A. Pengkajian
Nama Pasien : NY.L
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No RM :
Keluhan Utama :
pasien mengatakan badan terasa lemas, mual, dan tidak pusing. Klien mengatakan nafsu
makan dan minum menurun karena susah untuk menelan. Klien mengatakan badannya
sebelah kanan mengalami kekakuan dan susah untuk digerakkan, bagian yang tubuh yang
bisa digerakkan hanya yang sebelah kiri.
Kesadaran : alert (sadar)
Pengkajian Primer
a. Airway :
b. Breathing :
c. Circulation :
tidak ada udem, akral dingin, kulit tampak pucat, nadi teraba kuat
d. Dissability :
Tidak ada luka/jejas di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki,
Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis
pasien mengatakan badan terasa lemas, mual, dan tidak pusing. Klien mengatakan nafsu
makan dan minum menurun karena susah untuk menelan. Klien mengatakan badannya
sebelah kanan mengalami kekakuan dan susah untuk digerakkan, bagian yang tubuh yang
bisa digerakkan hanya yang sebelah kiri.
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
- Bentuk : Simetris, ukuran normal 1/8 tinggi badan
- Rambut : lebat hitam
- Kulit Kepala : Bersih tidak ada lesi
Mata :
- Fungsi penglihatan : Masih dapat melihat dengan jelas tidak
menggunakan kaca mata.
- Ukuran Pupil : 3-4 mm
- Sklera : Putih
- Konjungtiva : Berwarna pink
Telinga :
2. Leher
- Bentuk : Simetris
- Nyeri telan : nyeri telan
- JVP : Tak tampak ada bendungan JVP
- Pembesaran : Tak ada pembesaran thyroid
3. Dada : Paru dan jantung
PARU :
a. Inspeksi :
- Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk.
- Pengembangan paru simetris
- Tak terlihat penggunaan otot bantu pernafasan
- RR 26x/menit
- Tidak ada lesi atau udem.
b. Palpasi :
- Pengembangan paru simetris
- Tak ada nyeri tekan
- Tak ada masa dan taktil fremitus terasa bergetar kanan dan kiri
tidak seimbang.
c. Perkusi : Bunyi paru sonor
d. Auskultasi : Bunyi paru vesikuler di setiap lobus
JANTUNG :
4. Abdomen
a. Inspeksi :
- Bentuk simetris
- Terdapat luka akibat pembedahan appendiktomi hari ke 1
- Panjang luka 15 cm dengan jenis jahitan subticular, keadaan luka
basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka.
- Kedalaman luka sampai sub kutis
b. Palpasi : Terdapat nyeri tekan disekitar luka bekas
operasi.
c. Perkusi :-
d. Auskultasi : Bising peristaltik usus 10 x/mnt
4 5
4 5
TD : 130/ 80 mmhg
N: 85 x / menit
RR: 20 x/ menit
S : 36
GDS : 234
B. Diagnosa Keperawatan
1. nyeri akut b.d agen ijnjuri biologis
2. nausea b.d mual
Ds:
Pasien mengatakan
bersedia
- Menegemen nyeri dilakukanya injeksi
dengan relaksasi Pasien mengatakan
nafas dalam tidak nyeri saat
injeksi iv masuk ke
selang
Do:
Ranitidin masuk ke
dalam selang Iv
Tidak tampak
alergi terhadap
obat
Ds:
Pasien mengatakan
bersedia
melakukan
relaksasi nafas
dalam
Do:
Pasien tampak
kooperatif saat
melakukan
relakssasi nafas
dalam
Pasien tampak
melukukan
relaksasi nafas
dalam dengan
benar.
nausea b.d mual - Anjurkan mkan Ds:
sedikit tapi sering Pasien mengatakan
akan makan
melakukan yang
telah dianjurkan
Do:
Pasien tampak
mengerti apa yang
telah dianjurkan
D. EVALUASI
DIAGNOSA JAM SOAPIR
KEPERAWATAN
S:
Pasien mengatakan masih nyeri pada daerah
perut
O:
Pasien tampak menahan nyeri
P : pasien mengatakan nyeri
Q : nyeri timbul saat bergerak.
R : nyeri pada perut kuadran kanan.
S : nyeri akut skala 5 (sedang)
T : pasien mengatakan nyeri nya seperti ditusuk-tusuk
A : masalah belum teratasi
P : intervensi pertahankan
- Kolaborasi dengan tenaga medis lain dengan
pemberian obat IV
- Kaji skala nyeri
S : Pasien mengatakan perut terasa mual
O :Pasien tampak memegang perut dan tampak
menahan nyeri
A : masalah belum teratasi
P : intervensi pertahankan
- Anjurkan makan sedikit tapi sering