ANALYTIC SKILL

KOLESISTITIS AKUT KALKULUS ET CAUSA

KOLELITIASIS

Oleh:
Nindya Nabilah Utami (1702612194)
Arya Krisna Manggala (1702612061)

Pembimbing:
Prof. Dr. dr. Tjok Raka Putra, Sp.PD-KR

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DEPARTEMEN/KSM ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PUSAT SANGLAH DENPASAR
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa karena atas
karunia-Nya, analytic skill yang berjudul “Kolesistitis Akut Kalkulus et causa
Kolelitiasis” ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Analytic skill ini disusun
dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Departemen/KSM Ilmu
Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar.
Dalam penyusunan analytic skill ini, penulis banyak memperoleh bimbingan,
petunjuk serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Melalui kesempatan ini,
penulis menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat:
- Dr. dr. Ketut Suega, Sp.PD-KHOM selaku Kepala Bagian/SMF Ilmu Penyakit
Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar,
- dr. Made Susila Utama, Sp.PD-KPTI selaku Koordinator Pendidikan sekaligus
Pembimbing kami di Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP
Sanglah Denpasar,
- Prof. Dr. dr. Tjokorda Raka Putra, Sp. PD-KR selaku pembimbing
- Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu atas dukungan dan
bantuan yang telah diberikan dalam penyelesaian laporan ini.
Penulis menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik
dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Semoga laporan ini dapat
memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan.

Denpasar, 28 April 2019

Penulis
 ANALYTIC SKILL
DEPARTEMEN/KSM ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUP SANGLAH

Nama Dokter Muda : Nindya Nabilah Utami, Arya Krisna Manggala

Pembimbing : Prof. Dr. dr. Tjok Raka Putra, Sp.PD-KR

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : WCT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 11 September 1993
Usia : 25 tahun
Agama : Kristen Protestan
Etnis : Kupang
Status pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Jalan Perwira No. 45 Desa Kelapa Lima, Kupang, NTT
No. Rekam medis : 19018039
Tanggal MRS : 23 April 2019
Tanggal Pemeriksaan : 25 April 2019

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri perut kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan nyeri perut yang
dirasakan sejak 2 hari dan memberat sekitar 2 jam sebelum masuk MRS. Nyeri
perut dirasakan seperti tertusuk pada perut kanan atas dan menjalar hingga ke
punggung bagian belakang yang tidak membaik dengan berbaring atau dengan
perubahan posisi. Pasien juga megeluh mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu
sebanyak 3 kali, muntah dikatakan berisi makanan, cair, berwarna kuning, dan
tidak terdapat darah. Karena mual dan muntah tersebut, pasien mengalami
penurunan nafsu makan.
Pasien juga mengalami demam bersamaan dengan nyeri perut yang dirasakan.
 Demam yang dirasakan hilang timbul dan membaik dengan pemberian obat.
Pasien mengatakan tidak terdapat masalah dalam buang air kecil dan tidak ada
nyeri. Pasien juga mengatakan buang air besar normal, sebanyak satu kali sehari,
tanpa adanya darah, lendir, atau kehitaman. Pasien menyangkal mengeluh nyeri
dada maupun sesak nafas.
Pada saat pemeriksaan, nyeri perut dikatakan sudah berkurang dan demam juga
sudah berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien pernah mengalami keluhan serupa sejak dua tahun yang lalu namun
membaik dengan sendirinya tanpa menggunakan obat-obatan tertentu. Pasien
sempat diobservasi di ruangan triase medik RSUP Sanglah Denpasar dengan
diberikan lansoprazole 30 mg injeksi dan ondansetron 4 mg injeksi, namun
keluhan dirasakan tidak membaik.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan sama dengan
pasien. Riwayat asma, batuk lama, hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit
jantung dalam keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien saat ini bekerja sebagai pegawai swasta. Pasien mengatakan sering
mengonsumsi makanan pedas dan berlemak, seperti gorengan dan jarang
mengonsumsi sayuran.

III. PEMERIKSAAN FISIK (23 April 2019)

Status Present
Penampilan fisik : Sakit sedang
Kesadaran (GCS) : Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Laju Pernafasan : 16x/ menit, regular, torako-abdominal
Nadi : 63x/ menit, regular, isi cukup
Suhu : 36,5 0C
 SpO2 : 99% udara kamar
VAS : 4/10

Status Generalis
Mata : konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+)
3 mm/3 mm isokor, edema palpebra (-/-)
THT : Tonsil T1/T1; faring hiperemis (-); bibir sianosis (-); bibir
pucat (-)
Leher : JVP PR ± 0 cmH2O; pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V garis MCL sinistra
Perkusi :
Batas Atas : ICS II Sinistra
Batas Kanan : PSL Dekstra
Batas Bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V garis MCL sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)

Pulmo
Inspeksi : Simetris (statis and dinamis), retraksi (-)
Palpasi : Vokal Fremitus
Normal Normal
Normal Normal
Normal Normal
Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi :

Vesikuler : ++ Ronki : - - Wheezing : - -

++ -- - -
++ -- - -
Abdomen :
 Inspeksi : Distensi (-), scar (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani (+)
Palpasi : Hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan (+) pada regio
hipokondrium kanan, murphy sign (+)
Ekstremitas:
Hangat + +
+ +

Edema - -
- -

CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah Lengkap (23 April 2019 Pukul 20.42 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

WBC 12.13 103/µL 4.1 - 11.0 Tinggi
NE% 63.27 % 47 - 80
LY% 26.47 % 13 - 40
MO% 8.06 % 2.0 - 11.0
EO% 1.62 % 0.0 - 5.0
BA% 0.59 % 0.0 - 2.0
NE# 7.67 103/µL 2.50 - 7.50 Tinggi
LY# 3.21 103/µL 1.00 - 4.00
MO# 0.98 103/µL 0.10 - 1.20
EO# 0.20 103/µL 0.00 - 0.50
BA# 0.07 103/µL 0.0 - 0.1
RBC 5.64 106/µL 4.5 - 5.9
HGB 14.18 g/dL 13.5 - 17.5
HCT 45.35 % 41.0 - 53.0
MCV 80.44 fL 80.0 - 100.0
MCH 25.16 pg 26.0 - 34.0 Rendah
MCHC 31.27 g/dL 31 - 36
RDW 11.98 % 11.6 - 14.8
PLT 411.40 103/µL 150 - 440
MPV 6.16 fL 6.80 - 10.0 Rendah
 b. Pemeriksaan Kimia Klinik (23 April 2019 Pukul 20.42
WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

AST/SGOT 25.6 U/L 11.00 - 33.00
ALT/SGPT 96.50 U/L 11.00 - 50.00 Tinggi
BUN 6.60 mg/dL 8.00 - 23.00 Rendah
Kreatinin 0.88 mg/dL 0.70 - 1.20
Amilase 22.2 U/L 25.00 - 120.00 Rendah
Lipase 31.9 U/L 13 - 60

c. Pemeriksaan Elektrolit (23 April 2019 Pukul 20.42 WITA)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Kalium (K) - 3.86 mmol/L 3.50 - 5.10
Serum
Natrium (Na) 137 mmol/L 136 - 145
- Serum

d. USG Abdomen (25 April 2019 pukul 09.54 WITA)

 Hepar : Ukuran membesar terukur sekitar 17,3 cm, permukaan licin,
sudut tajam, tepi rata, system bilier tampak normal, echoparenchym
meningkat homogen dengan batas diafragma dan sistem vascular yang
tampak mengabur, tak tampak massa/nodul/kista
 GB: Ukuran normal, dinding tidak menebal, tampak batu dengan pnp sekitar
1 cm
 Lien: Ukuran normal, echoparencym normal, tak tampak SOL
 Pankreas: Ukuran normal, echoparencym normal, tak tampak SOL
 Ginjal Kanan: Ukuran normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas,
pelviocalyceal sistem tidak melebar, tak tampak batu /massa /kista
 Ginjal Kiri: Ukuran normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas,
pelviocalyceal sistem tidak melebar, tak tampak batu /massa /kista
 Buli: Terisi urine cukup, dinding buli tak tampak menebal, tak tampak
batu/massa
 Prostat: Ukuran normal, parenchym normal, tak tampak kalsifikasi
 Paraaorta: tak tampak pembesaran KGB
  Tak tampak echocairan bebas pada cavum abdomen dan cavum pelvis

Kesan:
 Hepatomegali dengan fatty liver
 Cholelithiasis
 Lien, Pankreas, Ginjal kanan kiri, Buli, Prostat, Paraaorta tak tampak
kelainan

I. DIAGNOSIS
Kolesistitis akut kalkulus et causa kolelitiasis

II. PENATALAKSANAAN
Terapi
a. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
b. Diet 2100 kkal/hari + free lemak
c. Paracetamol 750 mg tiap 8 jam IO
d. Ceftriaxone 2 gram tiap 24 jam IO

Rencana Pemeriksaan
a. Perbaikan kondisi

Monitoring
a. Keluhan
b. Vital sign

III. PROGNOSIS
a. Ad Vitam : Dubius ad bonam
b. Ad Functionam : Dubius ad bonam
c. Ad Sanationam : Dubius ad bonam

IV. KIE
a. Memberikan informasi tentang penyakit dan gejala perburukan pasien pada
pasien dan keluarganya secara lengkap.
b. Memberikan edukasi tentang obat yang diminum kepada pasien dan keluarga
pasien.
c. Memberikan edukasi keluarga pasien untuk menghindari faktor risiko seperti
makan makanan yang berlemak.
d. Mengedukasi keluarga pasien untuk menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik
dan seimbang dan sesuai dengan diet pada penyakit pasien.