RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.Y DENGAN DIAGNOSA POST OP

ODONTEKTOMI DI RUANG ALAMANDA RSUD TUGUREJO SEMARANG

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Inisial : Tn.Y Pekerjaan : wiraswasta
Jenis kelamin : Laki - laki Pendidikan : SLTA
Tempat/tgl lahir : 25-6-1977
Diagnosa : post op odontektomi
Agama : Islam
Alamat :
Jaminan : BPJS

2. Keluhan Utama
Kien mengatakan nyeri pada mulut bekas oprasi
P : post operasi odontektomi
Q : tertusuk tusuk
R : mulut dan gigi belakang
S : skala 3
T : menetap

3. Riwayat Kesehatan
Klien mengatakan pada tanggal 9 desember 2021 pasien datang ke IGD RSUD
Tugurejo pasien mengatakan sakit gigi sudah lama sekitar 1 bulanan sudah priksa
ke puskesmas terdekat namun tidak kunjung sembuh kemudian diperiksakan ke
poli gigi RSUD Tugurejo di beri advis dokter untuk gigi yang sakit di cabut
melalui proses operasi kemudian di lakukan rawat inap untuk persiapan operasi di
ruang alamanda dengan TD : 120/86 mmHg, N: 95x/menit, RR: 20x/menit, S:
36,1 SPO2: 99%.
4. Data Fokus (S/O, Pmx Fisik, Terapi)
Kepala dan Rambut :
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, rambut bersih tidak begitu tebal, warna
rambut hitam, tidak terdapat massa pada kepala
Palpasi : tidak terdapat benjolan pada kepala, tidak terdapat nyeri tekan
Muka/Wajah :
Inspeksi : terdapat tampon pada sisi kanan dan kiri mulut
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada pipi kanan
Mulut :
Inspeksi : terdapat tampon
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Abdomen/Perut :
Inspeksi : tidak asites, tidak ada lesi maupun jejas
Auskultasi : bising usus terdengar 15x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di semua regio
Perkusi : tymphani
Ekstemitas :
Atas : terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri, tidak ada oedema
Bawah : terdapat luka post op pada paha kanan
Kulit :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada jejas,
tidak ada lesi, tidak ada ruam
Palpasi : capillary refill < 3 detik
 Pemeriksaan diagnostik
- Lekosit : 29,90 10 ̂ 3 IU /mL
- Hemoglobin : 12.00 g/dL
- Eosinofil : L 1.10 %
 Terapi
- Ketorolac 3x1amp IV : untuk mengurangi nyeri
- Cefrtriaxon 3x1vial IV : antibiotic
- RL Infus 20tpm
B. Analisa Data

No Data (S & O) Problem Etiologi

S: pasien mengtakan nyeri post op gigi / odontektomi Nyeri akut Agen cedera fisik
P : post operasi odontektomi
Q : tertusuk tusuk
R : mulut dan gigi belakang
S : skala 3
T : menetap
O: - Pasien tampak meringis menahan nyeri
- pasien tampak gelisah
- Bersih, tidak kemerahan, tampak bengkak, tidak ada
tanda gejala infeksi, tidak ada perdarahan
- TD : 120/86 mmHg, N: 95x/menit, RR: 20 x/menit, S:
36,1 SPO2: 99%.

C. Diagnosa Keperawatan (PES/PE)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
 D. Intervensi (Sesuai Prioritas)

No Waktu Dx Tujuan & Kriteria Intervensi Paraf

1. 11/12/2021 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selaama Manajemen Nyeri
08.00 berhubungan 1x24 jam diharapkan tingkat nyeri pasien Observasi :
dengan agen berkurang dengan kriteria hasil : - Identifikasi skala nyeri
pencera fisik - Keluhan nyeri menurun Terapeutik :
- Meringis menurun - Berikan teknik nonfarmakologis
- Gelisah menurun
Edukasi :

- Ajarkan teknik nonfarmakologis

Kolaborasi :

- Pemberian analgetik
 E. Implementasi

No Waktu No. Dx Implementasi Respon Klien (S, O) Paraf

1. 11/12/2021 Nyeri akut - Mengidentifikasi skala nyeri S : pasien mengtakan nyeri dengan sekala 3
08.00 berhubunga O:- Pasien tampak meringis
n dengan - pasien tampak gelisah
agen - Bersih, tidak kemerahan, tampak
pencera fisik bengkak, tidak ada tanda gejala infeksi,
tidak ada perdarahan
- TD : 120/86 mmHg, N: 95x/menit, RR:
20x/menit, S: 36,1 SPO2: 99%.

- Mendemonstrasikan teknik relaksasi benzon

S : pasien mengatakan lebih rileks saat diajarkan
teknik relaksasi benzon
O : - pasien tampak lebih rileks
- Pasien tampak mengikuti saat diajarkan
teknik relaksasi

- Memberikan obat analgetik S : pasie mengatakan bersedia untuk diberikan

obat
O : obat ketorolac masuk melalui IV
F. Evaluasi

No Waktu No. Dx Hasil Evaluasi (SOAP) Paraf

1 11/12/2021 1 S : pasien mengtakan nyeri masih skala 3

11.30 O:- Pasien tampak meringis
- pasien tampak gelisah
- Bersih, tidak kemerahan, tampak bengkak, tidak ada tanda gejala
infeksi, tidak ada perdarahan
- TD : 121/90 mmHg, N: 90x/menit, RR: 19x/menit, S: 36, SPO2: 99%.
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi skala nyeri, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
- Berikan teknik nonfarmakologis
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
- Pemberian analgetik