IDENTITAS PASIEN

Nama : An. R
Umur : 15 Tahun (10/10/2004)
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tembalang
Agama : Islam
No. CM : 053453
Bangsal : Begonia/308
Tanggal masuk : 16 Februari 2020

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu Pasien di Begonia 308, tanggal
18 Februari 2020 pukul 11.00 WIB
a. Keluhan Utama : Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
± 6 hari SMRS, pasien mengeluhkan demam. Demam dirasakan mendadak dan tinggi
terus menerus sepanjang hari. Saat demam suhu tidak diukur. Demam turun setelah
pasien meminum obat penurun panas, namun demam tinggi kembali ketika tidak
meminum obat. Demam tidak disertai dengan menggigil. Keluhan lain seperti nyeri
kepala (+), nyeri otot (+), lemas (+), nyeri perut(+), mual(+), muntah (+) sebanyak 3x
sehari, sekali muntah ±1/4 gelas belimbing, muntah seperti apa yang dimakan, lendir (-),
darah (-), makan dan minum masih mau, batuk (-), pilek (-), BAK dalam batas normal.
Bintik- bintik kemerahan pada kulit (-), mimisan (-), gusi berdarah (-). Orang tua pasien
kemudian membawa pasien ke IGD RSND dan dilakukan pengambilan darah,
didapatkan trombosit pasien hanya 85.000 sehingga pasien dilakukan rawat inap.
Keluhan pasien saat ini, demam(-), nyeri kepala(-), nyeri perut(+), nyeri otot(+),
mual(-), muntah(-), makan dan minum mau, BAB dan BAK tidak ada keluhan, bintik
kemerahan (-), mimisan (-), bengkak pada kaki dan tangan (-), sesak (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit serupa sebelumnya disangkal
 Riwayat bepergian keluar kota disangkal
 Riwayat kelainan darah sebelumnya disangkal
 Riwayat keganasan disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal
 Riwayat keluarga bepergian keluar kota disangkal
 Riwayat kelainan darah pada keluarga disangkal
 Riwayat keganasan pada keluarga disangkal
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien adalah seorang pedagang. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga..
Pasien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara. Pasien bersekolah di pesantren. Sebelumnya,
teman satu kamar pasien dirawat di RS 1 minggu sebelumnya karena demam berdarah.
Pembiayaan pengobatan menggunakan JKN non PBI. Kesan sosial ekonomi : cukup.

f. Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Perawatan antenatal >4x di bidan, vitamin dan tablet besi dari bidan (+), riwayat
minum jamu disangkal, riwayat tekanan darah tinggi disangkal, riwayat demam tinggi
disangkal, riwayat perdarahan disangkal.

g. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir dari ibu P3A0 berusia 33 tahun, usia kehamilan cukup bulan (40
minggu ), anak lahir normal, langsung menangis (+), biru disangkal, kuning disangkal,
kelainan bawaan lahir disangkal. Berat badan lahir 3800 gram, panjang badan lupa.

h. Riwayat Imunisasi
- Hepatitis B : 4x (0,2,3,4 bulan )
- BCG : 1x (1 bulan)
- Polio : 5x (0,2,3,4,18 bulan)
- DPT : 5x (2,3,4,18 bulan, 5 tahun)
- Hib : 4x (2,3,4,18 bulan)
- Campak : 3x (9, 18 bulan, 6 tahun)
Kesan imunisasi dasar lengkap dengan booster

i. Riwayat Makan dan Minum Anak

- Usia 0 – 6 bulan : ASI
- 6 – 12 bulan : ASI + bubur
- 12 – 18 bulan : ASI + makanan keluarga
- 18 bulan – sekarang : Makanan keluarga

j. Pertumbuhan dan Perkembangan

Pengukuran Anthropometri
PERTUMBUHAN
Longitudinal
Berat badan lahir = 3800 gram
Panjang badan lahir = tidak diketahui
Berat badan dan tinggi sebulan lalu tidak diukur
Berat badan sekarang = 50 kg
Tinggi badan sekarang = 165 cm

Kesan tidak dapat dinilai

 Cross Sectional
Berdasarkan status anthropometri dengan WHO anthro :
Berat badan sekarang = 50 kg WHZ = -0,71 SD
Berat badan ideal = 58 kg WAZ = -0,88 SD
Tinggi badan = 165 cm HAZ = -0,82 SD
BMI = -0,71 SD
Kesan : Gizi baik, perawakan normal, berat badan normal

PERKEMBANGAN
Saat ini anak berusia 15 tahun, anak kelas 3 SMP dan tinggal di pesantren, anak dapat
mengikuti pelajaran dengan baik, tidak pernah tinggal kelas,anak dapat bersosialisasi dengan
teman-teman
Kesan : Perkembangan sesuai usia

Emosional SDQ
Tanner Staging

Food Recall
Hari / Waktu Pagi Siang Malam
Rabu Nasi goreng Nasi + sayur asem Nasi + daging sapi
+ ayam goreng + sayur sop
Kamis Nasi + tahu tempe Nasi + sayur asem Nasi + ikan
+ tempe goreng
Jumat Nasi goreng Nasi + ikan Nasi + indomie
goreng + sayur
sop
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak lemas
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital : TD : 110/70 mmHg
HR : 81 kali/menit, reguler, isi dan tengangan cukup
RR : 20 kali/menit
T : 37,6°C
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
edem palpebra (-/-), mata cowong (-/-)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)
Hidung : Nafas cuping (-) , epistaksis (-)
Mulut : Mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), tonsil
T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Dada :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tak ada bagian yang
tertinggal waktu bernafas, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus hemithorax dextra sama dengan
hemithorax sinistra
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+N/+N), suara tambahan:
wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-)

Jantung
Vesikuler Vesikuler
Vesikuler
Paru Paru belakang
depan

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V, 2 cm medial linea
medioklavikularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak
melebar
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-),
bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi :Supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-), massa (-),
hepar lien tak teraba
 Perkusi : Timpani, pekak hepar (+)

Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capirally <2”/<2” <2”/<2”
refill -/- -/-
Ptekie

PEMERIKSAAN RUMPLE LEED (17Februari 2020)

Hasil >10 ptekie = positif