ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

NK DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GEA + OBS. VOMITUS RUANG ANAK SULTAN SURIANSYAH
BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN ANAK

Oleh :
Atika Yuliani,S.Kep
NPM.2114901110012

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2021-2022
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. NK
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 bulan
Alamat : Jl. Teluk tiram laut gg tiram
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : -
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 10-01-2022
Tanggal Pengkajian : 11-01-2022
Diagnosa Medis : Gea+Obs.Vomitus
No. RM : 02-39-97

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny.B
Usia : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuanu
Pekerjaan / sumber penghasilan : Inu rumah tangga
Alamat : Jl. Teluk tiram laut gg tiram
Hubungan dengan klien : Ibu

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian pada hari senin tanggal 10 Januari 2022 pukul 21:00.
Ibu klien mengatakan anaknya sejak pagi mengalami BAB cair 5x dalam sehari,
disertai dengan muntah 2x. Anak tampak lemas dan kehausan, tidak minum
obat dan diberi ibunya hanya cairan air putih.
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Ibu klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, di rumah klien mengalami
perubahan dalam BAB dan muntah, yang melebihi biasanya.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Ibu klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dirawat di RS, Klien
menagtakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM, dan stroke. Klien juga
mengatakan tidak memiliki riwayat alergi dan tidak memiliki riwayat transfusi
darah
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Ibu klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah mengalami
kejadian yang sama ataupun penyakit menular seperti hepatitis dan TB.
Keluarga juga mengatakan kalau di keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, stroke, jantung dan DM.

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah dan tenang. Tingkat kesadaran composmentis. Saat dikaji
klien menangis dan lemah berbaring di tempat tidur.

Tanda-tanda vital:
- Nadi : 118 x/m
- Respirasi : 26 x/m
- Suhu : 36,9 ̊C
- BB : 5,6 Kg
- BBI : 8 Kg

2. Kulit
Berdasarkan hasil inspeksi kulit tampak bersih, warna kuning langsat, tidak
terdapat lesi/perlukaan, tidak pucat, tidak ada sianosis dan sclera tidak ikterik.
Berdasarkan hasil palpasi kulit teraba sedikit kering, suhu permukaan kulit
hangat, tekstur kenyal dan kulit tebal, turgul kulit kembali lebih 2 detik.

3. Kepala dan leher

Berdasarkan hasil inspeksi, bentuk kepala klien simetris dan tidak terdapat
lesi/perlukaan, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih, warna rambut
hitam, jumlah dan distribusi rambut merata, berdasarkan hasil palpasi, tidak
terdapat benjolan/pembengkakan dan tekstur rambut sedikit kasar.

4. Penglihatan dan Mata

Berdasarkan hasil inspeksi, bentuk mata simetris, alis mata dan bulu mata
berwarna hitam. Bola mata simestris antara kiri dan kanan. Sclera berwarna
putih, konjungtiva anemis.
5. Penciuman dan hidung
Berdasarkan hasil inspeksi, hidung tampak simetris antara kiri dan kanan, warna
sama dengan warna kulit tubuh lainnya, tidak ada lesi, tidak ada sumbatan pada
area hidung, tidak ada perdarahan dan tanda-tanda infeksi.penciuman klien baik.
6. Pendengaran dan telinga
Berdasarkan hasil inspeksi, bentuk dan ukuran telinga simetris antara kiri dan
kanan, integritas kulit bagus, warna sama dengan warna kulit lainnya, tidak ada
tanda-tanda infeksi. Klien tidak menggunakan alat bantu dengar. Berdasarkan
hasil palpasi tidak terdapat lesi dan benjolan.

7. Mulut dan gigi

Berdasarkan hasil inspeksi pada mulut. mulut dan bibir pucat sedikit
kemerahan.. tidak ada lesi dan stomatitis. Berdasarkan hasil inspeksi tidak ada
perdarahan atau radang gusi. lidah simestris. berwama pink. langit-langit utuh
dan tidak ada tanda-tanda infeksi.

8. Dada dan Kardiovaskuler

a) Sistem pernafasan
Inspeksi : Dada tampak simestris, bentuk dan postur dada normal,
frekuensi nafas normal yaitu 45x/menit, irama pernafasan
teratur, tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas, warna kulit
sama dengan warna kulit lainnya, tidak terdapat lesi dan edema,
tidak terdapat benjolan/pembengkakan

Palpasi : Dada teraba simestn's antara kiri dan kanan, tidak terdapat
pembesaran/benjolan, tidak terdapat massa dan lesi, terdapat
nyeri tekan pada dada bagian kanan, taktil fremitus getaran
kurang teraba pada dada sebelah kanan.

Perkusi : Lobus paru kanan atas terdengar bunyi sonor karena ada organ
paru. Lobus paru kanan bawah terdengar bunyi pekak karena
ada organ hati. Lobus paru kiri atas terdengar bunyi sonor
karena ada organ paru. Lobus paru kiri bawah terdengar bunyi
tympani karena ada organ lambung.
Auskultasi : Suara nafas normal
 b) Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Bentuk dada simetris. konjungtiva normal, tidak ada pembesaran
vena jugularis, perifer tampak pucat kemerahan, tidak ada
tampak pembesaran jantung.
Palpasi : Tidak teraba denyutan apeks jantung, tidak teraba getaran/trill.
Perkusi : Tendengar bunyi redup karena ada organ jantung.
Auskultasi : Bunyi jantung normal, Sl S2.
8. Sistem Saraf
1. Fungsi Cerebral
Status mental klien normal, keadaan klien komposmentis (Eye 4, verbal 5,
motoric 6). Gcs 15
Fungsi kranial (Saraf kranial 1sd XII)
- Saraf 1 Olfaktori : Normal,
- Saraf II Oftikus : Lapang pandang baik
- Saraf III Okulomotoris : Dilatasi reaksi pupil normal, terjadi
pengecilan pupil ketika ada pantulan cahaya.
- Saraf IV Trocheleus : Tidak ada pergangguan dalam pergerakan bola
mata
- Saraf V Trigeminus : gerakan mengunyah (+), reflek Kornea (+),
sensasi wajah (+), dan reflek kedip (+)
- Saraf VI Abdomen ; Dviasi mata ke leteral (+)
- Saraf VII Fasialis : wajah simetris
- Saraf VIII Vestibularcocuhelis : Ttidak ada penggunaan perdengaran
- Saraf XI Glosofaringeus : Tidak terdapat kesulitan dalam menelan
- Saraf X Vagus : Normal
- Saraf Asesoris : Normal
- Saraf XII hipoglosus: berbicara jelas respon lidah baik klien
menggerakan lidah dari sisi satu ke sisi yang lain, tidak terdapat
dalam kesulitan menelan.
9. Abdomen
Inspeksi : Simetris antara kiri dan kanan, warna kulit sama dengan warna kulit
lainnya, tidak terdapat lesi/scar/ruam/lebam. Tidak terdapat
ostomy/kolostomi, tidak ada pembengkakan/asites, tidak ada
pelebaran vena dan kelainan umbilicus.
Auskultasi : Bising usus 20 x/menit. Perkusi : Lobus kanan atas abdomen
terdengar bunyi redup karena ada organ hati. Lobus kanan bawah
abdomen terdengar bunyi tympani. Lobus kiri atas abdomen
terdengar bunyi tympani. Lobus kiri bawah abdomen terdengar
bunyi tympani.
Perkusi : Lobus kanan atas abdomen terdengar bunyi redup karena ada organ
hati. Lobus kanan bawah abdomen terdengar bunyi tympani. Lobus
kiri atas abdomen terdengar bunyi tympani. Lobus kiri bawah
abdomen terdengar bunyi tympani.
Palpasi : Lobus kanan atas abdomen, tidak terdapat pembesaran pada organ hati
dan tidak terdapat nyeri tekan.
Lobus kanan bawah abdomen, tidak terdapat pembesaran pada organ
ginjal dan tidak terdapat nyeri tekan.
Lobus kiri atas abdomen, tidak terdapat nyen' tekan pada organ
lambung dan limfa. Lobus kiri bawah abdomen, tidak terdapat
pembesaran pada organ ginjal dan tidak terdapat nyeri tekan.

10. Genetalia dan reproduksi

Intergritas kulit baik, tidak ada massa /pembengkakan, tidak ada pengeluaran
pus atau darah
11. Ekstrimitas atas dan bawah
Bendasarkan hasil inspeksi, ekstermitas atas dan bawah simestris antara kiri dan

kanan, ROM aktif, kekuatan dan tonus otot baik, mampu mengikuti perintah
untuk menggerakkan bagian tubuh yang diinstruksikan. Berdasarkan hasil
palpasi, denyutan arteri brachialis dan arteri radialis teraba.
 Skala kekuatan otot : 5 5 5 5 5 5 5 5
5555 5555
Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama
sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan
sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu melawan
gravitasi dengan tahanan penuh.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di rumah : Ibu klien mengatakan selama di rumah Klien anak yang aktif dan
suka bermain.
Di RS : Ibu Klien mengatakan klien hanya di tempat tidur beristirahat

2. Personal hygiene
Di rumah : Ibu klien mengatakan selama di rumah klien mandi 3x sehari,
mencuci rambut , mengunting kuku setiap minggu.
Di RS : Selama di RS klien hanya di seka saja.
3. Nutrisi
Di rumah : Ibu Klien mengatakan selama di rumah makan 3 kali sehari, minum
susu 5 gelas perhari dan tidak ada pantangan makan dan minum.
dan klien selalu menghabiskan porsi makan yang diberikan.
Di RS : Selama di RS klien makan 3 kali sehari hanya 1-2 sendok makan, dan
minum air hanya 2 gelas dalam sehari dan disertai muntah 2x
 4. Eliminasi
Di rumah : Ibu klien mengatakan selama di rumah BAB dan BAK normal,
frekuensi BAB ± 2x sehari pagi hari teratur dan BAK 4-5x sehari.
Tidak ada kesulitan saat BAB dan BAK.
Di RS : Selama di RS klien BAB klien tidak nomal, frekuensi BAB ± 5x
sehari.
5. Spritual
Klien beragama Islam

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium Tanggal pemeriksaan 27-12-2021
Parameter Hasil Unit Normal range
Hematologi
III. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)
Hemoglobin 12.6 g/dl 14.0-24.0
Leukosit 14.2 /ul 4.0-10.0
Eritrosit 5.17 10/ul 3.50-5.50
Trombosit 402 /ul 150-450
Haematokrit 33.6 % 33.0-48.0
MCV 65 fl 82.0-99.0
MCH 24.5 pg 26.0-32.0
MCHC 37.7 g/dl 32.0-36.0
Granula 34.4 % 50.0-70.0
Lymposit 61.0 % 20.0-40.0
MID 4.6 %
RDW 3.9 % 1.0-15.0
P-LCR 10.0 % 15-25

Imunologi/Serologi
Widal
Salmonella Thyphi O 1/160 NEGATIF
Salmonella Thyphi H 1/320 NEGATIF
Salmonella Parathyphi AO 1/320 NEGATIF
Salmonella Parathyphi BO 1/160 NEGATIF
 Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Obat Pemberian
Ondansentro Indikasi mencegah muak
Ondansentro n HCI muntah
Antimetik 0,8 mg Inj. Iv
n Dihydrate Kontaindikasi wanita
2,5 mg hamil dan menyusui
Indikasi membantu
mengobati infeksi pada
saluran nafas bawah,
saluran kemih, saluran
Cefotaxime pencernaan dan infeksi 3x150
Cefotaxime Antibiotik Inj. Iv
1 gram sel darah mg
Kontraindikasipada
pasien yang memiliki
hipersensitif terhadap
antibiotik.
Indikasi untuk pereda
demam dan nyeri derajad
Analgesik ringan-sedang
Paracetamol
Paracetamol dan Kontraindikasi 3x60 mg Inj. Iv
1 gr
antipiretik hipersensitif gangguan
fungsi hati berat, dan
gangguan fungsi ginjal
Indikasi untuk
pengobatan mual dan
Ondansentro
muntah
Ondansentro n HCI 3x0,5
Antimetik Kontraindikasi pada Inj. Iv
n Dyhidrate mg
wanita hamil trimester
2,5 mg/ 2mg
III, pada ibu yang
menyusui.
Zinc Zinc sulfate Obat Indikasi untuk mengobati 1x1 Oral
monohydrat resep(suple berbagai masalah
 kesehatan dalam
memperkuat sistem
kekebalan tubuh dan
e 54,9 mengatasi defisiensi zinc
men
mg/20mg pada kasus diare
mineral)
zinc Kontraindikasi pada
penderita gangguan
ginjal, kehamilan dan
menyusui
Probiotic
3x10 CFU
Indikasi pada pengobatan
(Lactobacill
dalam memellihara
us
sistem pencernaan pada
helveticus
masalah diare
60%),
Probiotik Suplemen Kontraindikasi pada 1x1 Oral
bifidobacteri
pasien hipersensitif
um infantis
terhadap salah satu
(20%),
komponen dari
bifidobacteri
probiostim
um bifidum
(20%).

IV. ANALISIS DATA

No Data Fokus Problem Etiologi
1 Ds : Defiisensi Volume Kehilangan Cairan
- Ibu klien mengatakan anaknya sejak Cairan Aktif (diare)
pagi mengalami BAB cair 5x dalam
sehari, disertai dengan muntah 2x. (SDKI Edisi 1 (SDKI Edisi 1 Cetakan
 Anak tampak lemas dan kehausan, Cetakan III, Hal. III, Hal. 64. D.0023,
tidak minum obat dan diberi ibunya 64. D.0023, 2016- 2016-2017)
hanya cairan air putih. 2017)

Do :
- Tampak wajah klien pucat
- Tampak membran mukosa klien pucat
- Pitting edem +2 detik
- Peristaltik usus : 20x/menit
TTV :
- Suhu : 36,9 oC
- TB : 65 Cm
- BB : 5,6 Kg
- BBI : 8 Kg
- RR : 26 x/menit
- Nadi : 118 x/menit

V. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisiensi Volume Cairan b.d Kehilangan Cairan Aktif (diare) (D.0023)

VI. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No
Diagnosa
Diagnosa NOC NIC Rasional
Keperawata
n
(D.0023) Defisiensi Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Untuk
1. Volume
Cairan b.d tindakan status mengetahui
Kehilangan keperawatan 1x24 hidrasi(mok apakah klien
Cairan Aktif
jam keseimbangan usa bibir masih
(diare)
cairan klien kelembapan mengalami diare
terpenuhi Dengan , denyut
kriteria hasil: nadi)
1. keseimbangan 2. Mematau 2. Agar dokter
intake dan output dan dapat segera
dalam batas normal
mencatat menangani klien
2. turgor kulit
normal warna,volu jika masih
3. kelembapan me,frekuens mngalami diare
membran mokusa
i dan
4. TTV dalam batas
normal konsistensi
tinja.

3. Anjurkan 3. Agar memenuhi

keluarga kebutuhan
klien untuk cairan klien
meminumk
an air putih
sebanyak
30 ml
selama 2-3
jam dengan
mnggunaka
n botol dot
untuk
memenuhi
kebutuhan
cairan
 4. Kolaborasi 4. Pemenuhan
dokter terapi
untuk farmakologi
dilakukan dapat
terapi mepercepat
pengeobata penyembuhan
n klien

VII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Selasa, 11 Januari 2022

Jam Nomor
Para
NO Tindaka Daignosa Tindakan Evaluasi Tindakan
f
n NANDA
1 22:00 (D.0023) 1. Monitor status S : ibu klien mengatakan BAB
hidrasi(mokusa bibir masih cair bercampur lendir
dan bab 3x disertai muntah 3x
kelembapan, denyut
nadi) O : klien tampak lemah dan
2. Mematau dan mukosa bibir kering, turgor
kulit kembali 3 detik, TTV :
mencatat
- Suhu : 36,9 oC
warna,volume,freku - TB : 65 Cm
- BB : 5,6 Kg
ensi dan konsistensi
- BBI : 8 Kg
tinja. - RR : 26 x/menit
- Nadi : 118 x/menit
3. Anjurkan keluarga
klien untuk
A : defisiensi volume cairan
meminumkan air belum teratasi
putih sebanyak 30
ml selama 2-3 jam P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
dengan kolaborasi pemberian
dengan mnggunakan
obat
botol dot untuk -ondansentron 0,8 mg
memenuhi -Cefotaxime 3x150 mg
-pct 3x60 mg
kebutuhan cairan
-zinc 1x1 pyr
4. Kolaborasi dokter
 untuk dilakukan
terapi pengeobatan
2 22:30 (D.0111) 1. edukasi ke kekeluarga S ; Orang tua klien mengatakan
klien tentang lingkungan
sudah mulai memahami
yang hygine
penyebab anaknya diare dan
2. anjurkan keluarga
penanganan yang harus
klien menggunakan air
matang ketika dilakukan jika terjadi kembali
membuatkan susu

3. anjurkan keluarga O : klien tampak mengerti

klien mencuci dot
setelah dijelaskan penyebab
dengan air hangat
dan penanganan yang harus
4. anjurkan keluarga
dilakukan dan tampak
klien menjaga
kebersihan tangan kooperatif
anaknya

5. kolaborasi dokter untuk A : Masalah Defisit

terapi pemilihan susu pengetahuan hygine sebagian
formula rendah laktosa
teratasi

P : lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5 dengan kolaborasi
dokter pemberian susu rendah
laktosa

VIII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/Tanggal : Rabu , 12 Januari 2022
Jam Nomor Respon Analisis
Respon Objektif Perencanaan
No Evaluas Diagnosa Subjektif Masalah Paraf
(O) Selanjutnya (P)
i NANDA (S) (A)
1. 07:00 (D.0023) S : ibu O : klien Masalah P : lanjutkan
klien tampak lemah defisiensi intervensi
mengatakan dan mukosa volume cairan 1,2,3,4
 BAB masih bibir kering, masih belum dengan
cair turgor kulit teratasi kolaborasi
bercampur kembali 3 pemberian
lendir dan detik, TTV : obat
bab 3x - Suhu : -
disertai 36,9 oC ondansentron
muntah 3x - TB : 0,8 mg
65 Cm
-Cefotaxime
- BB :
5,6 Kg 3x150 mg
- BBI :8 -pct 3x60 mg
Kg -zinc 1x1
- RR : pyr
30 x/menit
- Nadi: 120
x/menit

Hari/Tanggal : Kamis , 13 Januari 2022

Nomor Respon Respon Analisis
Jam Perencanaan
No Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Paraf
Evaluasi Selanjutnya (P)
NANDA (S) (O) (A)
1. 07:30 (D.0023) S : ibu klien O : klien Masalah P : lanjutkan
mengatakan tampak defisiensi intervensi
BAB masih lemah dan volume cairan 1,2,3,4
masih belum
cair mukosa dengan
teratasi
bercampur bibir kering, kolaborasi
lendir dan turgor kulit pemberian
bab 3x kembali 3 obat
disertai detik, TTV : -
muntah 2x - Suhu : ondansentron
36,8 oC 0,8 mg
- TB : -Cefotaxime
65 Cm
3x150 mg
- BB :
5,6 Kg -pct 3x60 mg
- BBI : -zinc 1x1
8 Kg pyr
- RR :
28
x/menit
- Nadi: 100
x/menit

Hari/Tanggal : Rabu , 12 Januari 2022

 Nomor Respon Analisis Perencanaan
Jam Respon Objektif
No Diagnosa Subjektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi (O)
NANDA (S) (A) (P)
1. 13:00 (D.0023) S : ibu klien O : klien Masalah P :
mengatakan tampak defisiensi lanjutkan
BAB masih lemah dan volume cairan intervensi
masih belum
cair mukosa bibir 1,2,3,4
teratasi
bercampur kering, dengan
lendir dan turgor kulit kolaborasi
bab 2x dan kembali 3 pemberian
sudah tidak detik, TTV : obat
muntah lagi - Suhu : -
36,5 oC Cefotaxime
- TB : 3x150 mg
65 Cm
-pct 3x60
- BB :
5,6 Kg mg
- BBI : -zinc 1x1
8 Kg pyr
- RR :
24x/menit
- Nadi: 110
x/menit

Banjarmasin, Rabu, 12 Januari 2022

Ners Muda

Atika Yuliani, S.Kep

Mengetahui,

Preseptor Klinik, Preseptor Akademik,

Evy Noorhasanah, S.Kep., Ns.M.Imun Dewi Safitri, S.Kep.,Ns