BAB III

LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pekalongan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. CM : C739721
ANAMNESIS
LAPORAN KASUS
 Keluhan utama
Benjolan di leher kanan

± 18 bulan
yang lalu

± 18 bulan yang lalu, pasien merasakan adanya benjolan

di leher kiri pasien, tidak nyeri. hidung tersumbat (-),
hidung mimisan (-), telinga bindeng (-), telinga gembrebeg
(-), nyeri kepala (-). Pasien lalu memeriksakan diri ke
dokter umum, dari dokter umum kemudian pasien dirujuk
ke dokter gigi karena diduga penyebabnya adalah infeksi.
 Keluhan utama
Nyeri pada rahang bawah kanan dan kiri

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Sosial

Dahulu Keluarga Ekonomi
Hipertensi (-) Tidak ada keluarga Pasien merupakan
Kencing manis (-) yang memiliki riwayat seorang ibu rumah
Riwayat penyakit penyakit karsinoma tangga. Biaya
jantung (-) nasofaring ataupun pengobatan pasien
Riwayat batuk lama keganasan lainnya. dengan BPJS PBI.
dan Kesan : sosial
menjalani ekonomi kurang.
pengobatan TB (-)
Riwayat sakit kanker
PEMERIKSAAN FISIK
LAPORAN KASUS
 Keadaan Umum :
Baik

BB : 52 kg
TB : 150 cm
Gizi : Baik

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 86 x/menit
Laju Pernafasan : 20 x/menit
Ny. S
 STATUS INTERNUS Mata :
Konjungtiva
Kesadaran : palpebra anemis
Composmentis (-/-), sclera ikterik
(-/-), diplopia (-),
pupil isokor ø
3mm/3mm, reflex
cahaya +/+,
penurunan tajam
penglihatan (-/-)
Kepala :
mesosefal Telinga :
discharge -/-, kurang
pendengaran -/-
Hidung
obstruksi (-), STATUS INTERNUS
epistaksis (-),
discharge (-) : Tenggorokan
:
hiperemis (-)

Mulut :
tidak ada kelainan
Leher :
simetris, trakea tengah,
pembesaran nnll (-/+)
Jantung :
I : iktus kordis tak tampak
SISTEM THORAX
Pa : iktus kordis SIC IV, 2
cm medial LCMS, iktus
kordis tak kuat angkat
Pe : konfigurasi jantung
dalam batas normal Paru :
Au : BJ I-II normal, bising I : simetris saat statis dan
(-), gallop (-) dinamis
Pa : stem fremitus kanan
sama dengan kiri
Pe : sonor seluruh
lapangan paru
Au : suara dasar vesikuler,
suara tambahan (-)
 ABDOMEN

Abdomen :
I : datar
Pa : nyeri tekan (-), hepar, lien tak
teraba
Pe : timpani, pekak sisi (+) N, pekak
alih (-)
Au : bising usus (+) N
EKSTREMITAS

Ekstremitas Superior Inferior

Sianosis -/- -/-
Oedema -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek patologis - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Haematologi Paket
Haemoglobin 9.2 g/dL 12,00-15,00 L
Hematokrit 26.3 % 35 – 47 L
Eritrosit 2.85 10^6/uL 4,4-5,9 L
MCH 32.3 Pg 27,00-32,00 H
MCV 92.3 fL 76 – 96
MCHC 35 g/dL 29,00-36,00
Leukosit 5 10^3/uL 3,6 – 11
Trombosit 279 10^3/uL 150-400
RDW 14.3 % 11,60-14,80
MPV 8.2 fL 4,00-11,00
 PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI
(Tanggal 29 November 2018 di RSUD Bendan dan Laboratorium
Klinik dan Radiologi Gajah Mada)

Organ: Nasofaring

Makro
Sediaan ukuran ± 0,3 cc, warna putih, konsistensi kenyal

Mikro:
Proliferasi sel-sel berinti bulat oval, polygonal, bersitoplasma sedikit, eosinofilik,
inti hiperkromatik, mitosis 0-3 / HPF, sebagian trabekuler.

Kesimpulan:
Kesan sesuai dengan Undifferentiated carcinoma
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
MSCT Scan Nasofaring dengan Kontras (25 Februari 2019)

Kesan:
• Lesi solid bentuk lobulated batas tak tegas tepi ireguler pada nasofaring mucosal space
kiri, retrofaring kiri, parafaryngeal space kiri, masticator space kiri, cavum nasi sisi kiri,
sinus maksillaris kiri, sinus ethmoid kiri, sinus sphenoid kiri. Lesi tampak menempel dan
sulit dipisahkan dengan M. pterygoid medial kiri. Tampak pula destruksi dinding medial
posterior sinus maksillaris kiri, sinus sphenoid kiri, selulae ethmoid kiri, dan sphenoid
wing kiri.
• multipel limfadenopati sebagian tampak berkonglomerasi dan dengan area nekrotik di
dalamnya pada level 2, 3 regio colli kanan dan pada level 2, 3 regio colli kiri (ukuran
terbesar sekitar 5,34 x 3,73 cm pada level 2-3 regio colli kiri).
• gambaran Massa Nasofaring T4N2Mx
• Sphenoiditis kiri
• Otomastoiditis kiri
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

X-Foto Thorax PA Erect (25 Februari 2019)

Kesan:
• Cor tak membesar
• Tak tampak gambaran metastasis
maupun kelainan lain pada pulmo
dan tulang yang tervisualisasi
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

USG Abdomen (25 Februari 2019)

Kesan :
• Tak tampak nodul pada hepar, lien, maupun limfadenopati
paraaorta
• Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ-organ
intraabdomen di atas
 Diagnosis Kerja
• Karsinoma nasofaring tidak berdiferensiasi
(WHO 3) T4N2M0 stadium IV
 TERAPI

• Kemoterapi : Pasien telah menjalani program

kemoterapi sebanyak 6 kali
• Radioterapi
-
Pasien mendapatkan program untuk eksternal
radiasi.

 CT Simulator – 6 Agustus 201

 Adjuvant post kemoterapi dengan
eksternal radiasi
Dosis total : 70 Gy
Dosis 2 Gy/ fraksi
 EDUKASI
Menjelaskan kepada penderita tentang
1
tahapan terapi yang akan dilakukan.

Menjelaskan kepada penderita prosedur

2
pelaksanaan radiasi.

Menjelaskan efek samping terapi radiasi yaitu mual,

muntah, kurang nafsu makan, kulit kering, kulit
kemerahan, mulut kering karena produksi air liur 3
Berkurang.

Edukasi dan motivasi penderita untuk

4
melanjutkan terapi.

Menjelaskan kepada pasien bahwa pemantauan

penyebaran dan perkembangan tumor akan
dilakukan oleh bagian THT-KL setelah terapi selesai. 5