Nama : Tn. M.

N
Tanggal Lahir : 52 tahun

Anamnesis (Autoalloanamnesis)
Keluhan Utama: Bengkak dikedua tungkai
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk dengan keluhan bengkak di kedua tungkai sejak 2 bulan terakhir. Bengkak dirasakan makin
memberat 1 minggu terakhir. Bengkak tidak disertai rasa nyeri, tidak disertai kemerahan. Pasien mengeluh
lemas sejak 1 bulan terakhir. Lemas dirasakan baik saat aktifitas dan juga istirahat. Lemas disertai dengan
penurunan nafsu makan.
Demam tidak ada. Riwayat demam sebelumnya tidak ada. Batuk tidak ada. Riwayat batuk lama tidak ada.
Sesak tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Mual tidak ada. Muntah tidak ada. Nyeri perut tidak ada. Buang air
besar kecil kesan berkurang. Buang air kecil volume kurang lebih 50cc jika ada yang keluar. Nyeri saat
buang air kecil tidak ada. Buang air kecil bercampur pasir tidak ada. Buang air besar lancer. Warna kuning,
frekuensi 2-3 kali per hari, konsistensi padat. Buang air besar bercampur darah tidak ada.

Riwayat penyakit

 Riwayat HD reguler 2 kali seminggu, senin dan kamis, sudah 5 tahun

 Riwayat hipertensi ada, sejak 10 tahun terakhir, konsumsi amlodipine 10 mg 1x sehari
 Riwayat diabetes mellitus ada, sejak 10 tahun terakhir, terkontrol tanpa obat
 Riwayat penyakit jantung tidak ada

Pemeriksaan Fisis
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status Gizi : Normoweight
BB : 57 kg
TB : 163 cm
IMT : 21,5

Kesadaran : Composmentis (GCS: E4M6V5)

Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 70 kali/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit (SpO2 98% dalam udara kamar)
Suhu  : 36,5 0C
Spo2 ; 98 % room air

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam lurus, tidak mudah dicabut.
Mata : konjungtiva pucat ada, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada, pupil isokor
2,5mm/2,5mm, reflek cahaya positif
Telinga : tidak tampak adanya sekret.
Hidung : bentuk normal, epistaksis tidak ada
Mulut : tidak sianosis, tidak tampak perdarahan gusi
Leher : JVP 5 +2 cmH2O
Thoraks :
• Inspeksi : simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis maupun dinamis
• Palpasi : massa tumor tidak ada, sela iga kesan normal
• Perkusi : sonor di kedua hemithorax, batas paru hepar setinggi intercostae V-VI dextra
• Auskultasi : bunyi pernapasan vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada.
Jantung :
• Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : batas jantung kanan di ICS II linea parasternalis dextra; batas jantung kiri di ICS V
linea medioclavicularis sinistra.
• Auskultasi : bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada,gallop tidak ada
Abdomen:
• Inspeksi : tampek sedikit cembung, ikut gerak napas
• Auskultasi : peristaltik ada kesan normal
• Palpasi : nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : timpani
Ekstremitas Atas : edema tidak ada, teraba hangat.
Ekstremitas Bawah : edema pretibial bilateral ada, teraba hangat.
Laboratorium (06/10/2020)
Laboratorium (02/02/2021)
Xray Thorax 2-2-2021
- Pneumonia Bilateral
- Cardiomegali
- Efusi Pleura Sinistra
Daftar Masalah
1. Diabetic Kidney Disease G5D
2. Anemia Renal
3. Hipertensi terkontrol dengan obat
4. Diabetes Melitus tipe 2 non obes terkontrol tanpa obat

Prognosis :

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fuctionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam