LAPORAN KASUS KEMATIAN

Nama : NY. SH No.Register : 906355

Umur : 48 tahun Tgl MRS : 02 Januari 2020
Alamat : Kamp. Godang Tgl Meninggal : 09 Januari 2020
Pekerjaan : IRT Dokter Ruangan : dr. Fransiska R liling
Agama : Islam Chief Ruangan : dr. Ivan
Suku : Bugis Divisi GEH : dr. Fahrul
Status pernikahan : Menikah
Rumah Sakit : RSWS – L1 AB

Anamnesis : Autoanamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut bagian kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Nyeri perut pada bagian kanan atas yang dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dan
memberat sejak 1 minggu terakhir. Nyeri dirasakan terus menerus tembus kebelakang.
Nyeri seperti tertusuk tusuk dan tidak menjalar. Nyeri tidak membaik saat beristirahat.
Pasien juga mengeluh benjolan di perut bagian kanan atas., dialami sejak 6 bulan
terakhir dan Makin lama makin membesar dan mengeras. Kuning pada mata disadari
oleh keluarga sejak 2 minggu terakhir, kemudian diikuti kuning pada badan. Mual
disertai muntah berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi. Riwayat muntah
darah tidak ada. Nafsu makan dirasakan berkurang sejak 3 bulan terakhir disertai
dengan penurunan berat badan namun tidak diketahui jumlahnya, pasien hanya dapat
makan 2 sampai 3 sendok tiap makan dalam 1 bulan terakhir. Pasien merasakan sulit
tidur sejak 2 minggu terakhir.
 Batuk berdahak ada sesekali, Riwayat batuk lama tidak ada. Riwayat batuk campur
darah /konsumsi OAT tidak ada, Sesak napas tidak ada, riwayat sesak napas tidak ada.
nyeri dada tidak ada
 Demam tidak ada, Riwayat demam tidak ada, pasien juga mengeluhkan rasa Lemas
yang semakin memberat jika beraktivitas , nyeri kepala tidak ada.
 Buang air kecil dengan warna seperti teh. Saat ini terpasang kateter urine sejak 3 hari
yang lalu. Volume urine 1700cc/hari.
  Buang air besar frekuensi kurang dari 3 kali seminggu dengan konsistensi padat lunak
dengan warna kuning kecoklatan. Riwayat buang air besar hitam encer atau pucat
tidak ada.
 Riwayat dirawat di rumah sakit soppeng dengan keluhan yang sama selama 3 hari
dengan diagnosis tumor hati dan hepatitis B. Riwayat penggunaan antivirus dan
vaksin sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat hipertensi ada dengan komsumsi amlodipine 5 mg sejak 3 tahun terakhir
 Riwayat diabetes mellitus tidak ada.
 Riwayat sakit jantung tidak ada

Riwayat Keluarga:
 Pasien memiliki seorang suami dan 3 orang anak, dan dalam kondisi sehat. Tidak ada
riwayat tumor hati, hepatitis, dan kuning pada keluarga. Riwayat vaksinasi dalam keluarga
tidak diketahui.
 Riwayat penyakit keganasan dalam keluarga tidak ada.
 Riwayat penyakit darah tinggi, diabetes mellitus, dan sakit jantung dalam keluarga tidak
ada.

Riwayat Psikososial:
 Riwayat konsumsi jamu-jamuan dan obat herbal tidak ada.

Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg suhu : 36,7oC
Nadi : 94 x/menit, reguler, kuat angkat Pernapasan : 20 x/menit
IMT : 20, 81 kg/m2 VAS : 4/10
TB : 155 cm
BB : 50 kg

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Normoweight
Kesadaran : Compos mentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam beruban, tidak mudah tercabut.
Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak
langsung ada kesan normal, mata kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis,
sklera ikterus ada
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
Mulut : atrofi papil lidah tidak ada, tidak hiperemis, tidak ada pembesaran tonsil,
tidak ada
radang, tidak ada ulkus pada mulut
Leher :DVS R+1 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe dan tiroid tidak ada.
Thoraks :
I: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pergerakan napas simetris kiri dan kanan,
tidak tampak spider nevi.
P:Nyeri tekan tidak ada, massa tidak ada
P: sonor pada kedua lapang paru
A: Bunyi pernafasan vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak.
P : Ictus cordis teraba di ICS VI linea medioclavicularis sinistra.
P : Pekak, batas jantung dalam batas normal.
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen:
I : Cembung, ikut gerak napas, caput medusa tidak ada
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: Hepar teraba 5 jari dibawah arcus costae dengan tepi tumpul, nyeri pada penekanan
dan permukaan berbenjol. Lien tidak teraba.
P : Asites ada, dengan Shifting Dullnes positif.
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, akral hangat, CRT<2 detik,Eritema palmaris ada, asterixis
ada
 Bawah : Edema tidak ada, akral hangat, CRT<2 detik

Pemerik saan Penunjang

Laboratorium (3/1/2020)
WBC 11.680 4.00-11,0 103%u1
RBC 4.89 4,4 – 5,9 10 ^6/Ul
HGB 12.5 13-16 gr%dl
HCT 35.5 40-50 %
MCV 72.6 80-100 fL
MCH 25.6 27-34 pg
MCHC 35.2 31-36 gr/dl
PLT 103.000 150-450 103/ul
RDW – CV 18.7 10.0 -15.0
MPV 9.5 4,00 – 11.00 fL
PCT 0.40 0.15 – 0.50 %
NEUT 72 % 52,00 – 75.00
LYMPH 16 % 20.00 – 40.00
MONO 7.8 % 2.0 – 8.00 103/ul
EO 2,0 % 1.00 – 3.00 103/ul
BASO 2,2 % 1.00 – 3.00 103/ul
PT 16.8 10 – 14 detik
INR 1.37 -
APTT 32.1 22,0 – 30,0 detik
GDS 89 140 mg/dL
UREUM 21 0-53 mg/dl
KREATININ 0.90 0,6-1,3 mg/dl
BILIRUBIN 3.51 Dewasa (< 1,1)
TOTAL
BILIRUBIN 2.10 Dewasa (< 0,30)
DIREK
SGOT 72 < 38 gr/dl
SGPT 52 <41 u/l
PROTEIN TOTAL 5.7 6,6 – 8,7 g/dl
ALBUMIN 2.6 3,5 – 5,0 gr/dl
GLOBULIN 3.1 1.5 – 5 gr/dl
HBSAG REACTIVE Non Reactive
ANTI HCV NON Non Reactive
REACTIVE
NATRIUM 127 136 – 145 mmol/l
KALIUM 3,2 3,5 – 5,1 mmol/l
KLORIDA 80 97 – 111 mmol/l

Urinalisa (3/01/2020)
Protein Trace
Bil +1
UBG +1
BLD +2
LEU +2
RBC 23
WBC 26
BACT 1
USG Abdomen RS Soppeng
- Hepatomegali disertai massa lobus kanan hepar susp hepatoma
- Moderate ascites

EKG 02/01/2020

Kesan : Sinus ritme , Heart Rate 92 kali/menit, Reguler, T inverted V1-V3

Daftar masalah dan pengkajian

1. Cancer pain
Dipikirkan oleh karena adanya nyeri perut pada bagian kanan atas yang dirasakan sejak 2
bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu terakhir. Nyeri dirasakan terus menerus tembus
kebelakang. Nyeri seperti tertusuk tusuk dan tidak menjalar. Nyeri tidak membaik saat
beristirahat. Riwayat didiagnosis dengan tumor hati dan hepatitis B. Pada pemeriksaan fisis
didapatkan VAS 4/10, hepatomegali dengan tepi tumpul dan berbenjol-benjol. USG abdomen
susp. hepatoma.
Plan Diagnostik : -
Plan Terapi :
- Sistenol 500 mg/8jam/oral
Plan Monitoring :
- Monitor VAS
Plan Edukasi :
- Edukasi mengenai kondisi nyeri pada pasien

2. Hepatoma BCLC ? ec Hepatitis B infection

 Ditegakkan atas dasar adanya Benjolan di perut bagian kanan atas, dialami sejak 6 bulan
terakhir dan Makin lama makin membesar dan mengeras. Mual dan muntah ada. muntah
berupa makanan dan minuman yang dikomsumsi. Riwayat muntah darah tidak ada. Nafsu
makan dirasakan berkurang sejak 3 bulan terakhir disertai dengan penurunan berat badan
namun tidak diketahui jumlahnya. Pada pemeriksaan fisis didapatkan perabaan hepar 5 jari
bawah proc xiphoideus dengan tepi tumpul, nyeri ada, permukaan permukaan berbenjol. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan HbsAg Reaktif, serum albumin 2,6, total bilirubin 3,51,
INR 1,37 pada pemeriksaan USG didapatkan kesan Hepatomegali diseretai massa lobus
kanan hepar susp hepatoma dan ascites moderate
Plan Diagnostik :
- MSCT scan Abdomen dengan kontras 3 fase
- AFP
Plan Terapi : -
Plan Monitoring :
- Tanda vital dan klinis pasien
Plan Edukasi :
- Edukasi mengenai kondisi penyakit pasien, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan
dilakukan dan rencana penatalaksanaan.

3. Sirosis hepatis CTP C ec infeksi hepatitis B

Dipikirkan atas dasar riwayat hepatitis B dan riwayat vaksinasi yang tidak diketahui. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan pada ekstremitas eritema palmaris positif. Dari pemeriksaan
laboratorium PLT 103.000, SGOT 72, SGPT 52, Albumin 2.6 gr/dl, globulin 3.1 gr/dl,
bilirubin total 3.51, PT 13.8 APTT 32.1 INR 1.37, GDS 89, ureum 21 APRI score 1.84. CTP
skor 11
Plan Diagnostik : -
Plan Terapi :
- Diet hepar II
- Asam amino rantai cabang 500cc/24jam/drip
Plan Monitoring : Tanda vital dan klinis pasien
Plan Edukasi :
 - Edukasi mengenai kondisi penyakit pasien, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan
dilakukan dan rencana penatalaksanaan.

4. Enchepahalopaty hepaticum grade 1

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan sulit tidur. BAB jarang. Riwayat hepatitis B. Terdapat
asterixis ada. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12,5 gr/dl, albumin 2,6 gr/dl,
globulin 3.1 gr/dl, PT 13.8 detik, APTT 32.1 detik, INR 1.37, Bil total 3.51 mg/dl, SGOT 72
mg/dl, SGPT 52 mg/dl, GDS 89 mg/dl. Skor APRI 1.84.

Plan diagnostik : -
Plan Terapi :
- Laktulosa sirup 10 cc/8 jam/oral
- Klisma laktulosa pagi
Plan monitoring :
- Monitoring kesadaran, frekuensi BAB.
Plan Edukasi :
- Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan

5. Hipokalemia
Dipikirkan atas dasar keluahan mual dan muntah, nafsu makan yang menurun. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada ulu hati. Pada nilai hasil laboratorium
didapatkan kalium 3,2
Plan Diagnostik :
Plan Terapi :
- KSR 600mg/12jam/oral
Plan Monitoring :
- Monitoring tanda vital, elektrolit
Plan Edukasi :
- Edukasi mengenai kondisi penyakit pasien, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang
akan dilakukan dan rencana penatalaksanaan.
6. Hiponatremia Hipoosmolar
Dipikirkan atas dasar tidak didapatkan gangguan kesadaran, defisit neurologis tidak ada. Pada
pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan nilai natrium 127 mmol/l. Pada pasien ini kami temukan osmolaritas plasma 262,4
mosm/l. Pada pasien ini dipikiran terjadi hiponatremia akibat dilusi.
Plan Diagnostik : -
Plan Terapi :
- Balance cairan
Plan Monitoring :
- Monitoring kesadaran dan elektrolit
Plan Edukasi :
- Edukasi mengenai kondisi penyakit pasien, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang
akan dilakukan dan rencana penatalaksanaan.

TANGGAL FOLLOW UP THERAPI

03/01/2020 S : Nyeri perut kanan atas ada, - Diet hepar II
INTERNA mual/muntah, BAB belum. - Asam amino rantai cabang
06.00 O : TD : 130/80 mmHg 500cc/24 jam/drips
I : 1100cc N : 84 kali/menit - KSR 600 mg/12 jam/oral (2)
O : 500cc R : 20 kali/menit - Sistenol 500 mg /8 jam/oral
IWL : 500cc Sb : 36,7 Celcius - Domperidon 10mg/8jam/oral
Balance : Konjungtiva anemis tidak ada, ikterik ada
- Lactulosa syrup 10 ml/8 jam/
+100cc Rhonki dan whezing tidak ada
oral
Teraba hepar 5 cm bawah arcus costae,
- Klisma laktulosa pagi
Nyeri tekan ada, lien tidak teraba. Shifting
dullness ada.
Plan :
Akral hangat, edema tidak ada, asterixis
MSCT scan abdomen 3 fase 
ada, eritema palmaris.
tunggu hasil
VAS 4/10
AFP  tunggu hasil
A/
Balance cairan
 1. Cancer Pain Monitoring VAS
2. Hepatoma BCLC ? ec Hepatitis B
infection
3. Sirosis CTP C ec Hepatitis B infection
4. Ensefalopati hepatikum gr.I
5. Hipokalemia
6. Hiponatremia Hipoosmolar
03/01/2020 A/ - Diet hepar II
GEH 1. Cancer Pain - Asam amino rantai cabang
2. Hepatoma BCLC ? ec Hepatitis B 500cc/24 jam/drips
infection - KSR 600 mg/12 jam/oral (2)
3. Sirosis CTP C ec Hepatitis B infection - Sistenol 500 mg /8 jam/oral
4. Ensefalopati hepatikum gr.I - Domperidon 10mg/8jam/oral
5. Hipokalemia
- Lactulosa syrup 10 ml/8 jam/
6. Hiponatremia Hipoosmolar
oral
Klisma laktulosa pagi

Plan :
MSCT scan abdomen 3 fase 
tunggu hasil
AFP  tunggu hasil
Balance cairan
Monitoring VAS
04-05/01/2020 S : Nyeri perut kanan atas ada, mual ada - Diet hepar II
06.00 berkurang, muntah tidak ada. BAB ada 1x, - Asam amino rantai cabang
INTERNA warna coklat. 500cc/24 jam/drips
I : 1050 cc - KSR 600 mg/12 jam/oral (3)
O : 600 cc O : TD : 120/80 mmHg - Sistenol 500 mg /8 jam/oral
IWL : 500cc N : 78 kali/menit - Domperidon 10mg/8jam/oral
Balance : +50 R : 18 kali/menit
- Lactulosa syrup 10 ml/8 jam/
cc Sb : 37,1 Celcius
oral
 Konjungtiva anemis tidak ada, ikterik ada - Klisma laktulosa pagi
Rhonki dan whezing tidak ada
Teraba hepar 5 cm bawah arcus costae, Plan :
Nyeri tekan ada, lien tidak teraba. Shifting MSCT scan abdomen 3 fase 
dullness ada. tunggu hasil
Akral hangat, edema tidak ada, asterixis Balance cairan
ada, eritema palmaris. Monitoring VAS
VAS 3/10
AFP >400 IU/ml (0 – 7.02 IU/ml)

A/
1. Cancer Pain
2. Hepatoma BCLC ? ec Hepatitis B
infection
3. Sirosis CTP C ec Hepatitis B infection
4. Ensefalopati hepatikum gr.I
5. Hipokalemia
6. Hiponatremia Hipoosmolar
04-05/01/2020 A/ - Diet hepar II
GEH 1. Cancer Pain - Asam amino rantai cabang
2. Hepatoma BCLC ? ec Hepatitis B 500cc/24 jam/drips
infection - KSR 600 mg/12 jam/oral (3)
3. Sirosis CTP C ec Hepatitis B - Sistenol 500 mg /8 jam/oral
infection - Domperidon 10mg/8jam/oral
4. Ensefalopati hepatikum gr.I
- Lactulosa syrup 10 ml/8 jam/
5. Hipokalemia
oral
6. Hiponatremia Hipoosmolar
- Klisma laktulosa pagi

Plan :
MSCT scan abdomen 3 fase 
tunggu hasil
 Balance cairan
Elektrolit control
Monitoring VAS
06-07/01/2020 S : Nyeri perut kanan atas berkurang, mual - Diet hepar II
06.00 ada berkurang, BAB ada 1x warna coklat, - Asam amino rantai cabang
INTERNA sulit tidur. 500cc/24 jam/drips
I : 900cc O : TD : 120/70 mmHg - KSR 600 mg/12 jam/oral 
O : 500cc N : 72 kali/menit stop
IWL : 500cc R : 20 kali/menit - Sistenol 500 mg /8 jam/oral
Balance : -100 Sb : 36,9 Celcius - Domperidon 10mg/8jam/oral
cc Konjungtiva anemis tidak ada, ikterik ada - Lactulosa syrup 10 ml/8 jam/
Rhonki dan whezing tidak ada
oral
Teraba hepar 5 cm bawah arcus costae,
- Klisma laktulosa pagi
Nyeri tekan ada, lien tidak teraba. Shifting
dullness ada.
Plan :
Akral hangat, edema tidak ada, asterixis
Balance cairan
ada, eritema palmaris.
Monitoring VAS
VAS 3/10

NATRIUM 127  132

KALIUM 3,2  3,5
KLORIDA 80  80

A/
1. Cancer Pain
2. Hepatoma BCLC D ec Hepatitis B
infection
3. Sirosis CTP C ec Hepatitis B
infection
4. Ensefalopati hepatikum gr.I
5. Hipokalemia (teratasi)
6. Hiponatremia Hipoosmolar
 (perbaikan)
MSCT Scan Abdomen :

- Hepar :Membesar,permukaan iregular, tip tumpul,tampak lesi hipodens (34HU) berbatas

tidak tegas, non kalsifikasi, yang menyagat pada dan fase vena (39HU)pada lobus kanan
hepar. Feeding arteri berasal dari a.hepatika kanan. MPV,RPV,LPV paten. Tidak Tampak
duct intra dan extra-hepatik.
- Gallbladder : kontraktil.
- Pankreas: Bentuk, ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi
ductus pancreaticus. Tidak tampak mass/cyst.
- Lien: Tidak membesar dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak desitas
SOL/nodul metastasis
- Kedua Ginjal: Bentuk, ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
dilatasi PCS. Tidak tampak densitas batu/SOL
- Vesica Urinaria: Mucosa dinding regular, tidak menebal. Tidak tampak densitas batu/SOL.
Tampak densitas karakter didalamynya
- Tidak tampak pembesan KBG paraaota abdominalis
- Tampak densitas cairan bebas pada cavum pleura bilateral dan cavum peritoneum
Kesimpulan :
Kesan suatu hepatoma dengan feeding A. hepatica kanan disertai vena porta paten
Ascites
Efusi pleura bilateral
06-07/01/2020 A/ - Diet hepar II
GEH 1. Cancer Pain - Asam amino rantai cabang
2. Hepatoma BCLC D ec Hepatitis B 500cc/24 jam/drips
infection - KSR 600 mg/12 jam/oral 
3. Sirosis CTP C ec Hepatitis B stop
infection - Sistenol 500 mg /8 jam/oral
4. Ensefalopati hepatikum gr.I - Domperidon 10mg/8jam/oral
5. Hipokalemia (teratasi) - Lactulosa syrup 10 ml/8 jam/
6. Hiponatremia Hipoosmolar
oral
(perbaikan)
- Klisma laktulosa pagi

Plan :
Balance cairan
Monitoring VAS
08/01/2020 S : muntah darah ada sekitar 200 cc, warna - Stop intake oral
06.00 merah kehitaman, lemas ada. - Pasang IVFD 2 line
INTERNA O : TD : 90/60 mmHg  100/60 - Asam amino rantai cabang
N : 108 kali/menit  98 kali/menit 500cc/24 jam/drips
R : 24 kali/menit - Loading NaCl 0,9% 500cc
Sb : 36,7 Celcius - Infus NaCl 0,9% 20
Konjungtiva anemis tidak ada, ikterik ada tetes/menit
Rhonki dan whezing tidak ada - Ocreotide loading 25 mcg
Teraba hepar 5 cm bawah arcus costae, selanjutnya 25
Nyeri tekan ada, lien tidak teraba. Shifting mcg/jam/syringepump
dullness ada.
Akral hangat, edema tidak ada, asterixis Plan :
ada, eritema palmaris Monitoring tanda vital
RT : sfingter ani mencekik, mukosa licin, Darah rutin cito, PT/aPTT
ampula kosong, tidak teraba massa.
Handscoen : darah tidak ada
 A/
1. Hematemesis ec susp. rupture
varises esofagus
2. Cancer Pain
3. Hepatoma BCLC D ec Hepatitis B
infection
4. Sirosis hepatis CTP C ec Hepatitis B
infection
5. Ensefalopati hepatikum gr.I
6. Hiponatremia Hipoosmolar
(perbaikan)
08/01/2020 A/ - Stop intake oral
GEH 1. Hematemesis ec susp. rupture - Asam amino rantai cabang
varises esofagus 500cc/24 jam/drips
2. Cancer Pain - Infus NaCl 0,9% 20
3. Suspek Hepatoma CTP C BCLC ? tetes/menit
ec Hepatitis B infection - Ocreotide loading 25 mcg
4. Ensefalopati hepatikum gr.I selanjutnya 25
5. Hipokalemia mcg/jam/syringepump
6. Hiponatremia Hipoosmolar
(Perbaikan) Plan :
Monitoring tanda vital
Darah rutin cito, PT/aPTT
08/01/2020 S : Muntah hitam 2x, lemas - Stop intake oral
11.00 O : TD : 100/60 mmHg - Asam amino rantai cabang
INTERNA N : 96 kali/menit 500cc/24 jam/drips
R : 24 kali/menit - Infus NaCl 0,9% 20
Sb : 36,7 Celcius tetes/menit
Konjungtiva anemis ada, ikterik ada - Ocreotide loading 25 mcg
Rhonki dan whezing tidak ada selanjutnya 25
Teraba hepar 5 cm bawah arcus costae, mcg/jam/syringepump 
Nyeri tekan ada, lien tidak teraba. Shifting belum ada obat
 dullness ada. - Tranfusi PRC 1 bag
Akral hangat, edema tidak ada, asterixis
ada, eritema palmaris Plan :
RT : sfingter ani mencekik, mukosa licin, Monitoring tanda vital
ampula kosong, tidak teraba massa. Target Hb 9 gr/dl
Handscoen : darah tidak ada

WBC 15.100 4.00-11,0

103%u1
HGB 8.3 13-16 gr% dl
PLT 365.000 150-450 103/ul
NEUT 79.7 52,00 – 75.00%
LYMPH 8.3 20.00 – 40.00%
GDS 103 <200 mg/dl

A/
1. Hematemesis ec susp. rupture
varises esofagus
2. Anemia ec perdarahan akut
3. Cancer Pain
4. Hepatoma BCLC D ec Hepatitis B
infection
5. Sirosis hepatis CTP C ec Hepatitis B
infection
6. Ensefalopati hepatikum gr.I
08/01/2020 S : BAB hitam 1x, muntah sekitar 50cc, - Stop intake oral
INTERNA lemas - Asam amino rantai cabang
18.00 O : TD : 100/60 mmHg 500cc/24 jam/drips
N : 100 kali/menit - Infus NaCl 0,9% 20
R : 22 kali/menit tetes/menit
Sb : 36,7 Celcius - Ocreotide loading 25 mcg
Konjungtiva anemis ada, ikterik ada selanjutnya 25
Rhonki dan whezing tidak ada mcg/jam/syringepump
Teraba hepar 5 cm bawah arcus costae, - Tranfusi PRC 1bag 
 Nyeri tekan ada, lien tidak teraba. Shifting belum dapat
dullness ada.
Akral hangat, edema tidak ada, asterixis Plan :
ada, eritema palmaris Monitoring tanda vital

A/
1. Hematemesis melena ec susp. rupture
varises esofagus
2. Anemia ec perdarahan akut
3. Cancer Pain
4. Hepatoma BCLC D ec Hepatitis B
infection
5. Sirosis hepatis CTP C ec Hepatitis B
infection
6. Ensefalopati hepatikum gr.I
08/01/2020 S : BAB 2x dan muntah sekitar 100cc, - Stop intake oral
INTERNA lemas, cenderung mengantuk. Keluarga - Oksigen 2-4liter/menit
23.00 Pasien memberikan minum - Asam amino rantai cabang
O : TD : 80/60 mmHg  90/60 500cc/24 jam/drips
N : 116 kali/menit - Loading NaCl 0,9%
R : 22 kali/menit 500cc/drip
Sb : 36,7 Celcius - Infus NaCl 0,9% 20
SaO2 : 95% tetes/menit
Konjungtiva anemis ada, ikterik ada - Ocreotide 25
Rhonki dan whezing tidak ada mcg/jam/syringepump
Teraba hepar 5 cm bawah arcus costae, - Tranfusi PRC 1bag 
Nyeri tekan ada, lien tidak teraba. Shifting belum dapat
dullness ada.
Akral dingin, edema tidak ada, eritema Plan :
palmaris Monitoring tanda vital
GDS 90 mg/dl
 A/
1. Syok hipovolemik ec perdarahan
2. Hematemesis melena ec susp. rupture
varises esofagus
3. Anemia ec perdarahan akut
4. Cancer Pain
5. Hepatoma BCLC D ec Hepatitis B
infection
6. Sirosis hepatis CTP C ec Hepatitis B
infection
7. Ensefalopati hepatikum gr.I
23.20 S : kesadaran menurun - Oksigen 10 liter via NRM
O : TD : 60/p mmHg - Loading Gelofusal
N : 130 kali/menit 500cc/drip
R : 30 kali/menit
Sb : 36,5 Celcius

01.00 S : apneu - Rencana RJP keluarga

O: pasien menolak
Monitor : PEA - Pasien dinyatakan
TD tidak terukur meninggal di hadapan
Nadi carotis tidak teraba keluarga

RESUME

Seorang wanita 48 tahun masuk dengan keluhan abdominal pain regio kanan atas sejak 2 bulan
yang lalu dan memberat sejak 1 minggu terakhir., nyeri dirasakan secara terus menerus tembus
ke belakang. Disertai dengan teraba benjolan di bagian perut kanan atas, Mual dan muntah ada.
muntah berupa makanan dan minuman yang dikomsumsi. Nafsu makan ada dirasakan
berkurang , pasien hanya dapat makan 2 sampai 3 sendok tiap makan. Penurunan berat badan ada
tapi tidak diketahui jumlahnya.
Batuk ada sesekali, Riwayat batuk lama tidak ada. Riwayat batuk lama/konsumsi OAT tidak ada.
Lendir tidak ada. nyeri dada tidak ada.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan nyeri pada region abdomen kanan atas dan hepar teraba 5 jari
bawah arcus costae dengan tepi tumpul, dan permukaan berbenjol. Auskultasi terdengar
peristaltic kesan normal, perkusi asites ada dengan shifting dullness positif. Pada ekstremitas
didapatkan eritema palmaris ada dan asterxis. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Wbc
11.680, Hb 12,5 gr/dl, PLT 103.000, albumin 2,6 gr/dl, natrium 127 mmol/l, kalium 3,2 mmol/l
PT 16.8 APTT 32.1 INR 1.37, Bil total 3.51, SGOT 72 SGPT 52 GDS 89, ureum 21. Pada
pemeriksaan USG Abdomen didapatkan kesan Hepatomegali diseretai massa lobus kanan hepar
susp hepatoma, moderate ascites. Pasien kami diagnosis dengan Cancer Pain, Hepatoma BCLC ?
ec Hepatitis B infection, Ensefalopati hepatikum gr.I, Hiponatremia Hipoosmolar, Hipokalemia,.
Selama perawatan pasien kami berikan asam amino rantai cabang, KSR 600 mg, domperidon,
laktulosa syrup dan pada saat hari ke 6 perwatan pasien mengalami hematemesis melena kami
periksakan laboratorium darah rutin cito. Dari hasil pemeriksaan darah rutin kontrol didapatkan
wbc 15.100, hb turun dari 12,5 menjadi 8,3. Kami berikan loading infus Nacl 0,9 % , ocreotide
loading 25 mcg selanjutnya 25 mcg/jam/syringepump tapi obat baru tersedia pada saat malam
hari. Kami rencanakan juga untuk transfuse PRC 1 bag tapi pada saat itu stok darah sedang
kosong. Kondisi pasien kemudian cenderung mengantuk tapi keluarga memberikan minum,
kurang lebih setelah 20 menit Kemudian pasien mengalami kesadaran menurun dan tekanan
darah semakin tidak terukur. Pasien kemudian apneu, tapi keluarga menolak untuk dilakukan
RJP. Pasien kemudian dinyatakan meninggal di hadapan keluarga.
KERANGKA KONSEP

Nyeri perut bagian kanan

Cancer pain

Hepatoma

Ensefalopati
Hepatikum Sirosis
Hepatis dekompensata Asites grade 2

Hiponatremia delusional
HBV infection
RupturAcute
varises esofagus
bleding
 Aspirasi Syok hipovolemik

Meninggal

DISKUSI

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut bagian kanan atas secara terus menerus
yang dialami sejak 2 bulan yang lalu dan memberat seak 1 minggu terakhir, dari hasil
pemeriksaan fisik dan laboratorium kami diagnosa pasien dengan cancer pain yang disebabkan
oleh hepatoma BCLC D yang terjadi pada pasien ini. Penyebab hepatoma yang mungkin saja
disebabkan oleh infeksi hepatitis B virus chronic. Pada perjalanan perawatannya pasien
mengalami muntah dan buang air besar darah dan kesadaran menurun, gelisah serta ditemukan
adanya tanda-tanda Chronic Liver Disease sehingga pasien ini kami pikirkan ke ensefalopati
hepatikum. Sesuai dengan Guideline European Association for
the Study of the Liver (EASL) dan American Association for the Study of Liver Diseases
(AASLD), diagnosis ensefalopati hepatikum ditegakkan dengan mengeksklusi berbagai
penyebab disfungsi otak lainnya.1 Adapun penyebab kesadaran menurun lainnya dapat
dieksklusi diantaranya karena tidak ditemukan lateralisasi dan pupil isokor (kelainan
neurologis disingkirkan), riwayat trauma kepala tidak ada,
Ensefalopati hepatikum merupakan suatu sindrom neuropsikiatri yang dijumpai
pada pasien gagal fungsi hati baik akut maupun kronik . Ensefalopati hepatikum paling
banyak disebabkan oleh sirosis hati, dimana kurang lebih sepertiga (30-40%) kasus
sirosis hati berlanjut menjadi ensefalopati hepatikum. Pada sirosis hati terjadi kegagalan
fungsi hepatoseluler, penurunan kapasitas detoksifikasi hati terhadap amoniak dan toksin
lainnya disertai adanya pintasan portosistemik sehingga bahan toksik tanpa pembersihan
oleh hati langsung masuk ke darah sistemik dan otak dan menimbulkan ensefalopati.
Sampai saat ini ensefalopati hepatikum masih menjadi masalah karena angka
mortalitasnya yang tinggi.1 Faktor presipitasi dan faktor risiko terjadinya ensefalopati
hepatikum pada pasien yaitu hiponatremia dan konstipasi. Berdasarkan kriteria West
Haven, dimana pada pasien ini masuk dengan keluhan gangguan tidur pada malam hari dan
pasien nyambung jika diajak berkomunikasi.

Dasar penatalaksanaan ensefalopati hepatikum adalah identifikasi faktor

presipitasi, pengaturan keseimbangan nitrogen, pencegahan perburukan kondisi pasien,
dan penilaian rekurensi ensefalopati hepatik. Pasien ini diberikan lactulose yang menurunkan
sintesis dan uptake ammonia dengan menurunkan pH kolon dan mengurangi uptake glutamin.
Ammonia dapat berfungsi melewati barrier mukosa kolon, sementara ammonium terperangkap
dan pada akhirnya dieliminasi bersama feses. Terapi lain yang diberikan yaitu asam amino rantai
cabang(Branched Chain Amino Acid (BCAA)) yang bertujuan untuk mendapatkan energi yang
dibutuhkan tanpa memperberat fungsi hati, mengurangi Aromatic Amino Acis (AAA) dalam
darah,memperbaiki sintesis protein dan juga memperbaiki sintesis ketokolamin pada jaringan
perifer.1,2
Pada pasien ini kami pikirkan sirosis CTP C berdasarkan
anamnesis riwayat Nyeri perut kanan atas. Terdapat tanda dan gejala
serta pemeriksaan penunjang pada pasien ini yang mengarah ke sirosisyaitu
nyeri tekan regio hipokondrium kanan dan eritema palmaris dan asterixis. 3,4 Hipoalbuminemia
karena berkurangnya kemampuan hepatosit mensintensis albumin. Pada pasien didapatkan
albumin 2,6 g/dL. Apabila diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi Child-Turcotte-Pugh (CTP)3,4
; Pada saat masuk rumah sakit pasien ini dikategorikan CTP-C dengan skor 11, Dimana
prognosis survival rate sirosis hepatis CTP c dalam 1 tahun dan 2 tahun berturut-turut 19% dan
43 %.
Pada pemeriksaan MSCT scan abdomen menunjukkan hasil hepatoma, feeding arteri
berasal dari arteri hepatoma dekstra MPV, RPV, LPV patent. Sirosis adalah penyakit kronis
hepar yang irre-versible yang ditandai oleh fibrosis, disorganisasi struktur lobulus dan vaskuler,
serta nodul regener-atif dari hepatosit. Gambaran ini merupakan hasil khir kerusakan
hepatoseluler. Lebih dari 40% pasien sirosis asimtomatik. Pada keadaan ini sirosis ditemukan
waktu pemeriksaan rutin kesehatan atau pada waktu otopsi. Sirosis hepatis dapat disebabkan oleh
banyak hal. Penyebabnya antara lain adalah penyakit infeksi, penyakit keturunan dan metabolik,
obat-obatan dan toksin. Pada pasien ini disebabkan oleh virus hepatitis B. Sirosis hati secara
klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yaitu sirosis hati yang belum menunjukkan gejala
klinis dan sirosis hati dekompensata yaitu sirosis hati yang menunjukkan gejala-gejala yang
jelas. Stadium awal sirosis sering tanpa gejala sehingga kadang ditemukan secara tidak sengaja
saat pasien melakukan pemeriksaan kesehatan rutin atau karena penyakit lain. Komplikasi utama
dari sirosis meliputi ascites, spontaneous bacterial peritonitis (SBP), encephalopathy hepatic,
hipertensi portal, perdarahan variceal, dan sindrom hepatorenal. Etiologi sirosis hepatis
mempengaruhi penan-ganan pada penyakit ini. Terapi yang dilakukan bertujuan untuk
mengurangi progresivitas penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang dapat menambah
kerusakan hati, pencegahan serta penanganan komplikasi. Varises esofagus biasanya merupakan
komplikasi sirosis. Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran abnormal
pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika aliran darah
menuju hati terhalang. Aliran tersebut akan mencari jalan lain, yaitu ke pembuluh darah di
esofagus, lambung, atau rektum yang lebih kecil dan lebih mudah pecah. Ketidakseimbangan
antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran
pembuluh darah (varises).
Pada pasien ini dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan natrium 127 mmol/l pada
saat awal pasien masuk dengan osmolaritas plasma yaitu 262,2 dimana pasien mengalami
hyponatremia hipoosmolar. Hiponatremia merupakan salah satu komplikasi yang sering
ditemukan pada pasien dengan sirosis hepatis dekompensata. Hiponatremia disebabkan oleh
regulasi homeostasis cairan tubuh yang abnormal. Terdapat dua tipe hiponatremia yang terjadi
pada sirosis hepatis. Yang pertama adalah hiponatremia hipovolemik, yang disebabkan oleh
hilangnya sodium dan cairan extraselular yang berlebihan melalui ginjal misalnya akibat
penggunaan diuretik atau melalui saluran cerna (muntah atau diare) yang ditandai dengan
rendahnya kadar sodium, kontraksi volume plasma, tidak adanya edema ataupun asites, tanda -
tanda dehidrasi dan gagal ginjal pre renal. Tipe yang kedua adalah hiponatremia hipervolemik
yang disebabkan oleh gangguan eksresi cairan yang free solute dari ginjal yang mengakibatkan
retensi cairan yang tidak proporsi dibandingkan dengan retensi sodium dimana kadar sodium
rendah walaupun terdapat peningkatan dari kadar total sodium di dalam tubuh. Tipe yang kedua
ini adalah yang paling sering ditemukan pada cirrhosis dan ditandai oleh penumpukan cairan
ekstraselular dan retensi sodium dan kadang - kadang disertai dengan gangguan fungsi ginjal.
Dalam perjalanannya, pada hari perawatan ke 6 pasien menjadi lemas, keluarga pasien
mengatakan jika pasien mengalami muntah darah dengan frekuensi sekitar 3 kali dengan jumlah
volume kira – kira 200 cc tiap muntahdan buang air besar warna hitam. Kemudian pasien
mengalami mengalami perburukan keadaan umum, disertai dengan desaturasi dan penurunan
tekanan darah. Kami dilakukan Tindakan rehidrasi tapi tekanan darah pasien tidak mengalami
perbaikan. Terjadi syok, kami pikirkan terjadi rupture varises esophagus yang menyebabkan
terjadinya acute bleeding sehingga menyebabkan syok hipovolemik. Pada pukul Wita keluarga
pasien memberikan minum kepda pasien, kurang lebih sekitar 20 menit terjadi kesadaran
menurun dan diikuti henti napas dan henti jantung, nadi tidak teraba, tekanan darah pasien tidak
terukur, pupil midriasis total kemudian pasien
akan dilakukan resusitasi jantung paru tapi keluarga menolak. Pasien kemudian dinyatakan
meninggal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj B, et al. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver

Disease : 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver
Disease and the European Association for the Study of The Liver. AASLD Practice
Guideline. August : p715-731
2. Zubir, N. Koma Hepatik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2015;6:1987-1990.
3. Visltrup, H., et al. (2014). Hepatic Encephalopathy oin Chronic Liver Disease: 2014
Practice Guideline by The European Association for the Study of the Liver and The
American Association for the Srudy of Liver Diseases. Journal of Hepatology in
European Association for the Study of the Liver, vol 30, 01-18.
4. Frederick. Current concepts in the pathophysiology and management of hepatic
encephalopathy. Gastroenterol Hepatol.; 2014: 7(4):222-33.
5. Albillos A, Lario M, Álvarez-Mon M. Chronic Liver Disease-associated immune
dysfunction: Distinctive features and clinical relevance. J Hepatol. 2014;61(6):1385-9
6. Nurdjanah S. Sirosis hati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 6th edition. Interna
Publishing. Jakarta; 2014: 1978-83
7. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial
peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53(3):397-417.