MORNING REPORT

Jaga 9 Januari 2020

 TIM JAGA

Komang Bintang Satria Mahaputra Deddy Pratama

Joshua Ezra I Putu Gede Putra Darmawan
Michelle Anne Anthonysamy
Pande Putu Esa Cesarani
Rubahshini Gunaseelan
Ary Priadnyana
Aditya Permana Adriyanto
Ida Bagus Jagannatha
Putu Resika Melarosa
Kadek Ayu Dorinda Sari
Putu Krisna Cahyaning Putri
Komang Manik Kencana Dewi
Mugiillan Sathival
Nindya Nabilah Utami
Velava Kumar Gopal
Vaidhaeswari Marimuthu
AA Gde Radityaningrat
Made Dian Widyasari
Gusti Ayu Made Lindya Dewi
Darryl Alby Triadi
I Kadek Rengkuh Wira Dana Priangga
 I D E N T I TA S

• Nama : KRP
• Tanggal Lahir : 25 September 2005
• Umur : 14 tahun 3 bulan
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Ds. Kekeran, Singaraja
• Agama : Hindu
• Suku : Bali
• Tanggal MRS : 9 Januari 2020
• No. RM : 20001715
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Kejang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien rujukan datang diantar orang tua ke IGD RSUP

Sanglah dengan keluhan kejang. Kejang terjadi sehari sebelum
dirujuk ke RSUP Sanglah pada pukul 07.00 pagi. Kejang
dikatakan terjadi pada saat pasien ingin sarapan dengan durasi
kejang ±15 menit. Kejang berupa gerakan menghentak-hentak
pada ekstremitas atas dan bawah disertai dengan lidah
menjulur. Saat kejang pasien tidak sadar dan mengeliat-geliat.
Pasien tidak demam saat kejang. Pasien dikatakan mengalami
penurunan kesadaran sebelum kejang dan sempat mengeluh
nyeri tenggorok dengan kesulitan menelan.
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien sebelumnya ada keluhan demam yang dikatakan
terjadi sejak tanggal 04 Januari 2020 pagi harinya. Demam
awalnya tidak diukur dan membaik dengan pemberian obat
penurun panas. Keluhan demam muncul lagi dengan suhu
tertinggi tercatat 39oC. Pasien dikatakan dirawat inap di RS
Santi Graha dengan suspek demam berdarah. Pasien dirawat
selama 4 hari s/d tanggal 8/1/2020. Pasien kejang lagi pada
pagi tanggal 8/1/2020 dan dirujuk ke RS Kerta Husadha.
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa ini
sebelumnya. Penyakit lain seperti infeksi telinga,
hidung dan tenggorokan disangkal pasien. Pasien
juga menyangkal adanya infeksi saluran pernapasan
sebelumnya.
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Dari keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang serupa pasien. Riwayat kejang pada anggota
keluarga disangkal
• Riwayat diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit paru,
atau penyakit sistemik lain disangkal pada anggota keluarga
disangkal
 ANAMNESIS
RIWAYAT PRIBADI/SOSIAL/LINGKUNGAN
• Pasien merupakan anak bungsu dari tiga bersaudara. Kakak
pasien dikatakan sehat. Pasien saat ini sudah bersekolah kelas
2 SMP di Singaraja. Pasien juga dikatakan sering olahraga
berupa futsal dan bermain basket.
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENGOBATAN

• Pasien sempat di opname di RS Santi Graha selama 4 hari

dengan suspek demam berdarah. Pasien selanjutnya diopname
di RS Kerta Husadha berikutan keluhan kejang yang terjadi
pada saat dirawat inap di RS Santi Graha pada tanggal
8/1/2020.
• Pasien sempat diberikan pengobatan berupa ceftriaxone
deksamethason, fenitoin, omeprazole dan paracetamol di RS
Kerta Husadha
 ANAMNESIS
RIWAYAT IMUNISASI
• BCG : 1x
• Polio : 5x
• Hepatitis B : 4x
• DPT : 4x
• HiB : 4x
• Campak : 3x
• MR : 2x
• JE : 1x
 ANAMNESIS
RIWAYAT PERSALINAN
• Pasien dilahirkan pervagiaam di bidan. Pasien dikatakan
langsung segera menangis. Berat badan lahir dikatakan 3500
gram. Panjang badan dan lingkar kepala saat lahir dikatakan
lupa.
 ANAMNESIS
RIWAYAT NUTRISI

ASI : 0 – 6 bulan, on demand

Susu formula : 6 bulan, on demand
Bubur susu : 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Nasi tim : 9 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Makanan dewasa : 12 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
 ANAMNESIS
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
• Menegakkan kepala : 3 Bulan
• Membalikkan badan : 4 Bulan
• Duduk : 6 bulan
• Merangkak : 10 bulan
• Berdiri : 11 bulan
• Berjalan : 12 bulan
• Bicara : 14 bulan
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
• Kondisi Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Somnolen
• GCS : E2 V3 M5
• Tekanan darah : 100/60 mmHg
• Laju Nadi : 56 kali/menit
• Laju Napas : 20 kali/menit
• Suhu aksila : 36,8oC
• Saturasi : 99 % udara ruangan
 PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI

• Berat badan (BB) : 56 Kg

• Tinggi Badan (TB) : 184 cm
• Berat Badan Ideal : 51 kg
• BB menurut U (CDC) : P50-P75
• TB menurut U (CDC) : >P95
• BB menurut TB (CDC) : P50-P75
• Status gizi (Waterlow): 109 % (gizi baik)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERAL
• Kepala : normocephali
• Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
refleks pupil (+/+), pupil isokor, edema palpebral
(-/-)
• THT
• Telingasekret (-/-), konka kongesti (-)
• Hidung : sekret (-/-), konka kongesti (-), nafas cuping
hidung (-)
• Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
• Mulut : sianosis (-), mukosa bibir kering (+)
• Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERAL
Thoraks
• Cor
• Inspeksi : precordial bulging (-), iktus cordis tidak tampak
• Palpasi : teraba iktus cordis ICS V MCL sinistra
• Auskultasi: S1S2 tunggal, regular, tidak ada murmur
• Pulmo
• Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
retraksi subkostal (-), retraksi intekostal (-)
• Palpasi : pergerakan dada simetris
• Auskultasi : suara napas bronkovesikuler, rhales (-/-),
wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERAL
• Abdomen
• Inspeksi : tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan
• Auskultasi : bising usus normal
• Palpasi : turgor kulit kembali normal, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba
• Genitalia : laki-laki
• Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema, tidak ada
sianosis, waktu pengisian kapiler ≤ 2 detik
• Kulit : sianosis (-)
 PEMERIKSAAN KHUSUS

STATUS NEUROLOGIS
• Kaku kuduk : Positif
• Kernig sign : Positif
• Brudzinski I : Negatif
• Brudzinski II : Negatif
• Tonus : N N
N N
• Tenaga: 555 555
• 555 555
• Trofi : N N
• N N
• Reflek Fisiologis : ++ ++
++ ++
• Reflek Patologis : Babinski (-)
 RESUME PASIEN
• Pasien laki-laki, 14 tahun 3 bulan datang dengan keluhan kejang 1 hari
SMRS. Kejang berupa gerakan hentak-hentakan disertai lidah menjulur,
durasi ±15 menit, sebanyak 1 kali. Saat kejang pasien tidak sadar dan
tidak disertai demam.
• Demam awalnya mulai muncul pada tanggal 04/1/2020 yang membaik
dengan obat penurun panas. Keluhan demam muncul lagi dengan suhu
tertinggi tercatat 39°C dan dirawat inap di RS Santi Graha dengan
suspek demam dengue.
• Pada pemeriksaan fisis ditemukan keadaan umum pasien sakit sedang
dengan status gizi waterlow baik (109%). Status neurologis ditemukan
tanda meningeal kaku kuduk positif, kernig positif, Brudzinski I ,
Brudzinski II , reflex patologis Babinski (-). Tonus, tenaga dan trofik
tidak ditemukan kelainan.
 ASSESSMENT AWAL

Meningitis aspetik dd ensefalitis

Gizi Baik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap (9/1/2020 RS Kerta Husadha)

Parameter 09/01/2019 15.00 Satuan Nilai Rujukan

WBC 5,80 10µ/µL 3.8 - 10.6
NE% 56,4 % 50 - 70
LY% 32,1 % 30 – 45
MO% 10,3 % 2.0 - 8.0
EO% 0,6 % 0.0 - 5.0
BA% 0.6 % 0.0 - 2.0
NE# 3,29 10µ/µL 2.00 - 8.00
LY# 1,87 10µ/µL 1.00 - 5.00
MO# 0,60 10µ/µL 0.10 - 1.00
EO# 0.03 10µ/µL 0.00 - 0.40
BA# 0.03 10µ/µL 0.0 - 0.2
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap dan Elektrolit (9/1/2020 RS Kerta Husadha)

Parameter 09/01/2019 Satuan Nilai Rujukan

RBC 5,20 106/µL 4.5 - 6.5
HGB 15,3 g/dL 13.0 – 18.0
HCT 45,3 % 40.0 - 52.0
MCV 87,1 fL 80.0 - 100.0
MCH 29,4 Pg 26.0 - 34.0
MCHC 33,7 g/dL 32 - 36
MPV 9,47 fL 7.20 - 11.0
RDW 12,41 % 11.6 - 14.8
PLT 57 10µ/µL 150 - 440
Na 131 Mmol/L 136-146
Ca 1,05 Mg/dl 1.12-1.23
K 3,7 Mmol/L 3.50-5.10
Cl 104 Mmol/L 98-110
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Imunologi (9/1/2020 RS Kerta Husadha)

Parameter Hasil satuan Nilai normal

Anti Dengue
IgG/IgM

Anti Dengue IgG Negative Neg/Pos Negative

Anti Dengue Negative Neg/Pos Negative

IgM
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lumbal Punksi (LCS) (9/1/2020 RS Kerta Husadha)

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Kejernihan cairan Putih-jernih Jernih
LCS
Jumlah sel leukosit 24 Sel/uL 0 – 10
cairan LCS
Sel PMN 29 % 0–6
Sel mono nuclear 71 % 54 -100
Kadar glukosa cairan 64 mg/dl 50 – 80
Kadar protein cairan 0.3 g/dl 0.02 – 0.05
Jumlah eritrosit 2000 Sel/ul -
cairan
None LCS Negatif (-) Negatif
Pandy LCS Positif (+) Negatif
 ASSESSMENT

Meningitis aspetik dd ensefalitis

Gizi Baik
 PLAN OF CARE
No. Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1. Penurunan Oksigenasi 5 lpm NRM Infeksi dapat

kesadaran ec teratasi
meningitis Steroid deksamethason 0,5
mg/kgBB/hari dosis terbagi

2. Kejang Pemberian fenitoin dengan dosis Kejang tidak

maintenance 5mg/kgBB/hari terjadi

3. Demam Pemberian paracetamol 500 mg Suhu terjaga

bila suhu > 380C antara 36,5 –
37,50C
 TATALAKSANA

RENCANA TERAPI

• MRS
• Kebutuhan cairan 2220 ml/hari  91 ml/jam  IVFD D5 ½ NS 30 tpm
makro
• Kebutuhan kalori 2240 kkal/hari
• Kebutuhan protein 50,4 gram/hari
• Deksamethason 0,5 mg/kgBB/hari dosis terbagi~28mg/hari
• Fenitoin dengan dosis maintenance 5mg/kgBB/hari~280mg/hari
• Paracetamol 500 mg bila suhu > 38,5oC
FOLLOW UP

10 Januari 2020
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
• Kondisi Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Apatis
• GCS : E3 V4 M5
• Tekanan darah :110/70 mmHg
• Laju Nadi : 68 kali/menit
• Laju Napas : 24 kali/menit
• Suhu aksila : 36,4oC
• Saturasi : 99 % udara ruangan
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERAL
• Kepala : normocephali
• Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
refleks pupil (+/+), pupil isokor, edema palpebral
(-/-)
• THT
• Telingasekret (-/-), konka kongesti (-)
• Hidung : sekret (-/-), konka kongesti (-), nafas cuping
hidung (-)
• Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
• Mulut : sianosis (-), mukosa bibir kering (+)
• Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERAL
Thoraks
• Cor
• Inspeksi : precordial bulging (-), iktus cordis tidak tampak
• Palpasi : teraba iktus cordis ICS V MCL sinistra
• Auskultasi: S1S2 tunggal, regular, tidak ada murmur
• Pulmo
• Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
retraksi subkostal (-), retraksi intekostal (-)
• Palpasi : pergerakan dada simetris
• Auskultasi : suara napas bronkovesikuler, rhales (-/-),
wheezing (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERAL
• Abdomen
• Inspeksi : tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan
• Auskultasi : bising usus normal
• Palpasi : turgor kulit kembali normal, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba
• Genitalia : laki-laki
• Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema, tidak ada
sianosis, waktu pengisian kapiler ≤ 2 detik
• Kulit : sianosis (-)
 PEMERIKSAAN KHUSUS

STATUS NEUROLOGIS
• Kaku kuduk : Positif
• Kernig sign : Positif
• Brudzinski I : Negatif
• Brudzinski II : Negatif
• Tonus : N N
N N
• Tenaga: 555 555
• 555 555
• Trofi : N N
• N N
• Reflek Fisiologis : ++ ++
++ ++
• Reflek Patologis : Babinski (-)
 ASSESSMENT

Meningitis aspetik dd ensefalitis

Gizi Baik
 PLAN OF CARE
No. Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1. Penurunan Oksigenasi 5 lpm NRM Infeksi dapat

kesadaran ec teratasi
meningitis Steroid deksamethason 0,5
mg/kgBB/hari dosis terbagi

2. Kejang Pemberian fenitoin dengan dosis Kejang tidak

maintenance 5mg/kgBB/hari terjadi

3. Demam Pemberian paracetamol 500 mg Suhu terjaga

bila suhu > 380C antara 36,5 –
37,50C
 TATALAKSANA

RENCANA TERAPI

• MRS
• Kebutuhan cairan 2220 ml/hari  91 ml/jam  IVFD D5 ½ NS 30 tpm
makro
• Kebutuhan kalori 2240 kkal/hari
• Kebutuhan protein 50,4 gram/hari
• Deksamethason 0,5 mg/kgBB/hari dosis terbagi~28mg/hari
• Fenitoin dengan dosis maintenance 5mg/kgBB/hari~280mg/hari
• Paracetamol 500 mg bila suhu > 38,5oC
TERIMA KASIH