A. PENGKAJIAN
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki- laki
Umur : 32 Tahun
No. RM : 10120xx
Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri pada pinggang, bak keluar
sedikit dengan mengejan.
DX Medis : ungecifud recal colic
Kesadaran : Alert (sadar)
Pengkajian Primer
1. Airway (Jalan nafas)
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas, suara nafas vesikuler tidak terdengar
suara nafas tambahan.
2. Breathing (Pernafasan)
Pasien tidak sesak nafas, RR 22x/menit
3. Circulation (Sirkulasi)
Frekuensi nadi 94 x/menit teratur dan kuat, Tekanan darah : 130/80 mmHg,
akral hangat, warna kulit kemerahan, capilary reffil kembali <3 detik, tidak
ada edema.
4. Disability (Kesadaran)
GCS: E4V4M5, kesadaran composmetis, pupil anisokor, kekuatan otot atas
5/5 , kekuatan otot bawah 5/5.
5. Exposure
Tidak ada luka/ jejas, ada perdarahan di hidung
Pengkajian Sekunder
1. Anamnesa
a. Keluhan utama (bila nyeri = PQRST)
P : aktifitas
Q : ditusuk- tusuk
R : punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus
b. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
Keluarga mengatakan pasien tidak alergi obat/ makanan
c. Medikasi/Pengobatan terakhir.
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah diawat di RS
d. Last meal (makan terakhir)
Tidak terkaji
e. Event of injury/penyebab injury/mekanisme injury
Tidak terkaji
f. Pengalaman pembedahan.
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit karena
operasi
g. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dibawa periksa ke IGD jam 21.15 wib dengan keluhan nyeri pada
punggung, bak sedikit dengan mengejan.
h. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan pasien belum pernah dirawat di RS , pasien tidak
mempunyai penyakit menular (seperti HIV/AIDS, TBC, dll) dan
menurun (seperti asma ,dll).
3. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada
4. Terapi medis
- Terpasang flakon
- Ijt ketorolac
B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: Agen injuri Fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada
punggung
P : aktifitas
Q : ditusuk- tusuk
R : punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus
DO:
1. Pasien tampak menahan nyeri
2. - TD : 130/80 mmhg
- N : 94x/mnt
- RR : 22x/mnt
- S : 36,6°C
Diagnosa keperawatan:
1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik.
D. EVALUASI
DX JAM EVALUASI Ttd
Nyeri akut b.d agen 00.30 S : Pasien mengatakan nyeri pada punggung sudah
injuri fisik. berkurang
P : aktifitas
Q : ditusuk- tusuk
R : punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri terus menerus
O:
1. Pasien tampak lebih tenang
2. Pasien tampak masih sedikit menahan nyeri.
3. Pasien tampak melakukan nafas dalam saat nyeri
muncul
4. - TD : 130/80 mmhg
- N : 94x/mnt
- RR : 22x/mnt
- S : 36,6°C
A : masalah teratasi sebagaian
P : lanjurkan intervensi
1. Anjurkan pasien nafas dalam saat merasa nyeri
2. Kolaborasi pemberian obat