RESPONSI /

CASE BASED DISCUSSION (CBD)

Nindya Nabilah Utami
Wardatun Nugraheni

Pembimbing
dr. Ni Made Ayu Wulan Sari , Sp.JP
 IDENTITAS
01 PASIEN
Nama ​: MNH
Usia ​: 30 tahun
Jenis Kelamin​​ : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Bangsa ​: Indonesia
Agama ​: Islam
Alamat ​: Kampung Islam Kepaon Pamogan DENSEL
Status Perkawinan​: Menikah
Pendidikan ​: SMA
No. RM : 19014113
Tanggal  MRS ​: 13 April 2019 (15.27 WITA)
Tanggal Pemeriksaan: 15 April 2019 (11.16 WITA)
02 ANAMNESIS
 KELUHAN UTAMA : Sesak Napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang sadar ke Unit Gawat Darurat PJT RSUP Sanglah dengan keadaan sadar
mengeluh sesak napas yang dirasakan sejak 1 hari yang lalu dan memberat sejak 6
jam SMRS. Keluhan sesak napas dirasakan oleh pasien muncul saat pasien posisi
terlentang ketika istirahat malam dan membaik saat pasien duduk. Pasien dikatakan
batuk berdahak 1 hari sebelumnya dengan dahak berwarna putih. Keluhan nyeri
dada dan berdebar disangkal. Pasien juga mengeluh adanya pembengkakan di
kedua kaki pasien. Keluhan lain seperti mual, muntah, dan demam disangkal oleh
pasien. BAB (+), BAK (+).
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. riwayat

tensi tinggi dikatakan sudah diketahui sejak pasien berusia 18 tahun (-/+ 12 tahun
yang lalu) dan dikatakan rutin berobat namun tidak rutin mengkonsumsi obat
anti hipertensi. Pasien pernah memiliki riwayat superimposed preeclampsia saat hamil
anak pertama 7 tahun yang lalu, dan hamil kedua dengan riwayat KJDR 12 hari yang
lalu dengan penyakit yang sama dan dirawat di RSUP Sanglah di ruang angsoka dan
pulang 3 hari yang lalu. Sebelum melahirkan anak kedua pasien memiliki riwayat
demam tinggi dengan suhu 40O C selama -/+ 3 hari sebelum melahirkan (15 hari yang
lalu) dan telah dibawa ke RS Penta Medika dan didiagnosis demam berdarah. Pasien
dikatakan saat hamil rutin kontrol dan rutin minum obat anti hipertensi. Riwayat
penyakit sistemik lainnya seperti diabetes melitus, stroke, gangguan ginjal, asma, dan
penyakit thyroid disangkal oleh pasien. Riwayat alergi obat ataupun makan
disangkal pasien.
 RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien rutin control untuk hipertensi dan telah mengkonsumsi obat-obatan :

- Captopril 3 x 50 mg
- Amlodipine 1 x 5 mg
- Carvadilol 2 x 6,25 mg
- Furosemide 1 x 40 mg
- ISDN 5mg k/p
- Clonidin 3 x 0,15 mg
 RIWAYAT KELUARGA

Keluarga pasien dikatakan tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi.

Riwayat penyakit keluarga lainnya seperti asma, diabetes melitus, penyakit
jantung dan ginjal disangkal oleh suami pasien. 

RIWAYAT SOSIAL

• Pasien merupakan seorang Ibu Rumah Tangga

• Pasien dikatakan jarang beraktivitas diluar.
• Pasien dikatakan tinggal bersama suami dan anaknya.
• Pasien mengaku tidak memiliki riwayat merokok maupun alkohol.
 PEMERIKSAAN
03 FISIK
STATUS PRESENT

Kondisi umum ​: Sakit berat
​Gizi ​: Cukup BMI 21,4 kg/ m2
​Skor Nyeri ​: 0/10
​Kesadaran ​: Compos mentis
​GCS ​: E4V5M6
​Tindakan Resusitasi​ : Tidak
​Tekanan Darah ​ : 180/122 mmHg
​Nadi ​: 154 x/menit
​Laju Respirasi ​: 28 x/menit
​Suhu Aksila ​: 36,6oC
​Saturasi Oksigen ​ : 78%​ pada NRM 15 lpm
 STATUS GENERAL

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, reflek
pupil +/+ isokor
Leher : JVP ± 5 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
tiroid (-)
Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis
Cor: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi :
Batas atas jantung ICS 2 sinistra
Batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
Batas kanan jantung Parasternal Line Dextra
Batas kiri jantung Mid Clavicular Line sinistra
Auskultasi: S1 S2 normal, regular, murmur (-), S3 gallop (-),
friction rub (-)
 STATUS GENERAL

Pulmo: Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Taktil fremitus ↑ /↑, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Ves/Ves Ronki + + Wheezing - -
Ves/Ves ++ - -
Ves/Ves ++ - -

Abdomen:
Inspeksi : Distensi (-), scar (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani (+)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + + +
 PEMERIKSAAN
04 PENUNJANG
EKG (13 APRIL 2018)
 EKG (13 APRIL 2019)

Interpretasi
 ​Irama​​ : Sinus rhytm
 ​Heart rate   ​: 156 kali/ menit
 ​Axis ​: Normal  
 ​Gelombang P ​: Normal 
 ​PR interval  ​ : Normal (0,20 detik)
 ​Komplek QRS  ​ : Normal (0,08 detik)
 ​R/S V1   ​ : Normal < 1 
 ​SV2 + RV5  ​ : Normal < 35
 ​ST – T change  ​ : T Inversi I, II, V6, aVL
 ​Kesimpulan​ : Sinus Takikardia, Non Spesifik T wave Inversion
FOTO X-RAY DADA (13 APRIL 2018)

Kesan:
Cor tidak valid dievaluasi karena
tertutup perselubungan
Edema Pulmonum dan Efusi Pleura
Bilateral
 LABORATORIUM (15 APRIL 2019)

Parameter Hematologi Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

WBC 18,59 103L 4,1 - 11,0 Tinggi 

RBC 3,11 103L 4,5 - 5,9  Rendah

HGB 7,49 g/dL 13,2 - 17,2  Rendah

MCV 80,87 Fl 80,0-100,0

MCH 24,08 pg 26,0-34,0 Rendah

HCT 25,15 % 40,0 - 52,0  Rendah

PLT 791 103L 150 - 440  Tinggi

 LABORATORIUM (15 APRIL 2019)

Parameter  Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

Kimia Klinik

SGOT 21,2 U/L 11,00 - 33,00

SGPT 12,90 U/L 11,00 - 50,00  
BUN 20,70 g/dL 8.0-23.0  
Kreatinin 0,96 mg/dL 0.7-1.2  
Albumin 3,20 g/dl 3,40-4,80 Rendah
GDS 155 g/dl 70-140 Tinggi

Parameter  Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

Faal Hemostasis

PTT 14,6 detik 10.8-14.4 Tinggi

INR 1,19   0.9 – 1.1  

APTT 26,0 detik 24-36
 LABORATORIUM (15 APRIL 2019)

Parameter  Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

AGD

Ph 7,38 7,35-45,00
pCO2 31,5 mmHg <35,00-45,00

HCO3 16,30 mmol/L 80,00-100,00

SO2 88,7 % 95-100  

Na 139 mmol/L 136-145  
K 4,01 mmol/L 3,50-5,10  
CL 86 mmol/L 96-108 Rendah
05 DIAGNOSIS, TERAPI,
MONITORING, PROGNOSIS
 DIAGNOSIS

Acute Lung Edema ec Hipertensi Emergency on CHF ec HHD

Susp ASD Secundum
Susp Pneumonia
Efusi Pleura D et S
Anemia Sedang NN ec Ssusp ACD
Trombositosis ec Reaktif
Hipoalbumin
Hiperglikemia ec stress induced
 TERAPI

MRS  ICCU
O2 NRM 15 lpm
IVFD NaCl 0,9 % 8 tpm
Furosemide 40 mg bolus IV
Furosemide 5 mg/jam drip IV
Nitroglycerin 10 mcg/kgBB/menit
Captopril tab 50 mg @ 8 jam PO
Amlodipine tab 5 mg @ 8 jam PO
Clonidine tab 0,15 mg @ 8 jam PO
Levofloxacim 750 mg @ 24 jam IV
Cefoperazone 1 gr @ 12 jam IV
MONITORING

 Vital Sign
 Keluhan
 EKG

PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad malam

 Ad functionam: malam
 Ad sanationam : malam
TERIMA KASIH