AFTERNOON

REPORT
Selasa, 14 April 2019
Kasus Jaga Senin, 15 April 2019

KKM Bagian Jantung dan Pembuluh Darah

IDENTITAS PASIEN

Nama : SSN
Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Paku Sari GG 6 Densel
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Tanggal MRS : 15 April 2019 pukul 16.52 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 15 April 2019 pukul 17.00 WITA
ANAMNESIS
• KELUHAN UTAMA : Nyeri Dada
• RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dalam keadaan sadar diantar oleh
keluarganya dengan keluhan Nyeri dada ± 1 jam sebelum
pemeriksaan. Pasien merasakan nyeri dada sesaat setelah
menyantap makan sore. Pasien merasakan nyeri dada
seperti tertekan benda berat di seluruh permukaan dada
dan menjalar ke area leher. Nyeri dada dirasakan
menetap dan bertambah berat, nyeri dada dikatakan
tidak membaik dengan beristirahat. Nyeri dada dikatakan
disertai keringat dingin, dan mual. Keluhan lain seperti
sesak dan berdebar disangkal oleh pasien. BAK (+)
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik
seperti hipertensi, kencing manis, penyakit ginjal,
stroke, riwayat demam dan batuk lainnya disangkal
oleh pasien.
Riwayat alergi dan penyakit paru disangkal.
Riwayat Pengobatan :

Pasien dikatakan belum pernah mendapat terapi sebelumnya.

Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan secara
rutin.
Riwayat Keluarga :
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung koroner. Riwayat
penyakit sistemik pada keluarga seperti kencing manis, penyakit ginjal
dan hipertensi disangkal.

Riwayat Sosial :
Pasien merupakan seorang wiraswasta, pasien berjualan bakso keliling di
area seputar denpasar. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak masih
muda hingga saat ini. Riwayat minum minuman alkohol disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Gizi : Over Weight (BMI)
Tinggi badan : 165 cm
Kesadaran : Kompos Mentis Berat badan : 65 kg
GCS : E4 V5 M6
BMI : 23,87 kg/m2
St. Present :
Tekanan darah : 170/80 mmHg
Nadi : 85x/menit, irreguler
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 36,40 C
Skala nyeri : 3/10
CRT : <2”
Saturasi Oksigen : 99% dengan NC 3 lpm
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normocephali
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
• Leher : JVP PR + 2 cm H2O, pembesaran KGB (-), Tiroid
normal
• THT
Telinga : Daun telinga N/N, sekret (-/-), pendengaran normal
Hidung : Sekret (-/-)
Tenggorokan: Tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)
• Mulut : Gusi berdarah (-), ulkus lidah(-), papil lidah atrofi (-),
bibir pucat (-)
Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi
Batas kanan jantung : parasternal line dekstra
Batas kiri jantung : midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1 normal S2 normal, regular,
Murmur (-), penjalaran (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor,sonor,sonor/ sonor, sonor,sonor
Auskultasi : ves +++/+++, rh - - - / - - -, wh - - -/- - -

Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Asites :-

Ekstremitas : Hangat ++/++, Edema -- / --

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
2. Blood Glukose
3. DL, Faal Hemostasis, Kimia Darah  Pasien Menolak
4. Cardiac Marker  Pasien Menolak
5. Rontgent Dada  Pasien Menolak
6. Echocardiography full study  Pasien menolak
 EKG RSUP Sanglah (15 Maret 2019, Pk 17.00 WITA)

Irama : Sinus Rythm

Rate : 60x/menit, reguler
Aksis : normal
Gelombang P : normal
Interval PR : <0,20 second
Kompleks QRS : < 120 ms
R/S V1 : < 1 mm
SV1 + RV5 : < 35 mm
Segmen ST- Glb.T : ST elevasi di lead II, V1, V2, V3, V4, V5, dan V6
Kesan : Sinus Rhythm, ST Elevasi Anterolateral
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Gula darah (15/04/2019 pukul 16.15 WITA di RSUP Sanglah)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

GDS 199 g/dl 70-140 Tinggi

DIAGNOSIS
• STEMI Anterolateral
•Onset 1 jam
•Killip 1
•TIMI 1
• Hipertensi Stage 2
 PLANNING TERAPI
• O2 3 lpm nasal canul
• IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
• Asetosal 160 mg loading
• Clopidrogel 300 mg loading
• Captopril 25 mg tab @ 12 jam PO
• ISDN drip 2 mg/jam IV
• Simvastatin 40 mg @ 24 jam PO
• Usul Primary PCI  Keluarga menolak
• Usul Fibrinolytic streptokinase  keluarga menolak
PLANNING DIAGNOSIS
- Echo full study
- DL, Faal Hemostasis, kimia darah
- Rontgen Thorax AP

PLANNING MONITORING
- Vital Sign
- Keluhan
- Serial EKG

Prognosis
• Ad vitam : dubius ad bonam
• Ad functionam : dubius ad bonam
• Ad sanationam : dubius ad malam