Laporan Kasus

Rhinosinusitis Kronis

Oleh:
Nurul Ulya Ningrum Liyanto

NIM.2030912320069

Pembimbing:
dr. Bagus Fajar Rohman, Sp. An

BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN

BANJARMASIN

Agustus 2022
I. Identitas Pasien
Nama : Rumi dalmayanti
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Suryatama No. 20 kec. Tabalong, kab. Balangan

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Bengkak pada pipi kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari RS Kandangan dengan keluhan bengkak
pada pipi kanan sejak 2 hari yang muncul secara mendadak. Bengkak pada pipi
disadari pasien saat bangun tidur. Awalnya pasien mengatakan bengkak pada
pipi kiri dan dibawa ke RS Kandangan lalu dikatakan ada polip, lalu dirujuk ke
RSUD Ulin untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan. Namun keluhan bengkak
wajah kiri membaik dan bengkak saat ini pada wajah sebelah kanan. Pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala sejak 3 tahun yang lalu dan muncul hilang timbul.
Namun memberat 5 bulan ini, nyeri terasa tertusuk tusuk namun saat ini keluhan
nyeri kepala sudah tidak ada. Pasien juga mengeluhkan hidung tersumbat pada
kedua hidung muncul saat alergi debu dan cuaca dingin. Keluar cairan berwarna
bening, pernah riwayat ingus bercampur bercak darah. Keluhan telinga
berdenging, keluar cairan ditelinga, rasa penuh pada telinga, penurunan
pendengaran disangkal. Nyeri tenggorokan dikeluhkan pasien 1 tahun yang lalu,
hilang timbul dan saat ini masih dirasakan pasien. Pasien juga mengeluhkan
sulit menelan sejak 3 bukan. Pasien juga mengeluhkan seperti banyak dahak
pada tenggorokan. Tidak ada keluhan perubahan suara pada pasien. Demam
(-)batuk (-) sesak (-), penurunan berat badan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat opname 4 bulan yang lalu

sebanyak 4x di RS barabai, riwayat memiliki riwayat alergi makanan dan
obat disangkal, riwayat penyakit asma, dm, dan hipertensi disangkal, pasien
memiliki alergi terhadap cuaca dingin dan debu.
Riwayat Alergi Obat : tidak ada
Riwayat Alergi Makanan : tidak ada
Riwayat Perdarahan Memanjang : tidak ada
Riwayat Pembiusan sebelumnya : tidak ada
Riwayat Hipertensi : tidak ada
Riwayat Diabetes Mellitus : tidak ada
Riwayat Asma : tidak ada
Riwayat Gigi Goyang/ Gigi Ompong : -/-
Riwayat Gigi Palsu : Ada
Riwayat Merokok/Konsumsi Alkohol : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
1
Keluhan Serupa : tidak ada
Hipertensi : ayah kandung
Diabetes Mellitus : ibu kandung
Asma : tidak ada

2
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.5 °C
ASA II
BB : 45 kg
TB : 155 cm
IMT : 18,7 kg/m² (Normal)
Status Interna
Mata : Mata hiperemis (-/-), isokor (3mm/3mm), RCL
(+/+), Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
edema palpebra (-/-)
Mulut : Mukosa lembab, gigi palsu (+), karies (-),
edema (-), faring hiperemis (-)
Leher : Mobilitas leher baik, pembesaran KGB (-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris(+/+)
Palpasi : Fremitus vokal simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler, Rh (-/-), Wh (- /-)
Cor : Batas jantung normal, S1 > S2, tunggal, tidak ada
murmur
Payudara :
Inspeksi : Massa (-), hiperemis (-), retraksi puting (-),
ulkus (-)
Palpasi : Massa (-)
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), asites (-)
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), pembesaran organ (-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat (+/+), palmar ikterik (-/-), edema (-/-)
Genitalia : dalam batas normal
Anus : dalam batas norma

3
 Penilaian Prediksi Kesulitan Ventilasi
Obese : IMT normal
Beard : tidak ada
Edentulous : Ada gigi ompong
Snoring : tidak ada
Elderly : tidak (pasien berusia 23 tahun)
Kesimpulan : tidak ada kesulitan ventilasi

Penilaian Prediksi Kesulitan Intubasi

Look externally : tidak ada massa ataupun trauma pada maksilofasial/leher
Evaluasi 3-3-2 : membuka mulut 3 jari
jarak kartilago hyioid-mental 3 jari
jarak kartilago tiroid-hyoid 2 jari
Mallampati score : 1
Obstruction : tidak ada stridor, tidak ada benda asing
Neck mobility : leher bergerak bebas, dapat ekstensi dan fleksi dengan
baik, tidak didapatkan adanya tanda trauma servikal
Kesimpulan : tidak ada kesulitan intubasi

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium (29-03-2022):
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.4 12.00 – 16.00 g/dL
Leukosit 5.2 4.0 – 10.5 ribu/µL
Eritrosit 4.43 4.00 – 5.30 juta/µL
Hematokrit 40.2 37.00 – 47.00 vol%
Trombosit 269 150 – 356 ribu/µL
RDW-CV 12.0 12.1 – 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 90.7 75.0 – 96.0 fl
MCH 30.2 28.0 – 32.0 pg
MCHC 33.3 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.2 0.0 – 1.0 %
Eosinofil% 0.6 1.0 – 3.0 %
Neutrofil% 58.1 50.0 – 81.0 %
Limfosit% 34.9 20.0 – 40.0 %
Monosit% 6.2 2.0 – 8.0 %
Basofil# 0.01 < 1.00 ribu/ul

4
 Eosinofil# 0.03 <3.00 ribu/ul
Neutrofil# 3.02 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.81 1.25 – 4.00 ribu/ul
Monosit# 0.32 0.30 – 1.00 ribu/ul
HEMOSTASIS
Hasil PT 10.8 9.9 – 13.5 detik
INR 0.98
Control Normal PT 11.4
Hasil APTT 28.8 22.2 – 37.0 detik
Control Normal APTT 26.1
KIMIA
GULA DARAH
Gula Darah Puasa 84 80-155 mg/dl
Gula Darah 2 jam PP 89 <140 mg/dl
HATI DAN PANKREAS
SGOT 19 5 – 34 U/I
SGPT 13 0 – 55 U/I
GINJAL
Ureum 32 0 – 50 mg/dL
Creatinin 0.72 0.57 – 1.11 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 140 136 – 145 Meq/L
Kalium 3.9 3.5 – 5.1 Meq/L
Klorida 105 98 – 107Meq/L

Foto Thorax (29-03-2022)

Foto Thorax dalam batas normal
MSCT Scan Sinus Paralisis
Polip sinus maxillaris sinistra, konka bulosa dextra
MRI Kepala Kontras
Tak tampak infark/perdarahan, SOL/neoplasma, kelainan vaskuler, ataupun
malforasi lainnya

V. Diagnosis
Rhinosinusitis Kronis

VI. Rencana Tindakan

Pro. Fess

5
VII. ASA
ASA II

VIII. Problem Medis

Alergi dingin

IX. Problem Bedah

Lapangan operasi sempit, risiko infeksi

X. Problem Anestesi
Risiko gangguan hemodinamik, resiko desaturasi, risiko nyeri post op, risiko
perdarahan

XI. Rencana Anestesi

General Endotracheal Anesthesia (GETA)

XII.Persiapan
1. Persiapan pasien dipuasakan 6 jam pre-operasi
2. Persiapan mesin anestesi
3. Persiapan alat yang digunakan
4. Persiapan obat
a. Premedikasi
 Konseling untuk membantu psikis pasien
 Ondansetron 8 mg intravena untuk mengatasi mual dan
mencegah muntah
 Morphin 5 mg intravena
 Paracetamol 1 gr
 Dexamethasone 10 mg
b. Analgetik
Remifentanyl (syringe pump) : 1-3 mcg/kgBB = 45 mcg – 135 mcg
c. Induksi
Propofol : 2-2,5 mg/kgBB = 90 mg – 112,5 mg
d. Muscle Relaxant
Atracurium : 0,5-0,6 mg/kgBB = 22,5 – 27 mg
e. Maintanance
Oksigen : 4-6 lpm
Sevofluran : 2%
f. Emergency
Efedrin : diberikan jika hipotensi
Dosis : 0,2 mg/kgBB = 9 mg

6
 Sulfas Atropin (SA) : diberikan jika bradikardi
Dosis: 0,005 mg/kgBB = 0,23 mg
Lidokain : diberikan jika aritmia
Dosis: 1,5 mg/kgBB tiap 3-5 menit = 67,5
Epinephrine: diberikan jika cardiac arrest
Dosis: 0,25-0,3 mg/kgBB = 11,25 – 13,5 mg
Dexamethasone : diberikan jika ada reaksi alergi atau edema laring
Dosis: 0,5-9 mg/ hari IV atau IM

XIII. Langkah dan persiapan

a) Persiapan Pasien
- Puasa 6 jam pre operasi
- IV line terpasang threeway dan tidak macet
b) Persiapan Alat, dengan menggunakan STATICS :
1. Laringoskop 10. Facemask
2. Stetoskop 11. Mesin anestesi
3. Endotrakeal tube 12. Monitor SpO2
4. Nasofaringeal airway 13. Kapas alkohol
5. Orofaringeal airway 14. Spuit 3cc / 5cc / 10cc
6. Plester 15. Lidocain
7. Stilet 16. Jelly
8. O2 terhubung ke mesin 17. Bantal
9. Selubung suction 18. Handscoon
c) Cek identitas pasien
d) Pastikan pasien terpasang IV line dengan tetesan yang lancar
e) Pindahkan pasien ke kamar operasi, posisikan supine
f) Pasang tensimeter NIBP, pulse oxymetri dan elektrode ECG
g) Lakukan insuflasi Oksigen dengan aliran 8 lpm
Lakukan pemberian analgetik dengan Fentanyl 1-3 mcg/kgBB = 45 mcg
– 135 mcg dan induksi dengan Propofol : 2-2,5 mg/kgBB = 90 mg –
112,5 mg
h) Pada saat pasien sudah tidak sadar, cek refleks bulu mata, jika hilang,
berikan nafas dengan menggunakan facemask, ekstensikan kepala,
letakkan facemask di atas mulut pasien
i) Pastikan udara tidak bocor, perhatikan pengembangan dada
Masukkan muscle relaksan Atracurium : 0,5-0,6 mg/kgBB = 22,5 – 27
mg, sambil ventilasi manual
j) Tunggu 3-5 menit.

7
 k) Alirkan oksigen 6 lpm dan Sevofluran 2% tergantung reaksi pasien ke
dalam anestesi, tergantung ada atau tidaknya respon nyeri dan nadi
normal atau tidak berubah dengan rangsangan
l) Ekstensikan kepala, buka mulut pasien, masukkan laringoskop dengan
tangan kiri dari atas kanan pasien, tarik ke tengah, sehingga epiglotis
terlihat, masukkan ETT, sambungkan dengan pipa konektor,
kembangkan balon ETT
m)Periksa apakah ETT sudah tepat letaknya (dengan stetoskop pada 2
lapang paru nilai simetrisasi dan epigastrium)
n) Fiksasi dengan plester bila berhasil, pasang OPA
o) Intubasi selesai, maintenance cairan dan anestesi, lakukan monitoring
durante operasi
p) Lakukan terapi cairan

XIV. Terapi Cairan

a) Maintenance
4 x 10 kg = 40 cc
2 x 10 kg = 20 cc
1 x 25 kg = 25 cc +
Total = 85 cc/jam
b) Terapi Pengganti = Lama puasa x maintenance
= 6 jam x 85 cc/jam
= 510 cc/jam
c) Stress Operasi
Operasi besar : 4-8 ml/kgBB/jam
4 ml x 45 kg = 180 cc/jam
8 ml x 45 kg = 360 cc/jam
d) EBV (Estimated Blood Volume)
65 x BB (kg) = 65 x 45 kg = 2.925 cc

Hitung Pemberian Cairan

1 jam pertama = maintanance + 50% pengganti puasa + stress operasi
= 85 cc/jam + 255 cc/jam + 270 cc/jam
= 610 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress operasi
= 85 cc/jam + 127,5 cc/jam + 270 cc/jam
= 482,5 cc/jam
1 jam berikutnya = maintanance + 25% pengganti puasa + stress operasi
= 85 cc/jam + 127, cc/jam + 270 cc/jam
= 482,5 cc/jam

8
 e) Perdarahan

𝐸𝐵𝑉 𝑥 (𝐻𝑡 𝑃𝑎𝑠i𝑒𝑛−𝐻𝑡 𝑇𝑎𝑟g𝑒𝑡)

ABL (allowable blood loss)
= 𝐻𝑡 𝑃𝑎𝑠i𝑒𝑛

2.925 𝑥 (40,2 − 30)

𝐴𝐵𝐿 = 40,2 = 742 𝑐𝑐

Ganti kehilangan 30 % ABL dengan 10% pertama Kristaloid, 10% kedua

koloid dan 10% ketiga darah

XV. Langkah ekstubasi

a) Memastikan pasien dalam kondisi hemodinamik stabil
b) Pasien masih dalam pengaruh anestesi
c) Pasien bernapas spontan dengan frekuensi napas lebih dari 10 kali per
menit dengan volume tidal minimal 6cc/kgbb dan bukan pernapasan
abdominal
d) Bila perlu dapat ditambahkan obat-obatan untuk melumpuhkan refleks
dari jalan napas
e) Pemberian reversal
f) Lakukan suction untuk membersihkan secret dari jalan napas
g) Lepas fiksasi/plester yang menempel pada ETT
h) Saat pasien mencapai puncak inspirasi, cuff ETT dikempeskan
i) Mencabut ETT dalam satu Gerakan saat inspirasi
j) Lakukan suction kembali untuk membersihkan secret dari jalan napas
sambil memonitoring kondisi hemodinamik pasien.

XVI. Pulih Sadar

Pasien dikirim ke ruang pulih sadar sambil memperhatikan jalan nafas.
Kemudian diberikan oksigen 2-4 lpm diruang pulih sadar, sampai pasien sadar.
Observasi tekanan darah, nadi, jalan napas, warna kulit dan kesadaran.

ALDRETTE SCORE
1. Pergerakan : - gerak bertujuan 2
- gerak tak bertujuan 1
- tidak bergerak 0
2. Pernafasan : - teratur, batuk, menangis 2
- terbatas atau sesak 1
- perlu bantuan 0

9
3. warna kulit : - merah muda 2
- pucat 1
- sianosis 0
4. TD : - TD +20 mmHg dari preanestesi 2
- TD +20-50 mmHg dari preanestesi 1
- TD +50 mmHg dari preanestesi 0
5. Kesadaran : - sadar penuh 2
- bereaksi terhadap rangsangan 1
- tidak bereaksi 0

TOTAL SKOR : 10

Pasien dipindahkan ke ruangan setelah observasi di ruang pulih sadar dengan nilai
Aldrette Score 10.

XVII. Analgetik Pasca Bedah

Berikan analgetik pasca bedah dengan melarutkan Tramadol dalam 500 cc
Asering. Pasang di IV line.

1
0