LAPORAN KASUS SKILL LAB BEDAH PLASTIK

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. W
Umur : 2 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blora
No. CM : C747801
Tanggal Pemeriksaan : 30 Oktober 2019

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal
1. Benjolan di pipi 30-10-2019 Tidak ada -
kanan bawah

III. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Anamnesis secara alloanamnesis dengan Ibu pasien pada Rabu, 30 Oktober 2019 pukul
10.00 di poliklinik RSDK
Keluhan Utama : benjolan di pipi kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
±1 tahun yang lalu saat pasien berusia 8 bulan muncul 1 benjolan di pipi kanan
pasien. Awalnya seperti benjolan digigit nyamuk berwarna merah pucat yang
semakin terlihat bila anak menangis. Benjolan kemudian semakin membesar
sampai dengan saat ini yang sudah sebesar bola pingpong dan tidak pernah
mengecil. Warna juga semakin berubah mulai dari merah, menjadi merah seperti
strawberry, hingga sekarang menjadi merah kecoklatan. Saat ini ibu pasien
mengatakan apabila benjolan dipegang anak menangis, tidak keluar cairan dari
benjolan. Saat usia 2 tahun anak sempat dibawa RS Blora, dilakukan USG dan
dikatakan perlu dievaluasi lebih lanjut kemudian dirujuk ke RSDK untuk mendapat
penanganan lebih lanjut.
 Riwayat Perinatologi
Perinatal
-Riwayat ANC : Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan 4x di bidan dan di
puskesmas
-Ibu demam saat hamil disangkal
-Ibu teratur minum vitamin dan tablet tambah darah setiap bulan
-Riwayat ibu minum jamu, obat-obatan tanpa instruksi dokter atau bidan disangkal
-Riwayat meminum alkohol dan merokok disangkal
-Riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal
-Riwayat trauma selama kehamilan disangkal
Natal/Kelahiran
Pasien dilahirkan secara normal ditolong oleh bidan. Bayi lahir langsung menangis,
Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan 40 cm. Saat lahir pasien tidak sianosis,
tidak ikterik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat alergi

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga yang memiliki cacat sejak lahir disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan anak pertama dari Ny SZ dan Tn S, Ibu pasien seorang ibu
rumah tangga, dan ayah pasien seorang pegawai swasta.
Biaya pengobatan menggunakan JKN Non PBI.
Kesan : Sosial ekonomi cukup

IV. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Tanda-Tanda Vital :
 Frekuensi Napas : 26x/menit reguler kedalaman cukup tidak ada retraksi
 Frekuensi Nadi : 100x/menit reguler isi dan tegangan cukup
 Tekanan Darah : tidak diperiksa
 Suhu : 36,70C (Axiler)
 Kesadaran : composmentis
 VAS : tidak dinilai
Kulit : Kulit memiliki warna yang baik, tidak terdapat ikterus, turgor kulit

cukup.

Kepala : Ukuran kepala mesosefal

Mata : Sklera ikterik tidak ada, konjungtiva palpebra pucat tidak ada, mata
cowong tidak ada

Hidung : sekret tidak ada

Telinga : sekret tidak ada
Mulut : Bibir kering tidak ada, pursed lips breathing tidak ada, bibir sianosis
tidak ada, atrofi papil lidah tidak ada, gusi berdarah tidak ada.

Tenggorok : Tonsil T1-T1, uvula ditengah, arkus faring sama tinggi, faring tidak

hiperemis.

Leher : Pembesaran limfonodi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, trakea

ditengah.

Thorax
Paru
Inspeksi :
Anterior

Dada simetris, deformitas dada tidak ada, clavicula simetris,

Tidak ada bekas luka, irama pernapasan normal, retraksi dinding dada tidak ada

Posterior
Jejas tidak ada, kelainan scapula tidak ada, kelainan bentuk tulang belakang tidak ada.

Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler, tidak didapatkan suara tambahan

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni

Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak ada venektasi
Auskultasi : bising usus ada, dalam batas normal
Perkusi : Timpani seluruh abdomen, pekak sisi normal, pekak alih tidak ada
Palpasi : Supel,tidak ada nyeri tekan dan nyeri tekan lepas, hepar dalam batas
normal, Lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.

Extremitas :
Superior Inferior
Ka / Ki Ka / Ki
Oedem -/- -/-
Sianosis - /- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Capp Refill <2’’/<2’’ <2’’/<2’’
Status lokalis: regio buccal dekstra
Inspeksi : tampak pembengkakan di regio buccal dekstra dengan ukuran diameter 3x3cm,
terdapat lesi kulit berwarna merah kecoklatan, dengan bentuk irregular
Palpasi : compressible, konsistensi kenyal, tidak berdenyut, nyeri, suhu sama dengan kulit
sekitarnya, fluktuasi tidak ada

FOTO KLINIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG (30/09/2019)

Kesan:
Lesi solid di intracutan/ buchal dextra kemungkinan hemangioma
V. DIAGNOSA KERJA
Hemangioma Regio Buccal Dekstra

VI. INITIAL PLAN

Ip Dx S :-
O : Lab darah rutin, fungsi ginjal, MRI kepala dengan kontras

Ip Tx : Rujuk ke TS Bedah Plastik

Ip Mx : Keadaan umum, tanda-tanda vital

Ip Ex :
 Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit pasien yang merupakan suatu tumor
jinak pembuluh darah, perjalanan penyakit dan komplikasi penyakit yang dapat terjadi
 Menjelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai tindakan dan alternatif tindakan
yang akan diberikan untuk penanganan pasien serta resiko dan komplikasi tindakan
 Menjelaskan kepada keluarga mengenai pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan
untuk mencari tahu kemungkinan kelainan lainnya.