandi

Jelaskan : pasien terlihat bisa mandi, kramas dan sikat gigi

4. Berpakaian/berhias

Jelaskan: pasien berpakian rapi dan memakai pakaian dan celana dengan benar

5. Istirahat dan tidur

 Tidur siang : pasien mengatakan bisa tidur siang jam 13.00-15.00 wib

 Tidur malam : pasien mengatakan bisa tidur malam jam 21.00-04.30 wib

 Kegiatan sebelum dan sesudah tidur: kegiatan sebelum tidur yaitu makan, minum obat
dan nonton televisi

6. Penggunaan obat

Pasien dapat minum obat secara mandiri

7. Pemeliharaan kesehatan

Jelaskan: fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk perawatanlanjutan setelah pulang
yaitu rutin minum obat dan control 1 bulan sekali ke poli jiwa

8. Kegiatan diluar rumah

Jelaskan: pasien mampu pergi jalan- jalan keluar rumah dari mandiri dan dapat beraktifitas
seperti orang normal lainnya

VIII. MEKANISME KOPING

Jelaskan : pasien mengatakan jika ada yang membisiki, pasien selalu menutup telinga

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:

Pasien mengatakan tidak ada masalah

  Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:

Pasien mengatakan tidak ada masalah di lingkungan

 Masalah dengan pendidikan, spesifik:

Pasien mengatakan karena gangguan jiwa jadi tidak bia lulus sekolah

 Masalah dengan perumahan, spesifik:

Pasien mengatakan tidak ada masalah di perumahan

 Masalah ekonomi, spesifik:

pasien tidak memiliki masalah ekonomi

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik:

pasien mengatakan tidak ada masalah saat dirawat , tidak ada masalah saat
dirawat di RSJ, pasien mengatakan perawatnya juga baik.

 Masalah lainnya, spesifik: tidak ada masalah lainnya

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Pasien mengatakan tidak sakit. Pasien mampu melakukan ADL secara mandiri

ANALISA DATA

Data Masalah

DS : Pasien mengatakan ada Gangguan persepsi sensori :

yang membisiki dirinya halusinasi
tidak ada wujudnya yang
menjelek-jelekan dirinya

-Pasien mengatakan jika

mendengar bisikan tersebut
marah-marah

-pasien mengatakan sering

mendengar bisikan-bisikan
tersebut biasanya selama 3
menit

DO :

-pasien terlihat mondar-

mandir sendiri

-pasien terlihat suka

melamun

DS :
Isolasi social : menarik
-pasien mengatakan tidak diri
terlalu akrab dengan
lingkungan dan jarang
berinteraksi dengan pasien
lainnya

-hanya akan beriteraksi jika

pasien diajak berkenalan

DO :

-pasien jarang berinteraksi

dengan pasien lainnya

-pasien lebih senang

 menyendiri

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN/POHON MASALAH

Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan (Akibat)

Perubahan persepsi sensori:

Halusinasi (Core Problem)

Isolasi social : Menarik diri (Causa)

XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

2. Isolasi social : menarik diri

a. Rencana tindakan

TGL Diagnosa Rencana tindakan keperawatan Rasional

keperawatan tujuan kriteria Tindakan
24 Perubahan TUM : pasien Setelah 1x interaksi 1. Bina Hubungan
desember persepsi mampu menunjukan tanda- hubungan saling saling percaya
2019 sensori : mengenal tanda percaya pada percaya dengan merupakan
halusinasi halusinasinya perawat : menggunakan dasar utuk
TUK 1 : -membalas sapaan prinsip kelancaran
pasien dapat perawat komunikasi hubungan
membina -ekspresi wajah terapeutik interaksi
hubungan bersahabat a. sapa pasien selanjutnya.
saling percaya -ada kontak mata dengan ramah
-mau berjabat b. perkenalkan
tangan diri
-menyebutkan nama c. tanyakan
-pasien mau duduk nama lengkap
berdampingan dan panggilan
dengan perawat d. jelaskan
-pasien mau maksut dan
mengutarakan tujuan
masalahnya e. beri perhatian
2. beri
kesempatan
klien
mengungkapkan
masalahnyanya
atau perasaanya.
3. dengarkan
ungkapan klien
dengan empati
TUK 2 : Setelah 1 kali 1.Adakah 1. upaya metus
Pasien dapat interaksi pasien kontak sering hallusinasi
mengenal mampun mengontrol dan singkat 2.
halusinasinya halusinasi : secara bertahap. reinformcement
-Pasien dapat 2. tanyakan apa positif dapat
menyebutkan waktu yang didengar meningkatkan
timbul 3. tanyakan HDR pasien.
halusinasinya. kapan. 3. dapat
-pasien dapat 4. tanyakan meningkatkan
 mengidentifikasi isihalusinasi pasien untuk
kapan saat terjadi 5. bantu mencoba
halusinasi. mengontrol memilih salah
halusinasi : satu pengendali
-apa yang halusinasi
didengar
-perawat akan
membantu
6. diskusikan
situasi, waktu
dan frekuensi
saat terjadi
halusinasi.
7. diskusikan
apa yang
dirasakan saat
halusinasi
Tuk: 3 Pasien dapat 1. identifikasi Untuk
Pasien dapat mengidentifikasikan bersama pasien mendapatkan
mengontrol tindakan yang tindakan yang bantuan
halusinasi dilakukan untuk dilakukan bila keluarga untuk
mengendalikan terjadi mengontrol
halusinasi halusinasi. halusinasinya
-pasien dapat 2. diskusi
menunjukkan cara manfaat dan
baru untuk cara yang
mengontrol digunakan
halusinasinya pasien.
3. diskusi cara
baik memutus
atau mengontrol
 halusinasinya
4. bantu pasien
memilih dan
melatih cara
mengontrol
halusinasi
5. beri
kesempatan
untuk
melakukan cara
melatih evaluasi
hasilnya dan
beri pujian.
6. anjurkan
pasien
mengikuti TAK
TUK : 4 -pasien dapat 1. Anjurkan
Klien dapat memilih cara pasien memberi
mendapat mengontrol tahu ke keluarga
dukungan halusinasi jika mengalami
keluarga -pasien halusinasi.
dalam melaksanakan cara 2. diskusikan
mengontrol yang telah dipilih dengan keluarga
halusinasinya memutus halusinasi - gejala, cara
memutus
halusinasi, cara
merawat .
-beri informasi
waktu follow up
atau kapan perlu
mendapat
 bantuan
keluarga tidak
terkontrol dan
resiko
mencederai
orang lian.
3. diskusikan
dengan pasien ,
jenis, dosis,
frekuensi, dan
manfaat obat.
4. pastikan
pasien minum
obat

TUK : 5 -keluarga dapat 1. anjurkan 1. dengan

pasien dapat membina hubungan pasien bicara mengetahui
menggunakan saling percaya dengan dokter efek samping
obat dengan -keluarga dapat tentang efek obatbpasien
benar untuk menyebut samping dan tahu apa yang
mengendalikan pengertian, dan manfaat obat. harus
halusinasi tindakan untuk 2.diskusikan diklakukan.
mengalihkan akibat berhenti 2. bantu
halusinasi obat menggunakan
- dapat 3. bantu pasien prinsip 5 benar.
menyebutkan menggunakan 3. kemandirian
manfaat, dosis, efek obat dengan pasien tentang
obat prinsip 5 benar pengobatan
- pasien minum obat dapat
teratur ditingkatkan
- pasien secara bertahap
 menyebutkan
prinsip 5 benar
Isolasi social TUM : Setelah 2 kali 1. BHSP Hubungan
: menarik Pasien mampu interaksi pasien Dengan : saling percaya
diri berinteraksi menunjukan tanda- -Beri salam merupakan
dengan orang tanda percaya setiap langkah awal
lain kepada perawat : berinteraksi untuk lakukan
TUK 1 : Klien -Wajah cerah, -Perkenalkan interaksi
dapat tersenyum nama lengkap
membina -Mau berkenalan dan nama
hubungan -Ada kontak mata panggilan
saling percaya -Bersedia -Tanyakan dan
menceritakan panggil nama
perasaan kesukaan pasien
-Bersedia -Tunjukan sikap
mengungkapkan jujur dan
masalahnya menempati janji
setiap
berinteraksi
-Tanyakan
perasaan dan
masalah yang
dihadapi pasien
-Buat interaksi
yang jelas
-Dengarkan
pasien dengan
penuh perhatian
ekspresi
perasaan pasien
TUK 2 : Setelah dua kali 1. Tanyakan Dengan
Pasien mampu interaksi pasien pada pasien mengetahui
menyebutkan dapat menyebutkan tentang : tanda dan
penyebab minimal satu -Orang yang gejala kita
tanda dan penyebab menarik tinggal serumah dapat
gejala isolasi diri : atau dengan menentukan
sosial -Diri sendiri, orang sekamar pasien intervensi
lain dan lingkungan -Orang yang selanjutnya
paling dekat
dengan pasien
dirumah atau di
ruangan
-Apa yang
membuat pasien
dekat dengan
orang tersebut
-Orang yang
tidak dekat
dengan pasien
dirumah atau
diruangan
perawat
-Apa yang
membuat pasien
tidak dekat
dengan orang
tersebut
-Upaya yang
dilakukan agar
dekat dengan
orang tersebut
2. Diskusikan
 dengan pasien
penyebab
menarik diri
atau tidak mau
bergaul dengan
orang lain
3. Beri pujian
terhadap
kemampuan
pasien
mengungkapkan
perasaannya
TUK : 3 Setelah 1 kali 1. tanyakan
pasien mampu interaksi dengan pada pasien reinforcement
menyebutkan pasien dapat tentang : dapat
keuntungan menyebutkan -manaaf meningkatkan
berhubungan keuntungan hubungan social harga diri
social dan berhubungan social -kerugian pasien
kerugian misalnya : -Banyak menarik diri
menarik diri teman 2. diskusikan
-tidak kesepian bersam pasien
-saling menolong tentang manfaat
Dengan kerugian berhubungan
menarik diri social dan
misalnya : kerugian
-sendiri menarik diri
-kesepian 3. beri pujian
-tidak bisa diskusi terhadap
kemampua
pasien
mengungkapkan
 perasaan pasien
Tuk : 4 pasien Setelah 1 kali Observasi Mengetahui
dapat interaksi pasien perilaku social sejauh mana
melaksanakan dapat melaksanakan tentang pengetahuan
hubungan hubungan social berhubungan pasien tentang
social secra secara bertahap : - social berhubungan
bertahap Perawat 2. beri motivasi dengan orang
-Orang lain - dan bantu lain
kelompok pasien untuk
berkenalan
Dengan perawat
pasien lain dan
kjelompok
3. libatkan
pasien dalam
terapi aktifitas
kelompok
sosialisasi
4. diskusikan
jadwal harian
yang dilakukan
untuk
meningkatkan
kemampuan
pasien
bersosialisasi
5. beri mitovasi
pasien untuk
melakukan
kegiatan sesuai
jadwal yang
 telah dibuat
6. beri pujian
terhadap
kemampuan
pasien

TUK : 5 Setelah 1 kali 1. diskusikan Agar pasien

pasien interaksi dengan pasien lebih percaya
mampu pasien dapat tentang peraasaanya diri
menjelaskan menyebutkan setelah berhubungan berhubungan
perasaanya perasaanya social dengan orang dengan orang
setelah setelah lain dan kelompok. lain
berhubunga berhubungan 2. beri pujian
n social social terhadap
kemampuan pasien
mengungkapkan
perasaanya
 1. diskusikan
TUK : 6 Setelah 1 ointeraksi dengan pasien Minum obat
pasien dapat pasien dapat tentang manfaat dapat
memanfaatkan menyebutkan : dan kerugiaan menyembuhkan
obat dengan - Manfaat tidak minum penyakit
baik minum obat obat, nama,
- - kerugian warna, dosis ,
tidak minum cara, efek
obat terapi, dan efek
- Nama, samping
warna, dosis, penggunaan
efek terapi obat.
dan efek 2. pantau pasien
samping obat saat
. menggunakan
Pasien dapat obat.
menyebutka 3. beri pujian
n akibat jika pasien
berhenti menggunakan
minum obat obat dengan
tanpa benar
konsultasi 4. diskusikan
obat beerhenti
minum obat
tanpa konsultasi
dengan dokter
5. anjurkan
pasien untuk
konsultasi
kepada dokter
atau perawat
jika tidak terjasi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Perubahan persepsi SP 1 S: pasien mengatakan
24 Des sensori : Haluainasi 1. Membina hubungan saling bersedia diajak berdiskusi.
2019 Pendengaran percaya Nama saya “ L “ Rumah
2. mengidentifikasi jenis saya di Semarang. Saya
halusinasi dibwa kesini oleh orang
3. mengidentifikasi isi tua saya, saya mendengar
halusinasi bisikan- bisikan tak tanpak
4. Mengidentifikasi waktu, wujudnya. Bisikan itu
frekuensi dan situasi yang muncul selama 3 menit
menimbulkan halusinasi disaat sendirian. Tiap kali
5. mengidentifikasi respon mendengar suara itu saya
terhadap halusinasi saya berbicara kasar.
6. mengajarkan cara “ cara mengontrol
mengontrol halusinasi yang halusinasi yang pertama
pertama yaitu menghardik yaitu dengan menutup
7. memberi reinforcement telinga dan bilang pergi
positf kamu suara palsu “
8. menanyakan perasaan O : Pasien mampu
setelah melakukan menghardik mencontohkan cara
menghardik yang telah
dicontohkan oleh perawat
A. Pasien mampu
membina hubungan saling
percaya dan mampu
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
P. Lanjutkan intervensi ke
2
Pasien : anjurkan pasien
 mengontrol halusinasinya
dengan menghardik
Perawat : lanjutkan Sp 2
2 Isolasi social SP 1 S: -pasien menjawab
1. membina hubungan saling salam
percaya -Pasien mengatakan
2. membantu pasien mengenal namanya Nn. L
penyebab isolasi social -pasien menyebutkan
3. membantu pasien mengenal namanya
keuntungan berhubungan -pasien mengatakan
dengan social dengan orang kabarnya baik
lain -pasien mengatakan tidak
4. mengajarkan pasien cara mau berkenalan dengan
berkenalan orang lain
O : - pasien bingung
-pasien bicara kacau
-pasien susah konsentrasi
-pasien bicara pelan
A : Isolasi social
P : Lnjutkan SP 2
Perawat : Bantu pasien
untuk bercerita tentang
perasaanya
Pasien : pasien
mengutarakan perasaanya
tentang mengenal
penyebab isolasi social
Perubahan persepsi 1. Mengevaluasi jadwal harian S : pasien mengatakan
25 Des sensori : Halusinasi pasien bersedia diajak berdiskusi.
2019 Pendengaran 2. melatih pasien Nama saya “ L “ Rumah
mengendalikan halusinasi saya di Semarang. Pasien
 dengan cara bercakap – cakap mengatakan mau diajak
dengan orang lain . komunikasi .
3. menganjurkan pasien O : pasien tampak
memasukkan dalam jadwal bercerita tapi hanya
kegiatan harian sebentar.
A : Halusinasi belum
teratasi
P : lanjut SP 2
Perawat : bantu pasien
untuk bercakap- cakap
dengan orang lain.
Pasien : anjurkan pasien
untuk bercakap – cakap
dengan orang lain
2 Isolasi social 1. Mengajarkan pasien S : Pasien mengatakan
berinteraksi secara bertahap kabarnya baik
2. menanyakan kabar dan -pasien mengatakan mau
perasaannya berkenalan
O : Pasien tampak bingung
-kontak mata kurang
-pasien bicara pelan
A: Isolasi social
P : Lanjut SP 3
Perawat : Bantu pasien
bercerita tentang
perasaanya.
Pasien : anjurkan pasien
untuk menceritakan
perasaannya.
27 Des Perubahan persepsi 1. Mengevaluasi semua S : pasien mengatakan
2019 sensori : Halusinasi tindakan yang sudah dilakukan masih ingat cara
 Pendengaran 2. melatih pasien melakukan menghardik dan bercakap-
aktivitas harian cakap dengan orang laian.
3. memberikan reinforcement O: pasien terlihat tenang
positif A : Masalah Halusinasi
4. memasukan dalam jadwal belum teratasi
harian P : Lanjut SP 4
Perawat : bantu pasien
melakukan aktivitas
sehari- hari
Pasien : anjurkan pasien
untuk melakukan aktivitas
secara mandiri
Isolasi sosial 1. Melatih pasien berinteraksi S : pasien mengatakan
bertahap ( berkenalan denngan ingin pulang
orang lain ) O : sulit tidur, kontak mata
2. Tanyakan kabar dan ada
perasaan pasien A: Isolasi social
P : perawat : Bantu pasien
untuk mengatasi masalah.
Pasien : mau bercerita
tentang apa yang dirasakan
sekarang
28 Des Perubahan persepsi 1. Mengevaluasi semua S : pasien mengatakan
2019 sensori : Halusinasi tindakan yang sudah dilakukan masih ingat cara mengusir
Pendengaran 2. melatih pasien patuh minum bisikan – bisak tak tampak
obat secara teratur wujutnya.
3. memberikan reinforcement O : pasien terlihat bingung
positif A : Masalah halusinasi
4. memasukan dalam jadwal belum teratasi
harian P : perawat : bantu pasien
untuk minum obat secara
 teratur
pasien : mau minum obat
secara teratur

Isolasi Sosial 1. Melatih pasien berinteraksi S: Pasien mengatakan

bertahap ( berkenalan denngan ingin dijenguk keluarga .
orang lain ) Pasien mengatakan tidak
2. Tanyakan kabar dan ada keluhan.
perasaan pasien O : Pasien terlihat sedih
3. Tanyakan keluhan pasien A: Isolasi Sosial
P : Perawat : Bantu pasien
untuk bercerita tentang
perasaan yang sedang
dialami pasien.
Pasien : mau bercerita
tentang apa yang sedang
dia alami sekarang

29 Des Perubahan persepsi 1. Mengevaluasi semua S : pasien mengatakan

2019 sensori : Halusinasi tindakan yang sudah dilakukan ingin pulang .
Pendengaran 2. melatih pasien patuh minum O : pasien terlihat bingung
obat secara teratur A : Masalah halusinasi
3. memberikan reinforcement belum teratasi
positif P : perawat : bantu pasien
4. memasukan dalam jadwal untuk minum obat secara
harian teratur
Isolasi Sosial
1. Melatih pasien berinteraksi pasien : mau minum obat
bertahap ( berkenalan denngan secara teratur
orang lain ) S: Pasien mengatakan
2. Tanyakan kabar dan ingin dijenguk keluarga .
perasaan pasien Pasien mengatakan tidak
3. Tanyakan keluhan pasien ada keluhan.
O : Pasien terlihat sedih
A: Isolasi Sosial
P : Perawat : Bantu pasien
untuk bercerita tentang
perasaan yang sedang
dialami pasien.
Pasien : mau bercerita
tentang apa yang sedang
dia alami sekarang

BAB III

PEMBAHASAN
 Pasien mengalami mulai mengalai gangguan jiwa sejak SMA dan memiliki
riwayat rawat inap di RSJ sebanyak 4 kali.

Dalam pengkajian psikososial ditemukan pasien merasa tidak sempurna menjadi

seorang ibu karena tidak bisa memberikan ASI kepada anaknya dan merasa tidak berguna
menjadi seorang ibu. Data subyektif didapatkan bahwa pasien tidak berguna menjadi
seorang ibu, karena air susunya tidak keluar dan tidak bisa mengurus anaknya,
mengatakan pesimis pada kehidupan, perasaan cemas dan takut. Data obyektif didapatkan
pasien terlihat menunduk, sering terlihat melamun, terlihat lemas, lesu, terlihat diam,
tidak ada kontak mata, tampak sedih, pembicaraan pasien seperlunya. Sehingga kami
menyimpulkan bahwa diagnosa yang bisa ditegakkan adalah harga diri rendah.
Implementasi yang bisa dilakukan antara lain membina hubungan saling percaya, melatih
kamampuan positif yang masih dimiliki, dan memasukan aktivitas di jadwal harian.
Pasien mampu melakukan strategi pelaksaksaan satu dalam tiga hari dan strategi
pelaksaan dua dalam dua hari. Menurut kelompok kami antara teori baik data fokus,
masalah keperawatan yang muncul, implementasi sesuai dengan kasus yang didapat.

Keluarga pasien sangat mendukung untuk kesembuhan pasien. Orang terdekat

dari pasien adalah suami. Dukungan keluarga merupakan peran yang sangat penting dan
menjadi kekuatan bagi pasien dalam upaya proses pemulihan. Kelemahan dalam proses
melakukan intervensi diagnosa harga diri rendah adalah pasien tidak kooperatif dan tidak
ada kontak mata.

BAB IV

IMPLIKASI KEPERAWATAN

A. Simpulan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan kepada Nn. L selama 5 x 24 jam dengan masalah
halusinasi pada pengkajian ditemukan data pendukung dimana pasien mengatakan bahwa
pasien sering mendengar bisikan-bisikan tanpa ada wujudnya , biasanya pasien
mendengar selama kurang lebih 3 menit. Respon pasien jika terjadi halusinasi ketakutan
 dan marah-marah serta menutup telinganya. Hal tersebut memicu pasien marah-marah
dan mengamuk.
Adapun intervensi dan implementasi yang utama dilakukan pada Nn. L yaitu
strategi pelaksanaan satu dan dua yang meliputi membina hubungan saling percaya,
mengidentifikasi halusinansi yang dialaminya, mengajarkan cara menghardik, patuh
minum obat, membantu pasien mengungkapkan perasaannya, membantu untuk
berinteraksi dan berhubungan dengan orang lain yang dimasukan ke dalam jadwal harian
pasien. Pasien sudah mengalami sedikit kemajuan sebelum dilakukan intervensi dan
implementasi pada pasien.
B. Saran
Dalam upaya peningkatan pelayanan keperawatan pengetahuan dan pemahaman
tentang suhan keperawatan pada pasien dengan masalah halusinasi penulis menekankan
pentingnya mengatasi atau mengurangi masalah halusinasi dan isolasi social yang dialami
pasien agar meminimalkan waktu perawatan pasien di rumah sakit
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat, Budi A. 2015. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa Edisi 2. Jakarta: EGC.

Nurjanah, Intansari, S.Kep. 2011. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Yogyakarta :
Momedia

Perry, Potter. 2015. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC

Purwaningsih, Wahyu. Karlina, Ina. 2009. Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogjakarta: Nuha Medika
Press.

Rasmun S. Kep. M 2014. Seres Kopino dan Adaptasir Toors dan Pohon Masalah Keperawatan.
Jakarta : CV Sagung Seto

Stuart, Sudden, 2008. Buku Saku Keperawatan Jiwa edisi 3.Jakarta : EGC

Santosa, Budi. 2015. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda, 2015 – 2016. Jakarta : Prima
Medika.
Yosep H Iyus, dkk. 2009. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Bandung: PT. Refika Aditama