Telah diterima/disetujui

Hari/tanggal :

Tanda Tangan :

LAPORAN KASUS
PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA
Stase Keperawatan Medikal Bedah

OLEH
SUCI RAHMADANI
NIM.04064882124027

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2022
 PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

I. Identitas Klien
Nama : Ny. Z
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status marital : Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Melayu
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk RS : 21 Januari 2022
Keluarga Yang dapat segera dihubungi (Orang tua/wali, suami, istri, dll)
Nama : Zainah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kab. Ogab Komering Ulu Timur
No. Telp :
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri di dada dan agak sesak
a. P : Nyeri ketika batuk dan bernafas
b. Q : Nyeri seperti ditekan - tekan
c. R : Nyeri di bagian dada sebelah kiri
d. S : Skala nyeri 5
e. T : Nyeri hilang timbul
2. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak mengeluhkan riwayat penyakit
dahulu
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 1 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri
dada sebelah kiri, nyeri terutama muncul ketika menarik nafas dan batuk. Sejak 1 minggu
SMRS, pasien mengeluh sesak nafas, sesak dirasakan ketika melakukan aktivitas fisik
berat, nyeri dada dan batuk masih dirasakan oleh pasien.
4. Faktor Pencetus : Riwayat merokok sejak remaja awal, ada riwayat
hipertensi pada pasien
5. Riwayat Keluarga (Genogram :
 Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang pernah mengalami penyakit serupa dan
penyakit berhubungan pernafasan lainnya.

6. Riwayat yang mempengaruhi kesehatan

Pasien tidak mengkonsumsi alkohol tetapi pasien merokok sejak remaja awal. Pasien
tidak ada mengkonsumsi obat sebelum masuk rumah sakit dan pasien juga tidak olahraga
secara rutin. Pasien tidak mengalami alergi obat dan makanan, belum pernah di rawat di
rumah sakit dan belum ada riwayat operasi.

III. Riwayat Biologis

1. Pola Nutrisi
- Di rumah : Tn. Z makan 3 kali sehari dengan makanan selalu
dihabiskan, makanan yang dikonsumsi berupa nasi, lauk, dan sayur mayur. Tn. Z
minum sebanyak 8 gelas perhari.
- Di rumah sakit : Tn. Z tetap makan 3 kali sehari, tetapi terkadang Tn. Z
tidak menghabiskan makanannya dan hanya menghabiskan ½ porsi. Jenis makanan
yang dikonsumsi berupa nasi lunak, lauk, dan sayur. Tn. Z merasa tidak selera
dengan makanan yang disediakan oleh rumah sakit dan minum sebanyak 3 – 4 gelas
perhari
2. Pola Eliminasi
- Di rumah : Tn. Z mengalami BAK sebanyak 6-7 kali sehari, dan
BAB 2 kali sehari, tidak mengalami gangguan terkait BAK dan BAB.
- Di rumah sakit : Tn. Z mengalami BAK sebanyak 5-6 kali dan sudah 2
hari tidak BAB. Tn. Z dapat mobilisasi ke kamar mandi secara mandiri. Urin
berwarna jernih, volume urin 1300 cc perhari, feses keras berwarna coklat
kehitaman, mengejan untuk defekasi dan waktu defekasi yang lama
3. Pola tidur dan istirahat
 - Di rumah : Tn. Z tidak tidur pada siang hari karena beraktivitas
diluar ruangan sebagai petani, tidur malam 7-8 jam perhari
- Di rumah sakit : Tn. Z tidur di siang hari sekitar 1–2 jam. Malam hari Tn.
Z tidur selama 6 jam perhari, mulai tidur ketika pukul 10 malam hingga 4 pagi
4. Pola aktifitas
- Di rumah : Tn. Z sebagai kepala rumah tangga tinggal bersama
dengan istri dan anaknya, pasien sehari hari melakukan aktifitas sebagai seorang
petani. Tn. Z mulai bekerja pukul 7 pagi hingga 5 sore
- Di rumah sakit : Tn. Z hanya menghabiskan waktunya di tempat tidur
dengan berbaring dan sesekali duduk di tempat tidur sambil mengobrol dengan istri
atau anaknya. Tn. Z dapat mobilasi secara mandiri ke kamar mandi, dapat duduk,
terkadang Tn. Z makan disuapkan oleh istri atau anaknya

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tanda – tanda vital
Suhu : 36, 40 C
Nadi : 94 x/menit
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Respiratory Rate (RR) : 24 x/menit
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)
Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat simetris, rambut berwarna hitam,
tidak ada lesi, rambut dan kulit kepala bersih
Palplasi : Tidak ada pembekakan di daerah kepala, rambut kasar
Keluhan yang berhubungan : Tidak ada keluhan
Pusing/sakit kepala : Tidak ada keluhan
Leher
Inspeksi : Warna leher sama dengan kulit lain, integritas kulit baik,
bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak tampak lesi
Palpasi : Tidak teraba pembesaran pada vena jugularis dan
kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan
Mata
Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris, sklera putih, konjungtiva
anemis, refleks cahaya positif, pupil isokor
Palpasi : Palpebra tidak ada edema

Telinga
Inspeksi : Telinga kanan dan kiri simetris, warna telinga sama
dengan kulit lain, telinga bersih, serumen tidak terlihat,
tidak menggunakan alat bantu dengar

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus

Hidung
Inspeksi : Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal
simetris, lubang hidung bersih, tidak ada lesi, tidak ada
sumbatan dan perdarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran daerah sinus
frontalis, maksilaris, etmoid dan sfenoid
Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : Keadaan mukosa bibir lembab, warna bibir pink sedikit
kehitaman, mulut tidak tampak bersih terdapat sisa atau
lendir dari dahak, tidak ada lesi, tidak ada stomatitis, tonsil
ukuran normal uvula letak simetris ditengah. Gigi lengkap
dengan geraham berlubang, gigi berwarna kekuningan,
warna lidah pink pucat, dan keadaan langit langit tampak
putih, tidak ada radang gusi, gusi berwarna pink pucat
Thorax
Paru – paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada asimetris, pola nafas takipnea
(RR 24 x/menit), ada penggunaan otot bantu pernafasan,
paru paru cembung di sebelah kiri, terlihat pembesaran di
paru sebelah kiri, dinding dada kiri tertinggal. Bagian regio
posterior thorakal terdapat area bekas tusukan aspirasi
cairan dan terdapat luka yg diperban
 Palpasi : Ada pembesaran di paru kiri, pergerakan dinding dada
asimetris, taktil fremitus kiri berkurang, taktil fremitus
kiri < kanan
Perkusi : Redup pada paru kiri mulai dari ICS 1
Auskultasi : Suara nafas vesikuler kanan normal, vesikuler paru kiri
menurun mulai dari ICS 1
Jantung
Inspeksi : JVP 5 cmH20, arteri karotis tidak nampat
Palpasi : Denyutan aorta teraba
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : Suara jantung lub dub, terdapat bunyi 1 dan 2 normal,
tidak ada murmur, tidak ada gallop
Abdomen
Inspeksi : keempat kuadran simetris, datar
Palpasi : hepar lien tidak teraba
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : bising usus 5 x/menit

Batuk : ada
Sputum : ada
Hemaptoe : tidak ada
Dyspnea : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Kapilarry refill : CRT < 3 detik
Edema : tidak ada
Palpitasi : tidak ada
Baal : tidak ada
Clubbing finger : tidak ada

Ekstremitas
Inspeksi : Warna kulit kecoklatan, turgor baik, tidak tampak
edema, tidak tampak massa, ekstermitas kanan kiri dapat
 bergerak bebas, ekstermitas kanan terpasang infus sodium
chloride, ekstremitas bawah tidak ada edema, bergerak
bebas
Palpasi: : Tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
terabat edema, turgor baik, kulit sedikit kasar, Tidak ada
atrofi, kekuatan otot normal dengan nilai 100% melawan
grafitasi dengan pertahanan penuh

Muskuloskeletal
Nyeri : tidak ada nyeri
Takut gerak : tidak ada
Gangguan persendian : tidak ada
ROM : aktif atau normal
Kekuatan otot :
5 5
5 5

Nutrisi
Berat badan
- Sebelum masuk RS : 54 kg
- Setelah masuk RS : 51 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 19.9
Status gizi : normal
Jenis diet : diet rendah garam
Kebutuhan zat gizi
Energi : 1900 kkal
Protein : 70 gram
Lemak : 53 gram
Karbohidrat : 285 gram
Mual muntah : Tn. Z tidak mengalami mual muntah
Intake cairan : 5-6 gelas (1200 cc)
Eliminasi
Pola rutin : Tn. Z dapat mobilisasi mandiri BAK dan BAB di kamar
mandi secara mandiri, BAK 5-6 kali perhari, urin berwarna jernih, volume sekitar 1400
cc, sudah 3 hari tidak BAB. Ketika BAB terakhir kali, feses keras berwarna coklat
kehitaman, mengejan saat defekasi, butuh waktu yang lama untuk defekasi
Penggunaan laxan : tidak ada penggunaan
Colostomy : tidak ada
Konstipasi : ada
Diare : tidak ada
Inkontinensia : tidak ada
Hematuria : tidak ada
Catheter : tidak ada
Urine out put : 1400 cc

Neurologi
Pemeriksaan Nervus (I – XII):

N1= Olfactory normal, pasien dapat mencium bau makana

N2= Optikus, tidak, pasien dapat membaca tulisan

N3= Okulomotoris, normal, pasien memutar bola mata dan berkedip

N4=Trochlear, normal, pasien dapat mengerakkan bola mata keatas dan kebawah

N5=Trigeminal, normal, pasien dapat merasakan panas dan dingin

N6= Abducnet, pasien dapat berkedip ketika diberi rangsanagn

N7= Fasialis, normal, pasien dapat tersenyum

N8= Vestibulocochlear, normal, pasien dapat mendengar suara

N9=Glossopharyngeal, normal pasien dapat membedakan rasa manis dan asam

N10=Vagus, normal, pasien dapat menelan

N11=Accessory motor, normal, pasien dapat menggerakan bahu ketas dan kebawah

N12= Hypoglossal, normal, pasien dapat menggeakkan lidah kekiri dan kekanan
IV. Aspek Psikologi
Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Tn. Z tidak menggunakan alat bantu untuk
beraktivitas
b. Kesulitan yang dialami :
Persepsi diri
a. Hal yang dipikirkan saat ini : Tn. Z berharap tindakan yang akan
dilakuka dapat segera ditangani karena ingin kembali ke kampung dan menjalankan
aktivitasnya sehari – hari
b. Harapan setelah menjalani perawatan : Tn. Z berharap keadaanya bisa kembali
seperti semula sebelum masuk rumah sakit
c. Perubahan yang dirasa setelah sakit : Tn. Z merasa sulit untuk beraktivitas
karena nyeri yang dialami
d. Suasana hati : Tn. Z cukup tenang dalam menjalani
perawatan dari penyakitnya
Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Tn. Z memutuskan langsung ke rumah
sakit setempat ketika merasakan nyeri dada dan dirujuk ke RSMH
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Tn. Z merasa bahwa dirinya sangat
mengedepankan kebahagiaan keluarga, sosok orang tua yang ingin anaknya sukses
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tn. Z ingin belajar untuk hidup yang
sehat
d. Yang dilakukan jika stress : Tn. Z ingin ditemani oleh anak dan
istrinya
e. Apa yang dilakukan perawat agar aman dan nyaman : Perawat memberikan dukungan
emosional, edukasi kepada pasien dan keluarga

V. Aspek Sosial
a. Hubungan/komunikasi : Tn. Z memiliki hubungan baik dengan tetangga dan
lingkungan sekitar serta para petani di tempat ladangnya
b. Kehidupan keluarga : Tn. Z hidup harmonis dengan keluarga, ada anak yang
dan istri yang mendampingi selama di rumah sakit. Tn. Z memiliki 3 orang anak yang
masih sekolah
c. Kesulitan dalam keluarga : Tn. Z sudah merasa memiliki hidup yang cukup
VI. Aspek Spiritual
Sistem nilai kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah dan keluarga
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda : Allah, beragama islam
c. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : beribadah dengan
normal secara berdiri

VII. Data Penunjang/laboraturium

Pengobatan :
1. Aspirasi cairan
- Aspirasi pertama didapatkan : 1000 cc
- Aspirasi kedua didapatkan : 70 cc
2. Farmakologis

Hasil pemeriksaan diagnostik lainnya :

Hasil pemeriksaan Radiologi (Thorax AP dan Lateral) Tanggal 21 Januari 2022
Batas kiri jantung tertutup
Trakea terdorong ke kanan, mediastinum superior tidak membesar
Corakan bronkovaskular meningkat
Tidak tampak infiltrate/nodul pada kedua paru
Diafragma kanan tampak licin
Diafragma kiri tampak licin
Sinus kostofrenikus kanan lancip
Sinus kostofrenikus kiri tumpul
Tulang dan jaringan lunak baik
Kesan : Efusi pleura kiri, Susp. Massa paru kiri
Saran : CT Thorax

Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal 21 Januari 2022

Jenis
No. Hasil Rujukan Satuan
Pemeriksaan
1. Hemoglobin (Hb) 5.9 13.48 – 17.40 g/dL
2. Eritrosit (RBC) 1.89 4.40 – 6.30 106/mm3
3. Leukosit (WBC) 6.71 4.73 – 10.89 103/mm3
4. Hematokrit 17 41 – 51 %
5. Trombosit (PLT) 330 170 - 396 103/uL
 6. Basofil 0 0-1 &
7. Eusinofil 5 1–6 %
8. Netrofil 56 50 – 70 %
9. Limfosit 31 20 – 40 %
10. Monosit 8 2-8 %

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 21 Januari 2022

Jenis
No. Hasil Rujukan Satuan
Pemeriksaan
1. Hemoglobin (Hb) 13.4* 13.48 – 17.40 g/dL
2. Eritrosit (RBC) 4.99 4.40 – 6.30 106/mm3
3. Leukosit (WBC) 12.16* 4.73 – 10.89 103/mm3
4. Hematokrit 40* 41 – 51 %
5. Trombosit (PLT) 412* 170 – 396 103/uL
6. Basofil 0 0–1 &
7. Eusinofil 1 1–6 %
8. Netrofil 77* 50 – 70 %
9. Limfosit 13* 20 – 40 %
10. Monosit 9* 2–8 %
11. Kalsium (Ca) 7.8* 8.4 – 9.7 mg/dL
12. Ca koreksi 8.4 3.5 – 5.0 g/dL
13. AST/SGOT 37 < 200 mg/dL
14. ALT/SGPT 20 16.6 – 48.5 mg/dL
15. Protein total 7.3 0.50 – 0.90 Mg/dL
16. Albumin 3.2* 135 – 155 mEq/L
17. LDH 500* 3.5 – 5.5 mEq/L
18. Glukosa sewaktu 123 <200 mg/dL
19. Ureum 19 16.6 – 48.5 mg/dL
20. Asam urat 5.1 < 8.4 mg/dL
21. Kreatinin 0.71 0.50 – 0.90 mg/dL
22. Natrium (Na) 138 135 - 155 mg/dL
23. Kalium (K) 5.0 3.5 – 5.5 mg/dL
24. CEA 1026.10 <5 mg/dL
25. Cyfra 21-1 61.70* < 2.08 mg/dL

Hasil pemeriksaan analisis Cairan Pleura tanggal 21 Januari 2022

No. Parameter Hasil Satuan Rujukan
pemeriksaan
Makroskopi
1. Volume 12 mL
2. Warna Kecoklatan Transudat: Kekuningan
Eksudat: Kuning s.d merah
3. Kejernihan Keruh Transudat: jernih
Eksudat: Keruh
4. Bau Tidak berbau Transudat: tidak berbau
Eksudat: Berbau busuk
5. Berat jenis 1.010 Transudat: < 1.016
Eksudat: > 1.016
6. Bekuan Negatif Transudat: Negatif
Eksudat: positif
7. pH 8.0 Transudat: 7.4 – 7.6
Eksudat: < 7.3
Mikroskopi
1. Jumlah 12254.0 Sel/uL Transudat: <500
leukosit
Eksudat: >500
2. Hitung jenis
sel
76 % Transudat: lebih sedikit
- PMN sel
Eksudat: Lebih banyak
24 % Transudat: Lebih banyak
- MN sel
Eksudat: Lebih sedikit
Kimia
1. Rivalita Positif Transudat: Negatif
Eksudat: Positif
2. Protein 56 g/dL Transudat: < 2.5
Eksudat: > 3
3. LDH 8302 U/L Transudat: < 200
Eksudat: >200
4. Glukosa 5.0 mg/dL Transudat: = kadar di serum
Eksudat: < kadar di serum

Hasil pemeriksaan USG abdomen 26 Januari 2022

Dari hasil pemeriksaan USG Abdomen maka didapat:
Hepar : ukuran tak membesar, permukaan rata, tepi tajam, parenkim
halus homogen, vena hepatika melebar, CBD & MPV tidak
melebar, SOL (-), IHBD (-), pembesaran KGB paraorta (-), asites
(+)
Kandung empedu : ukuran normal, dinding menebal, reguler, tak tampak batu
Pankreas : Ukuran normal, parenkim normal, tak tampak
massa/kista/kalsifikasi
Lien : ukuran tak membesar, parenkim halus homogen, SOL (-)
Ginjal kiri : ukuran normal, batas korteks dan medulla jelas dan tak tampak
pelebaran pelviocalices, batu (-)
Ginjal kanan : ukuran normal, batas korteks dan medulla jelas, tak tampak
pelebaran pelviocalices, batu (-)
Kandung kemih : normal
Kesan : Efusi pleura kiri
Ascites

Hasil pemeriksaan Sputum tanggal 26 Januari 2022

Hasil tes : MTB tidak terdeteksi (MTB not detected)
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI/FAKTOR RESIKO MASALAH
1. DS: Peradangan pleura Pola nafas
- Pasien tidak efektif
mengatakan sesak Permeabel membran kapiler meningkat
nafas (dispnea)
DO:
Cairan protein dari getah Gangguan tekanan
- Pola nafas bening masuk ke pleura kapiler hidrostatik dan
koloid osmotik
takipnea (RR 24 intrapleura
x/menit
- Ada penggunaan Transudat Eksudat

otot bantu
pernafasan Penumpukan cairan pada rongga pleura
Ekspansi paru

Sesak nafas

Penurunan suplai oksigen

Posisi yang menghambat ekspansi paru

Pola nafas tidak efektif

2. DS: Inflamasi pleura Nyeri akut
- Pasien mengeluh (Agen pencedera fisiologis)
nyeri di dada
P: nyeri ketika Penumpukan cairan pada rongga pleura
batuk dan
bernafas Thoracentesis:
Peradangan pada
Q rongga paru aspirasi cairan
(Agen pencedera
R: nyeri di sebelah fisik
dada kiri
S: skala nyeri 5 Area insisi
T: nyeri hilang
timbul Nyeri akut
 DO:
- Nadi 94 x/menit
- TD 150/100 mmHg
- Pola nafas takipnea
(RR 24 x/menit)
3. DS: Kelemahan melakukan aktivitas Konstipasi
- Pasien mengatakan
mengejan saat Banyak berbaring di tempat tidur
defekasi
- Feses keras Penurunan motilitas gastrointestinal, efek agen
- Berwarna coklat farmakologis (obat analgetik)
kehitaman
DO: Mengejan saat defekasi, feses keras berwarna
- Sudah 2 hari tidak coklat kehitaman, sudah 2 hari tidak BAB
BAB
Konstipasi
4. 1. Pasien mengatakan Penumpukan cairan pada pleura Risiko defisit
nafsu makan nutrisi
berkurang, makan 3 Penekanan struktur abdomen
kali sehari,
terkadang makan Gangguan pencernaa
tidak dihabiskan
hanya makan Pasien mengatakan nafsu makan
setengah porsi berkurang/Anoreksia, hanya menghabiskan
2. Berat badan setengah porsi
- Sebelum
masuk rumah Risiko defisit nutrisi
sakit: 54 kg
- Setelah masuk
51 kg
3. IMT: 19,9 (Normal)
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO TANGGAL DIAGNOSIS
1. 24 Januari 1. Pola nafas tidak efektif b.d. posisi yang menghambat ekspansi
2022
paru, penurunan suplai oksigen d.d. Pasien mengatakan sesak
nafas (dispnea), pola nafas takipnea (RR 24 x/menit, ada
penggunaan otot bantu pernafasan
2. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi pleura) dan
agen pencedera fisik (area insisi thoracentesis) d.d. Pasien
mengeluh nyeri di dada, Nadi 94 x/menit, TD 150/100 mmHg,
Pola nafas takipnea (RR 24 x/menit)
3. Konstipasi b.d penurunan motilitas gastrointestinal, efek agen
farmakologis d.d. feses keras, pengeluaran feses lama, mengejan
saat defekasi, peristaltik usus 3 x/menit
4. Risiko defisit nutrisi d.d. pasien tidak selera makan hanya
menghabiskan ½ porsi
2. 25 Januari 1. Pola nafas tidak efektif b.d. posisi yang menghambat ekspansi
2022
paru, penurunan suplai oksigen d.d. Pasien mengatakan sesak
nafas (dispnea), pola nafas takipnea (RR 22 x/menit, ada
penggunaan otot bantu pernafasan
2. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi pleura) dan
agen pencedera fisik (area insisi thoracentesis) d.d. Pasien
mengeluh nyeri di dada, Nadi 94 x/menit, TD 120/80 mmHg, Pola
nafas takipnea (RR 22 x/menit)
3. Konstipasi b.d penurunan motilitas gastrointestinal, efek agen
farmakologis d.d. feses keras, pengeluaran feses lama, mengejan
saat defekasi, peristaltik usus menurun

3. 26 Januari 1. Pola nafas tidak efektif b.d. posisi yang menghambat ekspansi
2022
paru, penurunan suplai oksigen d.d. Pasien mengatakan sesak
nafas (dispnea), pola nafas takipnea (RR 22 x/menit, ada
penggunaan otot bantu pernafasan
2. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis (inflamasi pleura) dan
agen pencedera fisik (area insisi thoracentesis) d.d. Pasien
 mengeluh nyeri di dada, Nadi 94 x/menit, TD 120/80 mmHg, Pola
nafas takipnea (RR 22 x/menit)
3. Konstipasi b.d penurunan motilitas gastrointestinal, efek agen
farmakologis d.d. feses keras, pengeluaran feses lama, mengejan
saat defekasi, peristaltik usus menurun
4. Gangguan integritas kulit b.d. penurunan mobilitas (ulkus) d.d.
terdapat luka di bagian regio thorax posterior sinistra

4.
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosis Luaran
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
b.d. posisi yang intervensi keperawatan Observasi
menghambat ekspansi selama 3 x 24 jam - Monitor pola nafas
paru, penurunan suplai diharapakan pola napas - Monitor bunyi nafas
oksigen d.d. Pasien membaik dengan kriteria tambahan
mengatakan sesak hasil: - Monitor sputum
nafas (dispnea), pola 1. Dispnea menurun Terapeutik
nafas takipnea (RR 24 2. Penggunaan otot - Posisikan semi fowler
x/menit, ada bantu pernafasan - Berikan minum hangat
penggunaan otot bantu menurun - Berikan oksigen, jika
pernafasan 3. Frekuensi nafas perlu
membaik Observasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukoliti,
jika perlu
2. Nyeri akut b.d. agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri
pencedera fisiologis intervensi keperawatan Observasi
(inflamasi pleura) dan selama 3 x 24 jam - Identifikasi lokasi,
agen pencedera fisik diharapakan tingkat nyeri karakteristik, durasi,
(area insisi menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas,
thoracentesis) d.d. hasil: intensitas nyeri
Pasien mengeluh nyeri 1. Keluhan nyeri Terapeutik
di dada, Nadi 94 menurun - Berikan teknik non
x/menit, TD 150/100 2. Frekuensi nadi farmakologis
mmHg, Pola nafas membaik Edukasi
takipnea (RR 24 3. Pola nafas membaik - Jelaskan penyebab, periode,
x/menit) 4. Tekanan darah dan pemicu nyeri
membaik Kolaborasi
 - Kolaboarasi pemberian
analgetik

3. Konstipasi b.d Setelah dilakukan Manajemen konstipasi

penurunan motilitas intervensi keperawatan Observasi
gastrointestinal, efek selama 1 x 24 jam maka - Identifikasi faktor risiko
agen farmakologis d.d. eliminasi fekal membaik konstipasi (mis. asupan serat
feses keras, dengan kriteria hasil: tidak adekuat, asupan cairan
pengeluaran feses 1. Kontrol pengeluaran tidak adekuat)
lama, mengejan saat feses meningkat - Monitor tanda dan gejala
defekasi, peristaltik 2. Keluhan defekasi lama konstipasi (defekasi kurang
usus menurun 5 kali dan sulit menurun 2 kali seminggu, defekasi
permenit 3. Mengejan saat lama/sulit)
defekasi menurun - Monitor efek samping obat
4. Konsistensi feses
Terapeutik
5. Frekuensi defekasi
- Anjurkan makanan tinggi
6. Peristaltik usus 5 kali
serat
permenit
- Berikan air hangat setelah
makan
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan
faktor risiko konstipasi
- Anjurkan minum air putih
sesuai dengan kebutuhan
(1500-2000 ml/24 jam)
- Edukasi buang air besar
secara teratur pada waktu
yang sama
- Anjurkan pengurangan
konsumsi makanan tinggi
gas
Kolaborasi
- Kolaborasi obat pencahar,
jika perlu
4. Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
d.d. pasien tidak selera intervensi keperawatan Observasi
makan hanya selama 1x 24 jam, - Identifikasi status nutrisi
menghabiskan ½ porsi diharapkan status nutrisi - Monitor asupan makanan
membaik dengan kriteria Terapeutik
hasil: - Melakukan oral hygein
sebelum makan
1. porsi makan yang
- Merikan makanan tinggi
dihabiskan meningkat
serat untuk mencegah
2. Nafsu makan
konstipasi
membaik
Edukasi
1.
- Mengedukasi keluarga
untuk mempertahankan
posisi semi fowler (30-45)
derajat selama 20-30 menit.
- Mengedukasi keluarga
pasien untuk memberikan
makan sedikit-sedikit tapi
sering
- Menyajikan makanan dalam
keadaan hangat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/ NO. Dx JAM IMPLEMENTASI PARAF JAM EVALUASI (SOAP) PARAF
TGL
Senin, 09.00 1. Memonitor pola nafas (pola nafas 22.00 S:
24 takipnea) - Pasien mengatakan sesak nafas
Januari 2. Memonitor bunyi nafas tambahan (tidak O:
2022 ada wheezing, ronkhi) - Dispnea menurun
3. Memonitor sputum (berwarna putih) - RR 21 x/menit
4. Memposisikan semi fowler dengan 450 - N 85 x/menit
5. Mengkolaborasi pemberian mukolitik - TD 120/80 x/menit
(Acetycysteine 3 x 200 mg secara oral) - 36,50C
- Tidak ada bunyi nafas tambahan
- Sputum berwarna putih
A:
Masalah pola nafas tidak efektif belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola nafas
2. Monitor sputum
3. Posisikan semi fowler
 4. Beri air hangat
5. Kolaborasi pemberian mukolitik
Senin, 08.20 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 22.10 S:
24 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Pasien mengeluh nyeri sedikit berkurang
Januari a. P : Nyeri ketika batuk dan O:
2022 bernafas - N: 85 x/menit
b. Q : Nyeri seperti ditekan - tekan - 120/80 mmHg
c. R : Nyeri di bagian dada sebelah - RR 22 x/menit
kiri A:
d. S : Skala nyeri 5 Nyeri akut belum teratasi
e. T : Nyeri hilang timbul P:
2. Memposisikan semi fowler 45 derajat Lanjutkan intervensi
3. Menjelaskan penyebab, periode, dan 1. Identifikasi nyeri
pemicu nyeri 2. Posisikan semi fowler
4. Mengkolaboarasi pemberian analgetik 3. Berikan teknik non farmakologis
pronalges supposituria dan natrium 4. Kolaborasi pemberian analgetik
diklofenak 2 x 50 mg
5. Mengkolaborasikan pemberian amlodipin
5 mg/24 jam, candestran 8 mg/24 jam,
asam folat 1 mg/24 jam
Senin, 8.30 1. Mengidentifikasi faktor risiko konstipasi 22.20 S:
24 (asupan serat tidak adekuat, pasien banyak Pasien mengatakan feses keras, mengejan,
Januari berbaring, efek obat anti nyeri) dan BAB dalam waktu yang lama
2022 2. Memonitor tanda dan gejala konstipasi O:
(defekasi kurang 2 kali seminggu, defekasi Peristaltik usus 5 kali permenit
lama/sulit) A:
3. Memonitor efek samping obat analgetik Konstipasi belum teratasi
4. Menganjurkan makanan tinggi serat P:
5. Memberikan air hangat setelah makan Lanjutkan intervensi
6. Menjelaskan penyebab dan faktor risiko 1. Anjurkan makan tinggi serat
konstipasi 2. Berikan air hangat setelah makan
7. Menganjurkan minum air putih sesuai 3. Anjurkan minum air putih sesuai
dengan kebutuhan (1500-2000 ml/24 jam) kebutuhan
8. Mengedukasi buang air besar secara teratur 4. Edukasi untuk duduk agar tidak selalu
pada waktu yang sama sering berbaring

Senin, 1. Mengidentifikasi status nutrisi (IMT 19,9 22.30 S:

24 normal) Pasien mengatakan makanan dihabiskan
Januari 2. Memonitor asupan makanan (3 kali sehari, O:
2022 terkadang ½ porsi - Porsi makanan habis
3. Mengedukasi keluarga untuk A:
mempertahankan posisi semi fowler (30- Risiko defisit nutrisi belum terjadi
45) derajat selama 20-30 menit. P:
 4. Mengedukasi keluarga pasien untuk Hentikan intervensi
memberikan makan sedikit-sedikit tapi
serin
5. Mengedukasi untuk makan makanan
dalam keadaan hangat
Rabu 26 16.00 1. Memonitor pola nafas S:
januari 2. Memonitor sputum Pasien mengatakan sesak nafas sudah tidak
2022 3. Memposisikan semi fowler ada dan sudah tidak batuk berdahak lagi
4. Memberikan air hangat O:
5. Mengkolaborasi pemberian mukolitik - 20 kali permenit
- N 84 kali permenit
- TD 120/90 mmHg
- Tidak ada otot bantu pernafasan
A:
Masalah pola nafas tidak efektif teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Hentikan intervensi
Rabu, 16.10 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
26 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Pasien mengeluh nyeri berkurang skala 2
Januari a. P : Nyeri ketika bernafas O:
2022 b. Q : Nyeri seperti ditekan - tekan - N 107 x/menit
- TD 110/80 mmHg
 c. R : Nyeri di bagian dada sebelah - T 36, 7 C
kiri A:
d. S : Skala nyeri 3 Keletihan belum teratasi
e. T : Nyeri hilang timbul P:
2. Memposisikan semi fowler 45 derajat Intervensi dilanjutkan
3. Mengkolaboarasi pemberian analgetik
pronalges supposituria dan natrium
diklofenak 2 x 50 mg
4. Mengkolaborasikan pemberian amlodipin
5 mg/24 jam, candestran 8 mg/24 jam,
asam folat 1 mg/24 jam
Rabu, 08.10 1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi S:
19 (defekasi kurang 2 kali seminggu, defekasi Pasien masih mengeluh belum BAB
Januari lama/sulit) O:
2022 2. Menganjurkan makanan tinggi serat Peristaltik 6 kali permenit
3. Memberikan air hangat setelah makan A:
4. Menganjurkan minum air putih sesuai Konstipasi belum teratasi
dengan kebutuhan (1500-2000 ml/24 jam) P:
5. Mengedukasikan untuk aktivitas duduk dan Lanjutkan intervensi
tidak berbaring lama

Rabu, 08.30 1. Mengidentifikasi gangguan integritas S:

19 kulit (terdapat luka ulkus regio posterior
Januari sinistra dengan ukuran 5 x 3,5 x 0,5 cm, Pasien mengatakan sedikit nyeri bagian
2022 dasar luka yelow 80%, 20% red luka
2. Melakukan perawatan luka secara mandiri O:
dengan teknik lembab (mengompres luka Luka tampak nanah
dengan NaCl 0,9% dan ditutup dengan A:
kasa kering Gangguan integritas kulit belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi konsul luka ke tim
perawatan luka