19

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : Ny. A

Umur : 25 tahun

Agama : Islam

Suku : Dayak

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Poli : 8 November 2019 (11.00 WITA)

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 8 November 2019 (Pukul

11.30 WITA) di poli Obsgyn lantai 1

1. Keluhan utama

BAB keluar dari jalan lahir

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli untuk persiapan repair fistula rektovagina.

Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit Doris sylvanus Palangkaraya

dengan fistula rectovagina. Awalnya pasien mengeluhkan luka jahitan

terbuka setelah operasi ±15 hari sebelum rawat inap pertama yaitu tanggal

25/09/2019, pasien juga mengaku jika BAB dan kentut keluar dari vagina.

Pada bulan Maret 2019 pasien mengaku muncul benjolan divagina sebesar

jerawat, kemudian pada bulan Agustus benjolan bertambah besar ukurannya

19
 20

seperti telur ayam, kemudian pasien kontrol ke dokter kandungan Rumah

Sakit Kasongan diberi obat selama 3 minggu tetapi tidak ada perubahan.

Pada tanggal 10 September 2019 pasien dilakukan operasi di RSUD Mas

Amsyar Kasongan dan di lakukan pengambilan kista marsupialisasi tetapi

jaringan tidak dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. Satu hari setelah

operasi pasien merasa jahitannya mulai terlepas dan pada tanggal

13/09/2019 pasien BAB dan kentut merembes melalui vagina.

Riwayat Penyakit Dahulu

HT (-), DM (-), Asma (-), riwayat perdarahan sulit berhenti (-), riwayat

kelainan darah (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

3. Riwayat Haid

Menarche : 14 tahun

Lama : 7 hari

Siklus : 28 hari

HPHT : 05 Oktober 2019

4. Riwayat Perkawinan:

1 kali, selama 7 tahun.

Usia pertama kali menikah : 18 tahun

5. Riwayat Obstetri:

P2A3

6. Riwayat Kontrasepsi:
 21

KB suntik 3 bulan, stop 4 bulan yang lalu

C. Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik Umum tanggal 8 November 2019

1. Keadaan umum : tampak sakit sedang, A I C D (-/-/-/-)

2. Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6

3. Tanda Vital

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 18 x/menit

Suhu : 36,5 oC

4. Kepala dan leher

Kepala : Bentuk normal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik, palpebra tidak

edem, pupil isokor, refleks cahaya +/+

Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga,

tidak ada gangguan pendengaran.

Hidung : Bentuk normal, tidak tampak defiasi septum, tidak ada sekret,

tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung.

Mulut : Bibir dan mukosa normal, perdarahan gusi tidak ada, tidak

ada trismus, tidak ada pembesaran atau radang pada tonsil,

lidah tidak ada kelainan, tidak ada gigi palsu.

Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar

getah bening dan tiroid, tidak ada pembesaran JVP.

19
 22

5. Thoraks

Paru

Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar.

Palpasi : fremitus raba +/+ simetris, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : sonor +/+, tidak ada nyeri ketuk.

Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak.

Palpasi : tidak teraba thrill.

Perkusi : batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS II LPS

kanan.

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.

6. Abdomen : tampak datar, lihat Status Obstetri.

7. Ekstremitas atas dan bawah :

Atas : Akral dingin (-/-), edema (-/-), gerak normal (-/-).

Bawah : Akral dingin (-/-), edema (-/-), gerak normal (-/-)

8. Status Ginekologi

Inspeksi : tampak luka terbuka di perineum

Inspekulo : portio menutup

Vagina Toucher : Tampak fistula rektovaginal ± 2cm dari introitus vagina

dengan fistula Ø 1cm, jaringan granulasi (+)
 23

Pemeriksaan Penunjang 29/09/2019

Darah Rutin
Hb 11,8

WBC 9.000

PLT 326.000

Hct 37,1

MCV 87,1

MCH 27,2

MCHC 31,8

Kimia Darah

OT/PT 18/11

Na/K/Cl 142/3,8/109

D. Diagnosis

Fistula Rektovaginal post marsupialisasi

E. Penatalaksanaan

Persiapan operasi

Co. Anestesi dan Co. Penyakit Dalam

Cek DR,PT,APTT, anti HIV, HbsAg, GDP, Ur,Cr, SGOT,SGPT, Urin lengkap

Pro repair fistula rektovaginal

19