LAPORAN KASUS

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

Disusun oleh:

dr. Ni Made Linda Pertiwi,S.Ked

Pendamping:

dr. Ni Made Ariani, MM

RUMAH SAKIT ARI CANTI

JL. RAYA MAS, MAS, UBUD, KABUPATEN GIANYAR, BALI

2022
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : IPRS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 10 Februari 1978
Umur : 41 tahun
Alamat : Br. Tegallalang, Tegallalang, Gianyar
Status Pernikahan : Belum Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia

Tanggal Pemeriksaan : 10 Januari 2022

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama : nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan dada terasa nyeri disertai dengan panas seperti rasa terbakar.
Nyeri dada tidak bersifat menjalar ke lengan kiri dan tidak ada keringat dingin disertai dada yang
berdebar debar. Nyeri terutama dirasakan pada ulu hati. Keluhan dada terasa panas kadang
dirasakan sampai ke kerongkongan. Keluhan ini dirasakan pasien terus menerus selama 1 bulan
terakhir dan dirasakan berat dalam 4 hari terakhir sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
memberat saat setelah pasien makan, minum kopi atau saat pasien berbaring dan keluhan kadang
berkurang saat pasien istirahat. Keluhan disertai dengan lidah yang terasa asam dan pahit. Mual dan
muntah diakui pasien. Muntah hari ini dikatakan sudah 3 x. Pasien juga mengeluhkan sering merasa
kembung, perut terasa penuh, cepat kenyang dan mual yang kadang disertai dengan muntah. Tidak
ada keluhan BAB dan BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien sempat antasida 3x1 namun keluhan tidak membaik. Riwayat hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit jantung, penyakit ginjal dan batuk lama disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga
 Saat ini tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial

Pasien sehari-harinya bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien tinggal istri dan anaknya.
Kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol disangkal oleh pasien.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Tanda-Tanda Vital

Status Present

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran (GCS) : Compos mentis (E4V5M6)

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 100x/ menit, regular, isi cukup
Laju Pernafasan : 20x/menit, regular, thorakoabdominal
Suhu aksila : 36,8 0C
SpO2 : 99% udara ruangan
Status Generalis
Mata : konjungtiva anemis (-/-); sklera ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) 2 mm/2
mm isokor, edema palpebra (-/-)
THT : Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : Sekret -/-, mukosa nasalis intak/intak
Tenggorokan : Tonsil T1 /T1, faring hiperemis (-)
Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-), mukosa basah
Bibir : Mukosa basah, sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris (+), retraksi (-)
Cor

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas Kanan : Sela iga IV garis parasternal dekstra
Batas Kiri : Sela iga V midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
 Pulmo

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Simetris statis dan dinamis
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi :
Vesikuler : ++ Ronki : - - Wheezing : - -
++ -- - -
++ -- - -
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), scar (-), massa (-)

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : timpani (+)

Palpasi : Nyeri Tekan (+) epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Ekstremitas :
Hangat + + Edema - -
+ + Edema - -
CRT < 2 detik

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap 10/01/2022

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan

WBC 7.5 103/μL 4.1 – 11.0

LYM% 24.5 % 13 – 40
MID% 8.3 % 4.0 – 18.0
GRA% 67.2 % 40.0 – 74.0
LYM 1.9 103/μL 1.00 – 4.00
MID 0.6 103/μL 0.1 – 1.5
GRAN 5.3 103/μL 1.2 – 8.0

RBC 3.57 106/μL 4.0 – 5.2

 HGB 12 g/dl 12.0 – 16.0
HCT 37.2 % 36.0 – 46.0
MCV 84.9 Fl 80.0 – 100.0
MCH 30.4 Pg 26.0 – 34.0
MCHC 36 g/dl 31.0 – 36.0
RDW% 12.8 % 11.6 – 14.8
RDWa 71.7 Fl 30.0 – 150.0
PLT 196 103/ul 140 – 440
MPV 7.9 fL 6.80 – 10.0
PDW 10.4 Fl 0.1 – 99.9
PCT 0.15 % 0.0 – 10.0
LPCR 15.4 % 0.1 – 99.9

EKG 10/01/22

3.5 Diagnosis Kerja

Gastroesofageal Reflux Disease

3.6 Penatalaksanaan

Planning Terapi
 Injeksi Ranitidine 1 ampul IV : Terapi di UGD
 KIE MRS
 IVFD Asering 28 tpm
  Pantopump 2 x 40 mg IV
 Vomigo 3 x 4 mg IV
 Acitral 3 x C1 PO

Planning Monitoring
 Keluhan
 Keadaan umum
 Tanda-tanda vital

Rencana Edukasi

 Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien, penyakit yang diderita, dan
rencana terapi yang akan dilakukan.
 Menjelaskan segala tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien, baik untuk diagnosis,
terapi, maupun monitoring.
 Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien untuk mengikuti terapi dengan baik
sesuai petunjuk dokter
3.7 Prognosis
Ad vitam : dubius ad bonam
Ad functionam : dubius ad bonam
Ad sanationam : dubius ad bonam