Telah diterima/disetujui

Hari/tanggal :

Tanda Tangan :

LAPORAN KASUS
Stase Keperawatan Gawat Darurat (KGD)
Di Ruang NHCU RSMH Palembang

OLEH
SUCI RAHMADANI
NIM.04064882124027

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI

ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2022
 LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. W Tanggal MRS : 22 Januari 2022
Umur : 21 tahun No. Rekam Medis : 0001245560
Jenis kelamin : Perempuan Sumber informasi : Ny. S (Ayuk ipar)
Alamat : Bukit kecil/Palembang
Status marital : Belum kawin
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Faktor pencetus
Pasien berjalan oleng dan terjatuh
3. Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat trauma tidak ada, riwayat DM tidak ada, riwayat trauma kepala tidak ada, riwayat
sakit ginjal tidak ada, riwayat infeksi gigi tidak ada
4. Riwayat penyakit sekarang
± 1 bulan SMRS, pasien mengalami gangguan komunikasi berupa tidak nyambung saat
diajak berbicara, penderita sudah dibawa berobat tidak ada perubahan. ± 7 hari SMRS, pasien
mengalami penurunan kesadaran secara perlahan – lahan, awalnya tidak nyambung saat
diajak bicara dan tidak mau makan. ± 2 hari SMRS, pasien tampak sangat mengantuk. ± 12
jam SMRS, pasien sulit dibangunkan. Kejang sebanyak 2 kali, kejang ± 3 hari SMRS, durasi
± 5 menit, interval kejang I-II ± 12 jam, mata mendelik ke atas, kejang berupa kaku dan
kelonjotan seluruh tubuh,
Kejang II durasi ± 3 menit, sebelum kejang tida sadar dan setelah kejang tidak sadar. Saat
kejang, mata mendelik ke atas, lidah tidak tergigit, mulut berbusa ada, mengompol ada, mulut
mengot ke kanan ada.
5. Diagnosis medis
 Meningoencefalilitis

C. RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit:
Ny. S mengatakan Nn. W makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, makanan yang
dikonsumsi berupa lauk dan sayur. Nn. W minum 8-9 gelas perhari
Saat sakit:
Nn. W mengalami penurunan kesadaran, sehingga makan melalui selang NGT. Makanan
berupa diet cair.
2. Pola Eliminasi
Sebelum sakit:
Ny. S mengatakan Nn. W tidak mengalami gangguan pola eliminasi, tidak bisa dikaji karena
pasien mengalami penurunan kesadaran
Saat sakit:
Nn. W BAB sebanya 2-3 kali sehari, jumlah ± 2.000 cc/hari, warna urin kuning. BAB 2 kali
sehari, feses lunak
3. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit:
Tidak dapat dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
Saat sakit:
Nn. W mengalami penurunan kesadaran
4. Pola Aktivitas dan bekerja
Sebelum sakit:
Nn. W bekerja di toko dari pagi hingga sore, Ny. S mengatakan pasien juga berjualan online dan
sering mengantar pesanan kerumah
Saat sakit:
Nn. W mengalami penurunan kesadaran

D. RIWAYAT KELUARGA
Ada keluarga yang mengalami penyakit serupa, bibi mengalami penyakit autoimun
 Keterangan:

: Laki-laki : Hubungan saudara

: Perempuan : Garis keturunan

: Pasien

X : Meninggal dunia

: Tinggal serumah

E. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
Tidak terkaji karena pasien delirium
2. Persepsi diri
Tidak terkaji karena pasien delirium
3. Suasana hati
Tidak terkaji karena pasien delirium
4. Hubungan / komunikasi
Tidak terkaji karena pasien delirium
5. Pertahanan koping
Tidak terkaji karena pasien delirium
6. Sistem nilai kepercayaan
Tidak terkaji karena pasien delirium

F. PENGKAJIAN FISIK
(Head toe toe atau per sistem)
1. Sistem Neurologi
 GCS: E2M4V2, tidak ada kejang atau epilepsi, tidak ada trauma, pemeriksaan Nervus I – XII
normal/tidak ada kelainan
2. Sistem Penglihatan
Bentuk simetris, pupil bulat, isokor, ukuran pupil ±3 mm, kedudukan bola mata ditengah,
3. Sistem Pendengaran (THT)
Tidak ada refleks menelan, tidak ada refleks batuk
4. Sistem Pernafasan
Pola nafas takipnea, ada otot bantu pernafasan, perkusi resonan, vesikuler, tidak ada pembesaran
di dada, dada kanan dan kiri simetris, tidak ada suara nafas tambahan suara napas ronkhi, tidak
ada refleks batuk, tidak terdapat gerakan retraksi dinding dada, RR 30 x/menit
5. Sistem Kardiovaskuler
TD 107/63 mmHg, N 158 x/menit, capilary refilling < 3 detik, Suara jantung BJ 1 dan BJ 2,
tidak ada edema, warna kulit sawo matang, kuku panjang, tidak ada clubbing finger, akral
hangat
6. Sistem pencernaan
Nutrisi intake diet cair, energi 1.500 kkal, protein 50 gram, lemak 40.8 gram, karbohidrat 224
gram, bentuk makanan cair, 3 kali makan 2 kali kudapan. BB 45 kg, TB 150 cm, IMT 20 kg/m2,
status gizi normal, bising usus 5x/menit. Eliminasi BAB 2x/hari konsistensi lunak. BAK
menggunakan kateter dengan urin output ± 2000 cc/hari.
7. Sistem Reproduksi
Tidak terkaji
8. Sistem muskuloskeletal
Tidak ada nyeri tekan, rentang gerak normal, kekuatan otot normal

1 1
1 1

9. Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit < 3 detik

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 28 Januari 2022

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

1. Kalsium (Ca) 7.0 8.4 – 9.7 mg/dL
2. Ca koreksi 8.1 mg/dL
 3. Albumin 2.6 3.4 – 4.8 mg/dL
4. Ureum 32 16.6 – 48.5 mg/dL
8. Natrium (Na) 141 135 - 155 mEq/L
9. Kalium (K) 3.9 3.5 – 5.5 mEq/L
10. Klorida (Cl) 114 96 - 106 Mmol/L

Tanggal 25 Januari 2022

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Imunoserologi Torch
Grey Zone: 0.9 – 1.1
1. HSV Ig G 7.8739 Negatif: < 0.9 ID U
Positif: > 1.1
Grey Zone: 0.9 – 1.1
2. HSV Ig M 0.7056 Negatif: < 0.9 ID U
Positif: > 1.1
Grey Zone: 0.9 – 1.1
3. HSV II Ig G 0.1158 Negatif: < 0.9 ID U
Positif: > 1.1
Grey Zone: 0.9 – 1.1
4. HSV II Ig M 0. 3855 Negatif: < 0.9 ID U
Positif: > 1.1

Tanggal 24 Januari 2022

Jenis
No. Hasil Rujukan Satuan
Pemeriksaan
Urinalisis
1. Urine lengkap
2. Warna Kuning Kuning
4. Kejernihan Keruh Jernih
5. Berat jenis 1.030 1.003 – 1.030
6. pH (Urin rutin) 5.0 5–9
7. Protein Negatif Negatif
8. Ascorbid Acid Negatif
9. Glukosa Negatif Negatif
10. Keton Negatif Negatif
11. Darah Positif Negatif
12. Bilirubin Negatif Negatif
13. Urobilinogen 1 0.1 – 1.8 EU/dL
14. Nitrit Negatif Negatif
15. Sedimen urine:
16. Epitel Positif ++ Negatif /LPB
17. Lekosit 50 – 60 0–5 /LPB
18. Eritrosit 30 – 35 0–1 /LPB
19. Silinder Negatif Negatif /LPB
20. Kristal Uric acid + Negatif /LPB
21. Bakteri Positif ++ Negatif
22. Mukus Negatif Negatif
23. Jamur Negatif Negatif
 2. Pemeriksaan radiologi 26 Januari 2022
a. MRI Kepala kontras
Sinusitis maksilaris kiri minimal
Infark di thalamus bilateral
Cysterna normal
Pons dan cerebellum normal
Tak tampak klasifikasi abnormal
Tak tampak deviasi midline
Orbita kanan kiri tak tampak kelainan
Calvaria normal
Kesimpulan:
- Sinusitis maksilaris kiri minimal
- Infark di thalamus bilateral
b. EEG Report
Medikasi : fenitoin 3x100 mg
Tingkat kesadaran : Delirium
Riwayat : Sejak 1 tahun yang lalu, kejang 4 kali berupa kelonjotan
seluruh tubuh, frekuensi 4 kali, lama 5 menit, interval 1 jam. Mata mendelik keatas ada.
Mulut berbusa tidak ada. Mengompol tidak ada mulut. Sebelum saat dan setelah kejang,
pasien tidak sadar. Riwayat kejang saat kecil tidak ada. Riwayat kejang saudara kandung
tidak ada.
Interpretasi : Perekaman dilakukan dalam keadaan sadar, tanpa premedikasi
dengan menggunakan elektroda khusus. Latar belakang berupa irama alpha 7 – 8
amplitudo sedang hingga 35 mikrovolt, simetris pada kedua hemisfer, reaktivitas terhadap
buka dan tutup mata baik. Pada stimulasi photic tidak didapatkan photic driving.
Didapatkan perlambatan di T3, T5, F7, dan T4, T6, F8. Didapatkan gelombang tajam di
F3, C3, dan di O2, F8. Tidak didapatkan gelombang tidur berupa verteks, spindel, dan k-
complex.
Impresi : abnormal EEG III berupa perlambatan di temporal kanan dan
kiri dan curiga aktivitas epileptifrom di frontal kiri dan okspital kanan.
Saran : neuroimaging dan deprivasi tidur.

H. TERAPI SAAT INI

1. NaCl 0,9 %
2. Fenitoin 100 mg/8 jam
3. Ranitidin 50 mg/8 jam
4. Aspilet 80 mg/24 jam
5. CaCO3 500 mg/8 jam
6. Acyclovair + D5 10 cc 500 mg/8 jam
7. Paracetamol 500 mg/ 8 jam
8. Drip dobutamin 2 ampul dalam 100 Nacl 0,9%
9. Clonazepam 1 mg/12 jam
10. Propanolol 10 mg/12 jam
I. ANALISIS DATA

No Data Penunjang Analisis Data Masalah Keperawatan

1. DS: Meningitis Pola nafas tidak

efektif
Tidak dapat dikaji ↓

DO: Obstruksi pada saluran ventrikel

- Perubahan irama jantung ↓

(takikardia)
Peningkatan CSS
- Ada otot bantu pernafasan
- TD 107/65 mmHg ↓

- HR 150 x/menit Hidrosefalus

- RR 30 x/mnt
↓

TIK

Penurunan kesadaran

Penekanan pada pusat pernafasan

Peningkatan upaya nafas

Pola nafas tidak efektif

2. DS: TIK Gangguan menelan

- Tidak terkaji ↓

DO: Menekan saraf kranialis

- Pasien sulit menelan dan ↓

mengunyah
Kerusakan saraf X
- Pasien terpasang NGT
↓
 Gangguan menelan

3. DS: Organisme masuk ke aliran darah Hipertermia

- Tidak terkaji ↓
DO:
Reaksi radang pada meningitis
- Suhu 37,70C
- N 158 x/mnt ↓

Aktivasi makrofag dan virus

Pelepasan zat pirogen dan

andogen

Merangsang kerja hipotalamus

Suhu tubuh meningkat

Hipertermia

4. Thrombus aliran serebral Risiko perfusi serebral

tidak efektif
↓

Eksudat purulen menyebar ke

dasar otak dan medula

Permeabilitas vaskuler pada

serebri

TIK meningkat

↓
 Vasopasme pembuluh darah
serebri

Sirukulasi darah serebri

berkurang

Risiko perfusi serebri tidak

efektif

1. Monitoring vital sign

Jam TD HR RR Suhu SaO2
08.00 107/63 mmHg 158 x/mnt 30 x/mnt 37.70C 100 %
09.00 116/75 mmHg 180 x/mnt 20 x/mnt 37.70C 100 %
10.00 99/46 mmHg 150 x/mnt 23 x/mnt 37,30C 100 %
11.00 100/75 mmHg 125 x/mnt 20 x/mnt 37.30C 100 %
12.00 99/54 mmHg 116 x/mnt 22 x/mnt 37.40C 100 %
13.00 104/69 mmHg 104 x/menit 21 x/mnt 37.50C 100 %

2. Status neurologi
Jam GCS
08.00 E2M4V2
09.00 E2M4V2
10.00 E2M4V2
11.00 E2M4V2
12.00 E2M4V2

3. Balance cairan
Pukul 12.00
Intake Enteral : Susu : 250 cc
Diet cair : 500 cc
Parenteral : Dobutamin : 50 cc
Aclyclovair : 20
Total : 820 cc
 Output Urine : 700 cc
IWL : 30 cc
BAB : 200 cc
Total : 930 cc
- Balance Cairan = Intake – output
=820 – 930
=-110 ml
PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif b.d. posisi yang menghambat ekspansi paru, penurunan suplai oksigen
d.d. Dispnea, pola nafas abnormal
2. Gangguan menelan b.d. gangguan saraf kranialis d.d. sulit menelan dan mengunyah karena
penurunan kesadaran
3. Hipertermia b.d. proses penyakit (infeksi) d.d. suhu tubuh diatas normal, takikardia
4. Risiko perfusi serebal tidak efektif d.d. thrombus aliran darah serebral
J. PROSES KEPERAWATAN

Nama pasien : Nn. W Tanggal : 3 Januari 2022

Diagnosis : Meningoensefalitis
Diagnosis Luaran
No. Intervensi Keperawatan
Keperawatan Keperawatan
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
efektif b.d. posisi intervensi keperawatan Observasi
yang menghambat selama 3 x 24 jam 1. Monitor pola nafas
ekspansi paru, diharapakan pola napas 2. Monitor bunyi nafas
penurunan suplai membaik dengan kriteria tambahan
oksigen d.d. Dispnea, hasil: Terapeutik
pola nafas abnormal, 1. Dispnea menurun 3. Posisikan semi fowler
penggunaan otot 2. Penggunaan otot 4. Berikan oksigen, jika perlu
bantu pernafasan bantu pernafasan Kolaborasi
menurun 5. Kolaborasi pemberian
3. Frekuensi nafas bronkodilator, jika perlu
membaik

2. Hipertermia b.d. Setelah dilakukan Manajemen hipertermia

proses penyakit intervensi keperawatan Observasi
(infeksi) d.d. suhu 3x24 jam diharapkan 1. Identifikasi penyebab
tubuh diatas normal, termoregulasi membaik hipertermia
takikardia dengan kriteria hasil: 2. Monitor suhu tubuh
1. Kekuatan nadi Kolaborasi
meningkat 3. Kolaborasi pemberian cairan
2. Saturasi oksigen dan elektrolit intravena
meningkat
3. Pucat menurun
4. Akral dingin
menurun
4.55, Gangguan menelan Setelah dilakukan Pemberian makan enteral
b.d. gangguan saraf intervensi keperawatan Observasi
kranialis d.d. sulit selama 3 x 24 jam maka - Periksa posisi nasogastric tube
menelan dan status neurologis (NGT) dengan memeriksa
mengunyah karena membaik dengan kriteria residu lambung atau
penurunan kesadaran hasil: mengauskultasi hembusan
1. Reflek menelan udara
meningkat - Monitor pola buang air besar
2. Frekuensi tersedak setiap 4-8 jam, jika perlu
menurun Terapeutik
3. Muntah menurun - Gunakan teknik bersih dalam
4. Refleks lambung pemberian makan via selang
menurun - Tinggikan kepala tempat tidur
30 – 45 derajat selama
pemberian makan
- Ukur residu sebelum
pemberian makan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemilihan jenis
dan jumlah makan enteral
Risiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen peningkatan
serebral tidak efektif intervensi keperawatan tekanan intrakranial
d.d. thrombus arteri selama 3 x 24 jam Observasi
serebral diharapkan perfusi - Identifikasi penyebab
serebral meningkat peningkatan TIK
dengan kriteria hasil: - Monitor tanda dan gejala
1. Tingkat kesadaran peningkatan TIK
meningkat - Monitor MAP
2. Tekanan - Monitor CVP
intrakranial - Monitor status pernafasan
menurun - Monitor intake dan output
3. Sakit kepala cairan
menurun Terapeutik
- Berikan posisi semi fowler
Kolaborasi
4. Nilai rata rata - Kolaborasi pemberian sedasi
tekanan darah dan anti konvulsan
membaik
5. Kesadaran
membaik
6. Refleks saraf
membaik
K. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Nn. W Tanggal : 3 Februari 2022
Diagnosis : Meningoensefalitis
Hari/ Masalah
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Tanggal Keperawatan

3 Februari Pola nafas 08.00 1. Memonitor pola nafas (takipnea) 12.30 S: tidak terkaji
2022 tidak efektif RR 30 x/menit
O:
2. Memposisikan semi fowler 40
derajat - RR 21 x/menit

3. Memberikan oksigen nasal kanul - N 158 x/menit

5L/menit - Saturasi 02 100 %

A: Pola nafas tidak efektif belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan:

- Monitor pola nafas

- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen 5L/menit

3 Februari Hipertermia 08.15 1. Mengidentifikasi penyebab 12.35 S: tidak terkaji

hipertermia (hipertermia karena
O:
infeksi bakteri meningitis)
2. Memonitor suhu tubuh (suhu tubuh - S 37,50 C

37,70 C) A: Hipertermia teratasi

 3. Mengkolaborasi pemberian cairan P:
dan elektrolit intravena (pemberian Intervensi dihentikan
NaCl 0,9% dan Paracetamol flush
500 mg/8 jam)
3 Februari Gangguan 08.20 1. Memeriksa posisi nasogastric tube 12.40 S: Tidak terkaji
2021 menelan (NGT) dengan memeriksa residu
O:
lambung atau mengauskultasi
hembusan udara (tidak ada residu, - Terpasang NGT

auskultasi ada bunyi udara) - Tidak adanya residu

2. Memonitor pola buang air besar - Refleks lambung menurun

setiap 4-8 jam A: Gangguan menelan belum teratas

3. Menggunakan teknik bersih dalam
P: Intervensi dilanjutkan
pemberian makan via selang
(menggunakan handscoon bersih) - Periksa posisi NGT
4. Meninggikan kepala tempat tidur 30 - Monitor pola BAB
– 45 derajat selama pemberian - Gunakan teknik bersih saat
makan pemberian makan
5. Mengukur residu sebelum - Tinggikan kepala 30 – 45 derajat
pemberian makan (memberikan - Ukur residu sebelum pemberian
ranitidin via IV 50 mg/8 jam makan
- Kolaborasi pemilihan jenis diet
 6. Mengkolaborasi pemilihan jenis
dan jumlah makan enteral (jenis diet
cair)

3 februari Risiko perfusi 08.30 1. Memonitor tanda dan gejala 12.45 S: tidak terkaji
serebral tidak peningkatan TIK (identifikasi pupil,
O:
efektif GCS, motorik ocular, adanya mual dan
muntah, nyeri kepala, vital sign) - GCS: E2M5V2

2. Memonitor MAP - Tidak ada mual dan muntah

3. Memonitor status pernafasan (saturasi - Pola nafas eupnea

oksigen 100%, takipnea RR 30 x/mnt) - RR 20 x/mnt

4. Memonitor intake dan output cairan - Saturasi oksigen 100%

5. Memberikan posisi semi fowler - TD 104/69 mmHg

6. Mengkolaborasi pemberian sedasi dan - 104 x/menit

anti konvulsan (memberikan obat - MAP 75

Fenitoin 100 mg/8 jam) - Balance cairan

= intake – output
= 820 – 930
= -110 ml

A:

Risiko perfusi serebral belum teratasi

P:
 Lanjutkan intervensi

- Monitor tanda dan gejala tik

- Monitor MAP
- Monitor intake dan output cairan
- Berikan posisi semifowler
- Kolaborasi pemberian
antikonvulsan

3 februari Pola nafas 21.00 1. Memonitor pola nafas (pola nafas 05.30 S: tidak terkaji
2022 tidak efektif eupneu RR 21 x/menit)
O:
2. Memposisikan semi fowler (45
derajat) - RR 17 x/menit

3. Memberikan oksigen nasal kanul - N 100 x/menit

5L/menit - Saturasi 02 100 %

A: Pola nafas tidak efektif teratasi

sebagian

P: Intervensi dilanjutkan:

- Monitor pola nafas

- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen 5L/menit
3 februari Gangguan 21.10 1. Memeriksa posisi NGT (ada 05.40 S: Tidak terkaji
2022 menelan hembusan udara di abdomen)
O:
2. Memonitor pola BAB (2 kali
sehari) - Terpasang NGT

3. Menggunakan teknik bersih saat - Tidak adanya residu

pemberian makan (menggunakan - Refleks lambung menurun

handscoon bersih) A: Gangguan menelan belum teratasi

4. Meninggikan kepala 30 – 45
P: Intervensi dilanjutkan
derajat
5. Mengukur residu sebelum - Periksa posisi NGT
pemberian makan - Monitor pola BAB
6. Mengolaborasi pemilihan jenis diet - Gunakan teknik bersih saat
(diet cair 3 kali makan, 2 kali snack, pemberian makan
± 250 ml) - Tinggikan kepala 30 – 45 derajat
- Ukur residu sebelum pemberian
makan
- Kolaborasi pemilihan jenis diet

3 februari Risiko perfusi 21.20 1. Memonitor tanda dan gejala tik S: tidak terkaji
2022 serebral tidak 2. Memonitor MAP
O:
efektif 3. Memonitor intake dan output cairan
4. Memberikan posisi semifowler - GCS: E2M5V2

5. Kolaborasi pemberian antikonvulsan - Tidak ada mual dan muntah

- Pola nafas eupnea RR 21 x/menit
 - Saturasi oksigen 100%
- TD 106/73 mmHg
- 100 x/menit
- MAP 76
- Balance cairan
= intake – output
= 2947 – 4020
= - 1073 ml

A:

Risiko perfusi serebral belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

- Monitor tanda dan gejala tik

- Monitor MAP
- Monitor intake dan output cairan
- Berikan posisi semifowler
- Kolaborasi pemberian
antikonvulsan
5 februari Pola nafas 14.10 1. Memonitor pola nafas (pola nafas 20.30 S: tidak terkaji
2022 sabtu tidak efektif eupneu RR 15 x/menit)
O:
2. Memposisikan semi fowler (45
derajat) - RR 24 x/menit

3. Memberikan oksigen nasal kanul - N 74 x/menit

5L/menit - Saturasi 02 99 %

A: Pola nafas tidak efektif teratasi

sebagian

P: Intervensi dilanjutkan:

- Monitor pola nafas

- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen 5L/menit

5 februari Hipertermia 14.20 1. Mengidentifikasi penyebab 20.40 S: tidak terkaji

2022 hipertermia (hipertermia karena
O:
infeksi bakteri meningitis)
2. Memonitor suhu tubuh (suhu tubuh - S 37,80 C

380 C) A: Hipertermia belum tertasi

3. Mengkolaborasi pemberian cairan P:

dan elektrolit intravena (pemberian Intervensi dilanjutkan:

NaCl 0,9% dan Paracetamol flush
- Monitor suhu tubuh
500 mg/8 jam)
- Berikan cairan elektrolit secara IV
 - Berikan paracetamol

5 februari Gangguan 15.30 1. Memeriksa posisi NGT (ada 20.45 S: Tidak terkaji
2022 menelan hembusan udara di abdomen)
O:
2. Memonitor pola BAB
3. Menggunakan teknik bersih saat - Terpasang NGT

pemberian makan (menggunakan - Tidak adanya residu

handscoon bersih) - Refleks lambung menurun

4. Meninggikan kepala 30 – 45 derajat A: Gangguan menelan belum teratasi

5. Mengukur residu sebelum pemberian
P: Intervensi dilanjutkan
makan
6. Mengolaborasi pemilihan jenis diet - Periksa posisi NGT
(diet cair 3 kali makan, 2 kali snack, - Monitor pola BAB
± 250 ml) - Gunakan teknik bersih saat
pemberian makan
- Tinggikan kepala 30 – 45 derajat
- Ukur residu sebelum pemberian
makan
- Kolaborasi pemilihan jenis diet

5 februari Risiko perfusi 16.00 1. Memonitor tanda dan gejala 20.50 S: tidak terkaji
2022 serebral peningkatan TIK (identifikasi pupil,
O:
GCS, motorik ocular, adanya mual
dan muntah, nyeri kepala, vital sign) - GCS: E2M5V2
2. Memonitor MAP - Tidak ada mual dan muntah
3. Memonitor status pernafasan - RR 24 x/menit
(saturasi oksigen 100%, RR 24 - Saturasi oksigen 98%
x/mnt) - TD 127/77 mmHg
4. Memonitor intake dan output cairan - 74 x/menit
5. Memberikan posisi semi fowler - MAP 85
6. Mengkolaborasi pemberian sedasi - Balance cairan
dan anti konvulsan (memberikan obat = intake – output
Fenitoin 100 mg/8 jam) = 1939 – 1950
7. = - 11 ml

A:

Risiko perfusi serebral belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

- Monitor tanda dan gejala tik

- Monitor MAP
- Monitor intake dan output cairan
- Berikan posisi semifowler
- Kolaborasi pemberian
antikonvulsan
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan indonesia, ed.1. Jakarta: PPNI.
Tim Pokja PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan indonesia, ed.1. Jakarta: PPNI.
Tim Pokja PPNI. (2019). Standar luaran keperawatan indonesia, ed.1. Jakarta: PPNI.