Nama : Tn.

S Ruangan : 415
Tanggal Lahir : 08/12/1973 DPJP : dr. Sahyuddin, Sp.PD,K-HOM
No. RM : 154008 dr. Jaga :
Tanggal Masuk : 19/02/2021 Chief :

Anamnesis (Autoalloanamnesis)
Keluhan Utama: Lebam
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien masuk dengan pengantar dari poli HOM untuk transfusi thrombocyte
concentrate dan rencana BMP
 Keluhan saat ini lemas tidak ada, demam tidak ada, sakit kepala tidak ada, dan
perdarahan tidak ada. Riwayat gusi berdarah saat menyikat gigi ada 1 bulan yang lalu
 Buang air kecil lancar, volume cukup, warna kuning jernih. Riwayat buang air kecil
bercampur darah tidak ada.
 Buang air besar biasa konsistensi padat lunak, warna kuning biasa. Riwayat buang air
besar bercampur darah ada 1 bulan lalu
 Riwayat dirawat di RS Konawe Selatan karena lebam pada kedua tangan sekitar 1
bulan lalu dan diberikan thrombocyte concentrate 10 kantong dan PRC 2 kantong.
Pasien dirawat 4 hari dan dipulangkan dengan anjuran melanjutkan pemeriksaan di
RS Unhas Makassar
 
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat operasi pengangkatan tiroid 3 tahun lalu

 
Riwayat penyakit keluarga dan psikososial
· Riwayat penyakit dan keluhan yang sama di derita pasien pada keluarga tidak ada
· Pasien seorang anggota DPR

Riwayat konsumsi euthyrox 100mcg/24 jam/oral

 
Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi                : 88x/menit, reguler                      
Pernapasan      : 20 x/menit           
Suhu               : 36,5oC            
 
Deskripsi Umum
Kesan sakit     : Sakit sedang
Status gizi       : Normoweight
Kesadaran       : Composmentis
TB                  : 170 cm
BB                  : 75kg
IMT                : 25,95 kg/m2 (Obesitas I)
 
Pemeriksaan Fisis
Kepala            : normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut.
Mata               : konjungtiva pucat tidak ada, sklera tidak ikterus, pupil isokor diameter 2,5
Telinga            : tidak tampak adanya sekret
Hidung            : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut              : atrofi papil tidak ada, tidak hiperemis pada tonsil dan faring.
Leher              : DVS R+2 cmH2O (dengan posisi 30 derajat), pembesaran kelenjar limfe
tidak ada, tampak luka bekas operasi tiroid, deviasi trakhea tidak ada.
Thoraks :      I: Simetris kanan sama dengan kiri saat statis maupun dinamis.
P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada
                     P: Sonor pada hemitoraks bilateral
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada. Suara napas
normal pada hemithorax bilateral.
Jantung :         I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba
                       P : pekak, batas jantung kiri ICS 5 mid axilla anterior line
                       A : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada.
Abdomen:       I : datar, ikut gerak napas.
                       A: peristaltik usus ada kesan normal.
 P : Hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan pada regio abdomen.
                       P : timpani. Ascites tidak ada
Ekstremitas     :
            Atas     : Tampak ekimosis pada regio brachium sinistra dan antebrachii dextra dengan
diameter 5 cm. Edema tidak ada, teraba hangat.
            Bawah : Edema tidak ada, teraba hangat.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Darah Rutin (17/03/2021)
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI
NORMAL
WBC 3.82 10^3/uL 4.00-11.00
HGB 12.0 g/dL 12.0-16.0
MCV 84.4 fL 80.0-97.0
MCH 27.5 Pg 26.5-33.5
PLT 20 10^3/uL 150-400
NEUT 53.2 % 52.0-75.0
LYMPH 38.2 % 20.0-40.0
MONO 7.6 % 2.00-8.00
EO 1.0 % 1.00-3.00
BASO 0.0 % 0.00-0.10
KIMIA DARAH
GDS 96 mg/dl <140
Natrium - Mmol/l 136-141
Kalium - Mmol/l 3.5-5.1
Klorida - Mmol/l 97-111
Ureum - mg/dl 10 – 50
Kretinin 1.2 mg/dl 0.60 -1.20
SGOT - u/L 5 - 40
SGPT 88 u/L 7 - 56
KOAGULASI
aPTT 29.6 detik 26.4 – 37.6
PT 12.3inr 0.97 detik 10.8 – 14.4

Apusan Darah Tepu 17/2/2021

- Eritrosit: Normositik normokrom, anisositosis, ovalosit(+), benda inklus(-), normoblast(-)
- Leukosit: Jumlah menurun, PMN > Limfosit, granulasi toksik(-), vakuolisasi(-), sel muda(-)
- Trombosit: Jumlah menurun, morfologi normal
Kesan: Bisitopenia suspek kausa myelodysplastic syndrome
 
Resume
Laki- laki 47 tahun datang dengan pengantar dari poli HOM untuk rencana transfuse TC dan
BMP. Riwayat perdarahan gusi, hematokezia, dan ekimosis pada ekstremitas atas ada sekitar
1 bulan lalu. Riwayat dirawat di RS Konawe Selatan selama 4 hari sekitar 1 bulan lalu dan
diterapi dengan transfuse TC 10 kantong dan PRC 2 kantong. Riwayat tiroidektomi total 3
tahun lalu dan konsumsi euthyrox 100 mcg/24 jam/oral. Pada fisis ditemukan skar post
tiroidektomi total pada regio colli anterior dan ekimosis pada regio brachium sinistra dan
antebrachii dextra dengan diameter 5 cm. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan leukopenia
3.820/uL, trombositopenia 20.000/uL, dan peningkatan GPT 88 U/L. Pada pemeriksaan
apusan darah tepi ditemukan bisitopenia suspek kausa myelodysplastic syndrome.

Daftar Masalah

1. Bisitopenia ec. Susp Myelodysplastic Syndrome DD/ ITP

2. Hipotiroid Iatrogenik
3. Peningkatan enzim hati

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. Bisitopenia ec. Susp Myelodysplastic Syndrome DD/ ITP

 Dipikirkan atas dasar adanya riwayat perdarahan gusi, hematokezia, dan ekimosis
pada ekstremitas atas ada sekitar 1 bulan lalu. Riwayat dirawat di RS Konawe Selatan
selama 4 hari sekitar 1 bulan lalu dan diterapi dengan transfuse TC 10 kantong dan
PRC 2 kantong. Pada pemeriksaan fisis ditemukan ekimosis pada regio brachium
sinistra dan antebrachii dextra dengan diameter 5 cm. Pada pemeriksaan penunjang
ditemukan leukopenia 3.820/uL, trombositopenia 20.000/uL. Pada pemeriksaan
apusan darah tepi ditemukan bisitopenia suspek kausa myelodysplastic syndrome.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan penurunan leukosit dan trombosit sehingga
dikatakan bisitopenia. Suspek myelodysplastic syndrome dipikirkan karena adanya
bisitopenia dan tidak ditemukan sel blast. ITP juga dapat dipikirkan setelah
mengeksklusi diagnosis lain karena ditemukan perdarahan mukokutan disertai
trombositopenia
 Plan diagnostik :
- BMP
- USG abdomen
Plan Terapi :
- Transfusi TC 8 bag
- Methylprednison 16 mg/12 jam/oral-
- Levofloxacin 500 mg/24 jam/oral
Plan monitoring :
- Vital sign dan klinis
- Awasi tanda-tanda perdarahan
- Kontrol darah rutin post transfusi
Plan Edukasi :
Edukasi tentang kondisi pasien, tatalaksana, dan pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan.

2. Hipotiroid Iatrogenik

 Dipikirkan atas dasar riwayat tiroidektomi total 3 tahun lalu dan rutin konsumsi
euthyrox 100 mcg/24 jam/oral. Pada fisis ditemukan skar post tiroidektomi total pada
regio colli anterior.
Plan Diagnostik : -
Plan Terapi :
- Levothyroxine 100 mcg/24 jam/oral
Plan monitoring : TSHs dan FT4
Plan Edukasi :

- Edukasi tentang kondisi pasien, rencana monitoring, dan pengobatan

Prognosis :
Ad vitam : dubia
Ad fuctionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

3. Peningkatan Enzim Hati

 Dipikirkan atas dasar kadar SGPT 88 u/L (normal: 7 – 56).

Plan Diagnostik : anti HCV dan HBsAg
Plan Terapi :
- Curcuma 1 tab/24 jam/oral
Plan monitoring : SGOT, SGPT
Plan Edukasi :

- Edukasi tentang kondisi pasien, rencana monitoring, dan pengobatan

Chief dr. Jaga