PENGKAJIAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. E
Tanggal lahir/Umur : 17 Juni 1985
Tgl masuk : 20 September 2021
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl dikaji : 21 September 2021
Alamat : Banjarmasin
Ruang perawatan : Nuri
Pendidikan : SMA
Diagnosa medis : Post op sc
Agama : Islam
No. Rekam Medis : 05.xx.xx

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn.R
Alamat : Banjarmasin
Umur : 44 tahun
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Banjar
Hubungan : Suami

II. PENGKAJIAN
a. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka operasi
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan dulu pernah dilakukan tindakan yang sama yaitu section caesarea
sebanyak 3 kali
c. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan datang ke rumah sakit sari mulia dengan rencana dilakukan tindakan SC
kehamilan aterm G4P3A0 pada saat perawat melakukan pengkajian didapatkan hasil :
didapatkan hasil TD : 130/80 mmHg, nadi : 80x/ menit, RR : 20 X/ menit dan suhu : 36 ⸰C.
pasien mengatakan sebelumnya pada kehamilan pertama dilakukan dengan SC dikarenakan
tidak ada kontraksi kemudian diputuskan dilakukan SC dan untuk kelahiran anak kedua dan
ketiga dilakukan Tindakan SC. Pada rencana kehamilan ke empat pasien dan keluarga
menyediakan satu kantong darah WB dikarenakan hasil pemeriksaan darah lengkap HB : 8,5
gr/dl pasien direncanakan SC pada tanggal 21 September 2021 pada pukul 12.00 WITA dan
pasien memulai puasa 8 jam sebelum tindakan operasi.

d. Riwayat Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan

e. Genogram :

f. Keadaan umum : Lemah

g. Tingkatkesadaran: Composmentis
h. Antropometrik : TB : 155cm BMI: 29.55 (berat badan berlebih)
BB : 71 kg
i. TTV : RR : 20 x/m
HR : 80 x/m
TD : 130/80 mmHg
SpO2 98 %
Suhu 36,0 0C
MAP 183,33 mmHg

j. Kebutuhan O2 : Via:
k. Pemeriksaan fisik :
1. Kulit, - Pada bagian kulit abdomen terdapat adanya lesi post op SC
Kuku - Tidak ada perubahan warna kulit
- Akral teraba hangat
- Turgor kulit <2 detik
- Kuku tampak bersih
- Kuku lengkap dan tidak ada kelianan

- Rambut tampak bersih dan tidak rontok

2. Rambut - Kepala tampak simetris
, Kepala, Mata, - Kepala tampak tidak ada benjolan dan lesi
Telinga - Mata tampak simetris
 - Konjungtiva tampak anemis
- Scelera tidak ikterik
- Telinga tampak simetris dan tidak ada kelainan

- Hidung tampak adanya kelainan pada telinga

3. Hidung, - Tidak tampak adanya polip
Mulut/ - Lubang hidung tampak bersih dan tidak terdapat sumbatan
Tenggorokan - Mulut tampak bersih dan tidak adanya kelainan
- Mukosa bibir tampak pucat
- Tidak tampak adanya sianosis pada mulut dan stomatitis

- Tidak tampak adanya pembengkakkan kelenjar tiroid

- Tidak tampak adanya pembengkkan vena jugularis
- Tidak terdapat adanya kaku kuduk
4. Leher, Thorax :
Thorax/dada, I : dada tampak simetrs
Abdomen : pengembangan paru simetris kiri dan kanan
P : Tidak teraba nyeri tekan
: Tidak tampak adanya pembengkakkan
P : Terdengar bunyi sonor di lapang paru
A :Tidak ada suara nafas tambahan/ vesikuler

Abdomen
I : abdomen tampak simetris
: tampak adanya lesi pada abdomen
A : Bising usus 12x/menit dikuadran ke tiga kanan bawah
P : Terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen (luka post op SC)
P : Terdengar bunyi timpani

- Ekstremitas atas dan bawah tampak simetris

- Ektremitas atas tampak terpasang infus D5 : Rl / 1 : 1 dan inj
5. Ekstre - Tidak tampak adanya lesi, swelling dan sianosis
mitas, - Tidak ada kelianan pada tulang dan sendi
- Pasien tidak mampu mobilisasi sendiri

- Pasien tampak terpasang DC

- Pasien berjenis kelamin
- Fungsi reproduksi pasien baik
6. Genitali - Tidak terdapat pada kelainan pada anus
a, anus,

- Reflek babinski normal

- reflek Hoffmann normal
- reflek rooting normal
 7. Refleks - grasp reflex normal
neurologis - reflek glabella normal
- reflek palmomental normal

- Nerfus I : penciuman normal

8. Nervus - Nerfus II : penglihatan normal
Cranial - Nerfus III : Tidak tampak adanya hidrosefalus
- Nerfus III, IV, VI : tidak tampak exopthalamus, strabismus dan
nystagmus
- Nerfus V : motorik : berkontraksi, sensorik : normal
dan reflek kornea : (+)
- Nerfus VII : Tidak tampak adanya kelemahan pada mata,
gigi simetris dan mampu mengangkat alis
- Nerfus VIII : Pendengaran normal
- Nerfus XI – X : Gerakan palatum : normal, reflek muntah
(+), reflek menelan dan kekuatan batuk (+)
- Nerfus XI : kepala dapat menahan tekanan : normal
- Nerfus XII : lidah tampak tidak ada lesi, lidah mampu
digerakkan ke lateral, tidak

l. Kebutuhan Cairan :

m. Intake cairan : Output Cairan :

n. Balance Cairan :

o. Nutrisi : Sebelum di RS
Frekuensi : 3 x sehari
Porsi makan : 1 piring
Keterangan : nasi, lauk dan
sayur
Sesudah di RS
 Frekuensi : puasa
( sebelum dan sesudah operasi)
Porsi makan/minum : -
Keterangan :-

p. Pola tidur : Sebelum di RS Sesudah di RS

Siang/ malam : 1 jam/ 8 jam Siang/ malam : - am/ 5 jam
Kebiasaan tidur: nyeyak Kebiasaan tidur: sering terbangun

q. Kebersihan diri : Sebelum di RS Sesudah di RS

Mandi : 2 x/hari Mandi : 1 x/hari
Sikat gigi : 2 x/hari Sikat gigi : 2 x/hari
Potong kuku: 1 x/minggu Potong kuku: 1 x/minggu

r. Eliminasi : Sebelum di RS Sesudah di RS

BAB: 1 x/hari BAB: 1 x/hari
BAK: 5-6 x/hari BAK: 3 x/hari

s. Spiritualitas : Apa aktivitas spiritualitas Anda sebelum masuk RS?

- Pasien mengatakan pasien solat 5 waktu dirumah dan terkadang
mengikuti pengajian dirumah
Selama di RS, apakah Anda masih bisa melakukan aktivitas spiritualitas?
- Pasien mengatakan selama di rumah sakit tetap melaksanakan
solat dengan dibantu dan diarahkan keluarga
Jika, tidak. Apakah hal tersebut menjadi kekhawatiran Anda?

t. Pengkajian Nyeri

P: luka operasi
Q: seperti ditusuk
tusuk
R: di bagian perut
S: skala nyeri 6
(hilang timbul)
T: terus menerus dan
nyeri hilang apabila
diberikan obat
u. ADL (Indeks Barthel)

Item penilaian Skor Hasil

Makan (Feeding)
Mandi (Bathing)
Perawatan diri
(Grooming)
Berpakaian (Dressing)
Buang air kecil (Bowel)
Buang air besar (Bladder)
Penggunaan toilet
Transfer
Mobilitas
Naik turun tangga
Total Skor
0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
0 = butuh bantuan 0
1 = mandiri
0 = butuh bantuan 0
1 = mandiri
0 = butuh bantuan total 1
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
0 = inkontinensia/ pakai kateter 0
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
0 = inkontinensia/ perlu enema 2
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
0 = butuh bantuan total 1
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
0 = tidak mampu 1
1 = butuh bantuan (2 orang)
2 = butuh bantuan (1 orang)
3 = mandiri
0 = immobile 2
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri
0 = tidak mampu 0
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
8

Keterangan: Skor 20 : mandiri

Skor 12-19 : ketergantungan ringan
Skor 9-11 : ketergantungan sedang
Skor 5-8 : ketergantungan berat
Skor 0-4 : ketergantungan total
v. Resiko Jatuh :
MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

No. PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

Riwayat jatuh: Tidak 0 0
1. Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan
Ya 25
terakhir?
Diagnosa sekunder: Tidak 0 0
2. Apakah pasien memiliki lebih dari satu
Ya 25
penyakit?
3. Alat bantu jalan: 0
0
 Bed rest/dibantu perawat?
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpegangan pada benda-benda
30
disekitar (kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena: Tidak 0
4.
Apakah pasien saat ini terpasang infus? Ya 20 20
Gaya berjalan/cara berpindah:
5.  Normal/bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
 Lemah (tidak bertenaga) 10 10
 Gangguan/ tidak normal
20
(pincang/diseret)
Status Mental: 0
6. 0
 Pasien menyadari kondisi dirinya
 Pasien mengalami keterbatasan daya
15
ingat
TOTAL 30
Nilai 0-24 : tidak beresiko
Nilai 25-50 : risiko rendah
Nilai > 51 : risiko tinggi

SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRTIFY – SYDNEY SCORING UNTUK

GERIATRI
Keterangan
No. Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
1. Riwayat Jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit Salah satu
Ya/Tidak
karena jatuh? jawaban 0
Jika tidak, apakah pasien mengalami Ya=6
Ya/Tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
2. Status Mental Apakah pasien delirium? (tidak dapat Salah satu
membuat keputusan, pola pikir tidak Ya/Tidak jawaban
terorganisir, gangguan daya ingat) Ya=14
Apakah pasien disorientasi? (salah
Ya/Tidak
menyebutkan waktu, tempat atau orang) 0
Apakah pasien mengalami agitasi?
Ya/Tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
 3. Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak Salah satu
Apakah pasien mengeluh adanya jawaban
Ya/Tidak
penglihatan buram? Ya=1 0
Apakah pasien mempunyai
Ya/Tidak
Glaukoma/Katarak/ Degenerasi Makula?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku
4. berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi, Ya/Tidak Ya=2 0
inkontinensia, nokturia)
5. Transfer (dari Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0
tempat tidur Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) 1
1 Jumlah nilai
ke kursi dan /dalam pegawasan
kembali lagi Memerlukan bantuan yang nyata (2 transfer dan
2 mobilitas.
ke tempat orang)
tidur) Tidak dapat duduk dengan seimbang, Jika nilai total
3
perlu bantuan total 0 – 3 maka
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu skor = 0
0
jalan) Jika nilai total
Berjalan dengan bantuan 1 orang 4 – 6, maka
1 1
(verbal/fisik) skor = 7
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
TOTAL 2
Keterangan skor:
0 – 5: resiko rendah 6 – 16 : resiko sedang 17 – 30 : resiko tinggi

w. Skala Cemas (Hamilton Rating Scale for Anxiety/ HARS) :

Skor
No Pertanyaan
0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat Buruk ✔
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang ✔
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan
 - Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri ✔
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak ✔
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi ✔
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku ✔
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik)
- Tinitus
- Penglihatan Kabur ✔
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada ✔
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
10 Gejala Respiratori
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik ✔
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan ✔
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
 - Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe ✔
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom
- Mulut Kering
- Muka Merah ✔
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar ✔
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah
Total Skor 2

Keterangan:
Skor: 0 = tidak ada Total Skor:
1 = ringan kurang dari 14 = tidak ada kecemasan
2 = sedang 14 – 20 = kecemasan ringan
3 = berat 21 – 27 = kecemasan sedang
4 = berat sekali 28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali
x. Hasil laboratorium
HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 8,8 *(-) gr/dl 12,0 – 16,0
Leukosit 11400 *(+) /ul 4000-11000
Eritrosit 14,17 *(-) Juta/ul 4,50-5,50
Trombosit 410000 * /ul 150000-350000
(+)
Hematokrit 28,6 * (+) % 35,0 – 45,0
Hitungan Jenis
Basofil 0 % 0–1
Eosinophil 1 % 1–3
Stab 2 % 2–6
Segmen 70 % 50 – 70
Limfosit 20 % 20 – 40
Monosit 7 % 3–7
MVC, MCH, MCHC
MVC 68,6 *(-) fL 82,0 – 92,0
MCH 21,1 *(-) Pg 27,0 – 31,0
MCHC 30,8 *(-) g/dl 32,0 – 37,0
LED 44,0 * (+) mm/jam <20
Neutrofil Absolut 8000 /ul -
Absolut Limfosit Count 2300 /ul
(ALC)
Neutrofil Limfosit 34,7 * (+) <3,14
Ratio (NRL)
FAAL HEMOSTATIS
PT 11,8 Detik 11,5 – 15,5
APTT 29,9 Detik 27,0 – 37,0
Kontrol PT 15,1
Kontrol APTT 33,2
INR 0.82 0,80 – 1,20
KIMIA KLINIK
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 144 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 11,84 *(-) mg/dl
 y. Terapi Farmakologi
1. Injeksi cefotaxim 2 x 1 gram
2. Ketorolac 3 x 1 amp
3. Infus RL dan D5 20 tpm
4. Injeksi cefotaxim 2 x 1 gram
5. Ketrolac 3 x 1 amp
6. Infus RL : D5 1 : 1

III. Data Fokus

DS :
- px mengatakan sulit tidur karena nyeri diperutnya
- px mengatakan skala nyeri 6
- Px mengatakan nyeri dibagian perutnya
P: luka operasi
Q: seperti ditusuk tusuk
R: di bagian perut
S: skala nyeri 6 (hilang timbul)
T: terus menerus dan nyeri hilang apabila diberikan obat
- px mengatakan sudah dilakukan tindakan sc sebanyak 4 kali
- px mengatakan belum bisa melakukan perawatan diri: mandi
- px mengatakan nyeri dibagian perut karena adanya luka post op
- px mengatakan hanya diseka setiap pagi
- px mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
- px mengatakan kekurangan minat merawat diri
DO :

- px tampak meringis kesakitan

- terdapat luka post op 12 cm
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
T : 36⸰C
- HB: 8,5 gr/dl
 - Tampak terdapat luka post op dibagian abdomen dengan ukuran 12 cm
- px tidak mampu melakukan mobilisasi secara mandiri
- px mengalami penurunan skala otot
- px tampak terbaring lemah
IV. Analisis Data
DATA KLIEN MASALAH
No ETIOLOGI
(Data Subjektif & Data Objektif) KEPERAWATAN
1 DS : Nyeri akut Kondisi pembedahan
- px mengatakan sulit tidur karena
nyeri diperutnya
- px mengatakan skala nyeri 6
- Px mengatakan nyeri dibagian
perutnya
P : luka operasi
Q : seperti ditusuk tusuk
R: di bagian perut
S : skala nyeri 6 (hilang timbul)
T : terus menerus dan nyeri
hilang apabila diberikan obat

DO :
- px tampak meringis kesakitan
- terdapat luka post op 12 cm
- Ttv :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
T : 36⸰C

2 Ds: Defisit perawatan diri Kelemahan

- px mengatakan hanya diseka
setiap pagi
- px mengatakan tidak mampu
melakukan perawatan diri
secara mandiri
- px mengatakan kekurangan
 minat merawat diri

DO:
- px tidak mampu melakukan
mobilisasi secara mandiri
- px mengalami penurunan skala
otot
- px tampak terbaring lemah
- ttv :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
T : 36⸰C

Ds: Risiko infeksi

3 - px mengatakan sudah dilakukan
tindakan sc sebanyak 4 kali
- px mengatakan belum bisa
melakukan perawatan diri:
mandi
- px mengatakan nyeri dibagian
perut karena adanya luka post
op

Do:
- HB: 8,5 gr/dL
- Tampak terdapat luka post op
dibagian abdomen dengan
ukuran 12 cm
- Ttv :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
T : 36⸰C
V. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kondisi pembedahan
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelamahan
3. Risiko infeksi

VI. Rencana Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan SLKI SIKI
1 D.0077 Penyembuhan luka (L.14130) Perawatan Kenyamanan (I.
Nyeri akut bd Setelah diberikanasuhan 08245)
kondisi keperawatan selama 1 x 24 jam Observasi
pembedahan diharapkan nyeri akut berkurang - Identifikasi gejala yang
kriteria hasil:
tidak menyenangkan
- Penyatuan kulit meningkat
- Identifikasi pemahaman
- Penyatuan tepi luka
tentang kondisi, situasi dan
meningkat
perasaannya
- Jaringan granulasi meningkat
Terapeotik
- Nyeri menurun
- Berikan posisi yang
nyaman
- Berikan kompres dingin
atau hangat
- Dukung keluarga dan
pengasuh terlibat dalam
terapi/pengobatan
Edukasi
- Ajatrkan terapi relaksasi
- Ajarkan latihan pernafasan
- Ajarkan teknik distraksi
dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
- Pemberian analgesik,
antipruritus, antihistamin,
jika perlu
2 D.0109 Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan perawatan diri
Defisit Setelah diberikan asuhan (l.11348)
perawatan diri keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
bd kelemahan diharapkan defisit perawatan diri - Monitor tingkat kemandirian
teratasi kriteria hasil: - Identifikasi kebutuhan alat
- Kekuatan otot meningkat\ bantu kebersihan diri,
- Nyeri menurun berpakaian, berhias dan
- Kecemasan menurun
makan
- Gerakan terbatas menurun
Terapeotik
- Kelemahan fisik menurun
- Siapkan keperluan pribadi
- Damping dalam melakukan
perawatan diri sampai
mandiri
- Fasilitasi kemandirian,
bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan perawatan diri
secara konsisten sesuai
kemampuan

D.0142 Kontrol Resiko (L.14128) Pencegahan infeksi (l.14539)

3 Resiko Infeksi Setelah diberikan asuhan Observasi
keperawatan selama 1 x 24 jam - Monitor tanda dan gejala
diharapkan resiko infeksi tidak infeksi local dan sistemik
terjadi kriteria Hasil: Terapeutik
- Kemampuan mencari - Berikan perawatan kulit
informasi tentang faktor resiko pada area luka
- Kemampuan mengidentifikasi - Pertahankan teknik aseptik
faktor resiko Edukasi
- Kemampuan melakukan - Jelaskan tanda dan gejala
strategi control resiko infeksi
- Kemampuan menghindari
 - Ajarkan cara memeriksa
faktor resiko
kondisi luka atau luka
operasi
- Anjurkan meningkat
asupan nutrisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu,
VII. Implementasi

Hari/ Nomor Dx
Jam Implementasi Keperawatan TTD
Tgl Keperawatan
Selasa 1 08:00 Observasi
21-09- - Meidentifikasi gejala yang tidak
2021
menyenangkan
- Meidentifikasi pemahaman tentang
kondisi, situasi dan perasaannya
Terapeutik
- Memberikan posisi yang nyaman
- Memberikan kompres dingin atau
hangat
- Mendukung keluarga dan pengasuh
terlibat dalam terapi/pengobatan
Edukasi
- Mengajarkan terapi relaksasi
- Mengajarkan eknik pernafasan
- Mengajarkan eknik distraksi dan
imajinasi terbimbing
Kolaborasi
- Pemberian analgesik, antipruritus,
antihistamin, jika perlu

Selasa 2 08-00 Observasi

21-09- - Memonitor tingkat kemandirian
2021
- Meidentifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias
dan makan
 Terapeotik
- Menyiapkan keperluan pribadi
- Mendamping dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
- Memfsilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan perawatan
diri
Edukasi
- Menganjurkan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan

Selasa 3 08-00 Observasi

21-09- - Memonitor tanda dan gejala infeksi
2021
local dan sistemik
Terapeutik
- Memberikan perawatan kulit pada
area luka
- Mempertahankan teknik aseptik
 Edukasi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
- Menganjurkan meningkat asupan
nutrisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu,

VIII. Evaluasi

Nomor Dx
Hari/ Tgl Jam Evaluasi Keperawatan TTD
Keperawatan
Selasa 1 08:00 S:
21-09- - px mengatakan sulit tidur karena nyeri
2021 diperutnya
- px mengatakan skala nyeri 6
- Px mengatakan nyeri dibagian
perutnya
P : luka operasi
Q : seperti ditusuk tusuk
R: di bagian perut
S : skala nyeri 6 (hilang timbul)
T : terus menerus dan nyeri hilang
apabila diberikan obat

O:
- px tampak meringis kesakitan
- terdapat luka post op 12 cm
- Ttv :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
T: 36⸰C

A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi
Observasi
- Identifikasi gejala yang tidak
 menyenangkan
- Identifikasi pemahaman tentang
kondisi, situasi dan perasaannya
Terapeotik
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan kompres dingin atau hangat
- Dukung keluarga dan pengasuh
terlibat dalam terapi/pengobatan
Edukasi
- Ajatrkan terapi relaksasi
- Ajarkan latihan pernafasan
- Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi
- Pemberian analgesik, antipruritus,
antihistamin, jika perlu
-
2 10:00 S:
Selasa - px mengatakan hanya diseka setiap pagi
20-09- - px mengatakan tidak mampu melakukan
2021 perawatan diri secara mandiri
- px mengatakan kekurangan minat merawat
diri

O:
- px tidak mampu melakukan mobilisasi
secara mandiri
- px mengalami penurunan skala otot
- px tampak terbaring lemah
- ttv :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
T : 36⸰C

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi

Observasi
- Monitor tingkat kemandirian
 - Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias dan
makan
Terapeotik
- Siapkan keperluan pribadi
- Damping dalam melakukan perawatan
diri sampai mandiri
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan

Selasa 3 14:00 S:
20-09- - px mengatakan sudah dilakukan tindakan
2021 sc sebanyak 4 kali
- px mengatakan belum bisa melakukan
perawatan diri: mandi
- px mengatakan nyeri dibagian perut karena
adanya luka post op

O:
- HB: 8,5 gr/dL
- Tampak terdapat luka post op dibagian
abdomen dengan ukuran 12 cm
- Ttv :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
T : 36⸰C
A:
Masalah belum teratasi

P:
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
Terapeutik
- Berikan perawatan kulit pada area luka
- Pertahankan teknik aseptik
Edukasi
 - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
- Anjurkan meningkat asupan nutrisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu,

Rabu 1 08:00 S:
22-09- - px mengatakan sulit tidur karena nyeri
2021 diperutnya
- px mengatakan skala nyeri 3 (0-10)
- Px mengatakan nyeri dibagian
perutnya
P : luka operasi
Q : seperti ditusuk tusuk
R: di bagian perut
S : skala nyeri 3 (0-10) (hilang timbul)
T : terus menerus dan nyeri hilang
apabila diberikan obat

O:
- px tampak meringis kesakitan
- terdapat luka post op 12 cm
- Ttv :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 22x/menit
T: 36,1⸰C

A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi
Observasi
- Identifikasi pemahaman tentang
kondisi, situasi dan perasaannya
Terapeotik
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan kompres dingin atau hangat
Edukasi
- Ajatrkan terapi relaksasi
- Ajarkan latihan pernafasan
- Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi
 terbimbing
Kolaborasi
- Pemberian analgesik, antipruritus,
antihistamin, jika perlu

Rabu 2 10:00 S:
22-09- - px mengatakan hanya diseka setiap pagi
2021 - px mengatakan tidak mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri
- px mengatakan kekurangan minat merawat
diri

O:
- px tidak mampu melakukan mobilisasi
secara mandiri
- px mengalami penurunan skala otot
- px tampak terbaring lemah
- ttv :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,1⸰C

A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi

Observasi
- Monitor tingkat kemandirian
Terapeotik
- Damping dalam melakukan perawatan
diri sampai mandiri
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan

Rabu 3 14:00 S:
22-09- - px mengatakan sudah dilakukan tindakan
2021 sc sebanyak 4 kali
 - px mengatakan belum bisa melakukan
perawatan diri: mandi
- px mengatakan nyeri dibagian perut karena
adanya luka post op

O:
- HB: 8,5 gr/dL
- Tampak terdapat luka post op dibagian
abdomen dengan ukuran 12 cm
- Ttv :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,1⸰C
A:
Masalah belum teratasi

P:
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
Terapeutik
- Berikan perawatan kulit pada area luka
Edukasi
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
Kamis 1 08:00 S:
23-09- - px mengatakan tidur nyenyak
2021 - Px mengatakan tidak nyeri lagi
- Px mengatakan sudah bisa duduk dan
berjalan

O:
Ttv :
TD : 115/80 mmHg
Nadi : 89x/menit
RR : 20x/menit
T: 36⸰C

A:
- Masalah teratasi

P:
- Intervensi dihentikan (pasien pulang)
Kamis 2 10:00 S:
23-09- - px mengatakan sudah bisa kekamar mandi
2021 - px mengatakan sudah mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri

O:
- px mampu melakukan mobilisasi secara
mandiri
- ttv :
TD : 115/80 mmHg
Nadi : 89x/menit
RR : 20x/menit
T: 36⸰C

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan (pasien pulang)
Kamis 3 14:00 S:
23-09- - px mengatakan sudah dilakukan tindakan
2021 sc sebanyak 4 kali
- px mengatakan sudah bisa melakukan
perawatan diri: mandi
- px mengatakan sudah tidak nyeri dibagian
perut

O:
- HB: 11,5 gr/dL
- Tampak terdapat luka post op dibagian
abdomen dengan ukuran 12 cm
- Ttv :
TD : 115/80 mmHg
Nadi : 89x/menit
RR : 20x/menit
T: 36⸰C

A:
Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan (pasien pulang)