DC 5 Interna (Endang Muchtar)

LAPORAN KASUS KEMATIAN
Nama : Tn. EM RS : RSUP Wahidin Sudirohusodo

Tgl lahir/Umur : 11/03/1951 (68 Tahun) Ruangan : RPK L1BD
Alamat : Makassar No.RM : 766670
Pekerjaan : Pensiunan PNS Tgl MRS : 28 Februari 2020
Agama : Islam Tgl Meninggal : 6 Maret 2020
Suku : Bugis Dokter Ruangan : dr. Samsul Bahri
Status Pernikahan : Menikah Chief Ruangan : dr. Resliany
Divisi GH : dr. A. Arny Megawaty
Divisi HOM : dr. Rina Budiarti
Divisi Introp : dr. Resti Anjelina Waji
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak napas
Anamnesis Terpimpin:
- Sesak napas dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat 2 hari
terakhir, sesak dirasakan terus menerus dan tidak dipengaruhi aktivitas maupun cuaca.
Pasien lebih nyaman pada posisi duduk untuk mengurangi rasa sesak dan tidur biasanya
menggunakan 1 bantal. Riwayat sering sesak bila pasien minum air lebih banyak dari
biasanya. Riwayat terbangun malam karena sesak tidak ada, pusing saat perubahan posisi
tidak ada. Batuk ada sejak 1 minggu terakhir, dahak berwarna putih, batuk darah tidak
ada. Nyeri dada tidak ada, riwayat nyeri dada tidak ada.
- Pasien juga mengeluh demam dialami sejak 1 minggu terakhir, demam dirasakan naik
turun, demam turun dengan obat penurun panas. Menggigil tidak ada. Riwayat demam
sebelumnya tidak ada.
- Lemah dialami sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, lemah bertambah
dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Riwayat perdarahan gusi tidak ada,
mimisan tidak ada. Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. Selera
makan menurun hanya 3-4 sendok tiap kali makan. Penurunan berat badan ada dengan
jumlah penurunan tidak diketahui jelas oleh pasien dan keluarga. Sejak 2 bulan terakhir
pasien hanya berbaring. Aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga. Pasien ada luka pada
punggung bawah dan bernanah sejak 2 minggu terakhir.
- Buang air besar terakhir 1 hari yang lalu, konsistensi biasa, warna kuning kecoklatan.
Riwayat BAB warna hitam encer tidak ada, BAB lendir dan darah segar tidak ada.
- Buang air kecil kesan normal, volume kurang ± 50 cc per 24 jam, warna kuning. Riwayat
BAK campur darah dan berpasir tidak ada.
- Riwayat gangguan ginjal ada sejak 20 tahun yang lalu dengan batu ginjal tetapi pasien
menolak dilakukan operasi. Pasien riwayat hemodialisa di RSWS sejak desember 2019
dan rutin 2 kali seminggu (selasa dan sabtu).
- Riwayat berobat dengan hepatitis B sejak tahun 2018 dan saat ini pasien rutin konsumsi
telbivudin (sebivo) 600 mg 1x1 sejak 1 tahun terakhir.
- Riwayat menderita diabetes melitus yang pertama kali diketahui sejak tahun 2005, akan
tetapi pasien tidak pernah berobat teratur. Riwayat hipertensi ada dan saat ini rutin
konsumsi candesartan 16 mg per 24 jam oral, amlodipin 10 mg per 24 jam oral dan
clonidin 0,15 mg per 8 jam oral.
Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat stroke sebelumnya tidak ada
- Riwayat batuk lama dan pengobatan 6 bulan tidak ada
- Riwayat keganasan tidak ada
Riwayat Keluarga dan Psikososial

- Pasien memiliki 3 anak dalam keadaan sehat
- Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.
- Pasien adalah pensiunan PNS
- Riwayat konsumsi alkohol tidak ada
- Riwayat merokok tidak ada
- Riwayat minum obat obatan anti nyeri, herbal dan jamu-jamuan tidak ada
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang Lingkar lengan atas (LILA) = 20 cm
Status gizi : Gizi kurang Tinggi Lutut (TL) = 45 cm
Kesadaran : GCS 15 E4M6V5
2
TB = 64,19 - (0,04 x usia) + (2,02 x TL) BB = LILA x (TB -100)
= 64,19 - (0,04 x 66) + (2,02 x 45) 26,3
= 64,19 - (2,64) + (90,9) = 152,45 cm ≈ 152 cm = 20x (152 - 100) = 39,54 kg ≈ 40 kg
26,3
IMT = 17,31 kg/m2 (gizi kurang)
Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 96 kali/menit, reguler
Pernapasan : 28 kali/menit, thoracoabdominal
Suhu axilla : 36.5oC
Saturasi O2 : 96% tanpa oksigen
Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut hitam beruban lurus, tidak mudah tercabut.
Mata : Pupil isokor 2.5 mm/2.5 mm, reflex cahaya langsung ada, konjungtiva
pucat, sklera tidak ikterus
Hidung : Bentuk normal, epistaksis tidak ada, sekret tidak ada
Mulut : Bibir kering, tidak sianosis, lidah kotor tidak ada, oral trush tidak ada.
Leher : Kaku kuduk tidak ada, DVS R+2 cm (posisi 30derajat), deviasi trachea
tidak ada, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid
tidak ada.
Thoraks : I : Simetris kiri dan kanan (dinamis dan statis), tidak ada spider nevi
P : Taktil fremitus simetris kiri dan kanan
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Bunyi pernapasan bronchovesikuler, ronchi ada di mediobasal paru
bilateral, wheezing tidak ada.
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba
P : Batas jantung kanan di ICS V pada linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri di ICS V pada linea axillaris anterior sinistra
A : Bunyi jantung I/II murni reguler, S3 gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen : I : Datar, ikut gerak nafas, tidak tampak pelebaran vena-vena kolateral
3
A : Peristaltik usus kesan normal
P : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan pada regio epigastrium tidak ada,
massa tumor tidak teraba.
P : Timpani, ascites tidak ada
Ekstremitas :
Superior : Edema ada regio antebrachii et manus dextra, tidak ada tanda-tanda
radang. Tidak ada eritema palmaris.
Inferior : Edema pretibial dan dorsum pedis ada, CRT < 2 detik dan teraba
hangat.
Rectal Touche
Sfincter ani mencekik, ampulla kosong, mucosa licin, massa tumor tidak ada, hemorrhoid
tidak ada. Handscoen : feses tidak ada, lendir tidak ada, darah tidak ada
Status Lokalis :
Punggung bawah : Tampak luka ukuran ± 3 cm x 4 cm tepi regular hiperemis, darah tidak
ada, pus ada, jaringan granulasi tidak ada, nyeri tekan ada.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
PARAMETER 11/02/2020 28/02/2020 SATUAN NILAI NORMAL
WBC 14.9 16.4 10^3/uL 4.00-11.00
RBC 3.53 2,99 10^6/uL 4.50-5.50
HB 10 8,5 g/dL 13.0-16.0
HCT 30 25,7 % 40 – 50
MCV 84 86 fL 80.0-97.0
MCH 28 28,4 Pg 26.5-33.5
MCHC 34 33,1 g/dL 31.5-35.0
PLT 199 137 10^3/uL 150-400
NEUT 87.3 91.9 % 52.0-75.0
LYMPH 7.2 5.2 % 20.0-40.0
GDS - 120 mg/dL 140
SGOT - 21 U/L < 38
SGPT - 10 U/L < 41
Ureum 45 - mg/dl 10-50
Creatinin 2,5 - mg/dl L < 1.3, P < 1.1
Natrium - 136 mmol/L 136-145
Kalium - 3.1 mmol/L 3.5-5.1
Protein Total - 6.1 gr/dl 6.6-8.7
Albumin - 2,5 gr/dl 3.5-5.0
4
PT 11.8 10.7 detik 10-14
APTT 24.5 31.4 detik 22-30
INR 1.14 1.03 - -
(19/08/2016)
HBsAg (ELISA) Reaktif COI Non Reaktif
Anti HCV (ELISA) Non Reaktif COI Non Reaktif
HBV-DNA 1.045 IU/ml Virus tidak terdeteksi
EKG (28/02/2020)
Interpretasi :
Irama : sinus
Heart rate : 100 kali per menit
Axis : normoaxis
Gelombang P : 0.08 detik
PR interval : 0.12 detik
QRS kompleks : 0.8 detik
ST segmen : isoelektrik
T wave : tidak ada T inverted maupun T tall
Kesan :
sinus ritme, heart rate 100 kali permenit,
normoaxis
Foto MSCT Whole Abdomen (28 Desember 2018)

- Hepar : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, permukaan irreguler, tip tajam,
tidak tampak dilatasi vascular dan bile duct intra dan ekstrahepatik. Tidak tampak densitas
mass/cyst/SOL
- GB : Dinding tidak menebal. Tidak tampak densitas batu/sludge di dalamnya
- Pankreas : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak tampak dilatasi ductus
pancreaticus. Tidak tampak densitas mass/SOL
- Lien : Ukuran membesar, densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak densitas
mass
- Ginjal kiri : Ukuran dan diferensiasi corticomedullary dalam batas normal, tidak tampak
dilatasi PCS. Tidak tampak densitas batu/mass/cyst
- Ginjal kanan : Ukuran dan diferensiasi corticomedullary dalam batas normal, tidak tampak
dilatasi PCS. Tampak lesi hipodens (7 HU) tidak menyangat post kontras, dinding tipis,
bentuk bulat, batas tegas, berukuran +/- 1.5x1.1 cm kesan pada pole bawah
- VU : Dinding tidak menebal, mukosa reguler. Tidak tampak densitas batu/SOL
- Gaster dan loop-loop usus yang terscan dalam batas normal
- Tampak kalsifikasi pada dinding aorta abdominalis (Atherosclerosis)
- Tidak tampak densitas cairan bebas pada cavum peritoneum dan cavum pleura bilateral
- Tulang-tulang yang terscan intak
5
Kesan :
- Tanda sirosis hepatis
- Splenomegaly
- Simple renal cyst dextra
Foto Thorax (28 Februari 2020)

Klinis : Post DLC
Hasil Pemeriksaan :
- Tampak perkabutan pada parahilar dan
paracardial kedua paru
- Tampak kalsifikasi pada peribronchial tree
- Terpasang DLC pada hemithoraks kanan
melalui subclavia kanan dengan tip
setinggi ICS III kanan pada cavo atrial
junction
- Cor kesan membesar, aorta dilatatio,
elongatio dan kalsifikasi
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang baik
- Jaringan lunak sekitar baik
Kesan Pemeriksaan :
- Terpasang DLC pada hemithoraks dextra
melalui subclavia dextra dengan tip
setinggi ICS III anterior dextra kesan pada
cavo atrial junction
- Cardiomegaly dengan tanda tanda edema
paru
- Dilatatio, elongatio et atherosclerosis
aortae
Daftar Masalah
1. Edema Paru Akut
2. Diabetic Kidney Disease G5D
3. Ulkus Dekubitus Grade II
4. Hipokalemia
5. Hipoalbuminemia
6. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP B causa HBV infection
7. Hipertensi on Treatment
8. Diabetes Melitus Tipe 2 Non Obese
9. Anemia Renal dd/ Penyakit Kronik
6
10. Edema Manus Dekstra
11. Inanisi dan Malnutrisi
12. Frailty
13. Imobilisasi dan Ketergantungan Sedang
14. Resiko Jatuh Sedang
Masalah Dan Pengkajian

1. Edema Paru Akut
Dipikirkan oleh karena adanya keluhan sesak napas dialami sejak 1 minggu yang lalu,
memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan terus menerus, Dyspnue d’
effort tidak ada, paroxysmal nocturnal dyspnea tidak ada, orthopnea tidak ada. Batuk ada
sejak 1 minggu terakhir, ada dahak warna putih dan tidak ada darah.Riwayat minum air
lebih banyak dari biasanya. Pasien riwayat dirawat di Rumah Sakit Wahidin
Sudirohusodo dengan riwayat gagal ginjal dan hemodialisa rutin 2 kali seminggu (senin
dan jumat). Pada pemeriksaan fisis didapatkan pernapasan 28 x/menit, Bunyi napas
bronvesikuler, ronki di mediobasal paru hemitoraks bilateral. Pada pemeriksaan foto
thoraks didapatkan cardiomegaly dengan tanda edema paru. Urine ± 50 cc per 24 jam
Plan Diagnostik : Analiasa Gas Darah
Plan Terapi :
- Balans Cairan Negatif
- Oksigen 2-4 liter/menit via nasal kanul
- Furosemid 40 mg/8 jam/intravena
- Hemodialisa besok 29/2/20
Plan Monitoring :
- Tanda-tanda impending gagal napas (saturasi oksigen, AGD)
- Balance cairan
Plan Edukasi :
- Menjelaskan tentang penyakit, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis dari
penyakit yang diderita pasien

Ditegakkan atas dasar adanya hemodialisa sejak 2 bulan terakhir, pasien riwayat diabetes
mellitus sejak 15 tahun terahir akan tetapi pasien tidak pernah berobat teratur untuk
7
keluhan diabetesnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya konjungtiva anemis.
Pada pasien ini dipikirkan suatu diabetic kidney disease akibat diabetes kronik yang tidak
terkontrol sebagai penyebab dari gagal ginjal kronik pasien.
Plan Diagnostik : Urinalisa
Plan Terapi :
- Diet protein 1,2 gram/kgbb/hari
- Diet rendah natrium < 2 gram/hari
- Diet rendah purin, fosfat, kalium
- Hemodialisa rutin 2 kali seminggu (selasa dan sabtu)
Plan Monitoring :
- Monitoring ureum/creatinin, elektrolit
- Balance cairan negatif
Plan Edukasi :

Dipikirkan atas dasar adanya luka pada punggung bawah dengan ukuran ± 3 cm x 4 cm
tepi irregular, hiperemis ada, darah tidak ada, pus ada, jaringan granulasi tidak ada, nyeri
tekan ada.
Plan Diagnostik : kultur darah, pus, dan sensitivitas antibiotik
Plan Terapi :
- Ceftriaxone 2 gr/24 jam/intravena
- Prontosal gel tiap rawat luka per hari
Plan Edukasi :
- Edukasi mengenai kondisi penyakit pasien, rencana pemeriksaan dan prognosis
penyakit pasien
4. Hipokalemia
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan fatigue. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
kadar kalium 3,1 mmol/L. Hipokalemia pada pasien ini dicurigai akibat intake yang tidak
adekuat.
Plan Diagnostik : -
8
Plan Terapi :
- Atasi penyakit dasar
- KSR 600 mg/12 jam/oral
Plan Monitoring :
- Monitoring tanda vital dan klinis
Plan Edukasi : Edukasi mengenai penyakit pasien kepada keluarga dan prognosa
5. Hipoalbuminemia
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan pasien penurunan selera makan dengan intake oral
3-4 sendok tiap kali makan. Pasien dicurigai juga sirosis hati dekompensata. Pemeriksaan
laboratorium albumin 2.5 gr/dl, ptotein total 6,1 gr/dl.
Plan Diagnostik : cari penyebab hipoalbuminemia (intake, CLD, CKD)
Plan Terapi : Konsul TS Gizi Klinik
Plan Monitoring : kontrol albumin dan protein total
6. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP B ec Hepatitis B Virus

Dipikirkan atas dasar adanya riwayat berobat dengan hepatitis B sejak tahun 2018 dan
saat ini pasien rutin konsumsi sebivo sejak 1 tahun terakhir. Skor CTP 7 Pada
pemeriksaan fisis ditemukan anemis dan tidak ada pembesaran hepar. Pada pemeriksaan
laboratorium ditemukan leukositosis (16.400/ul), anemia (8.5 mg/dl), trombositopenia
(137.000/ul), rasio albumin/globulin terbalik, HBsAg reaktif, HBV-DNA 1.045 IU/ml.
Pada MSCT Abdomen (28 Desember 2018) tampak gambaran sirosis hepatis,
splenomegaly, simple renal cyst dextra.
Child Turcotte Pugh
Skor
Kriteria
1 2 3
Ensefalopati Hepatikum None Minimal Advanced
Ascites None Slight Moderate
Serum Bilirubin (mg/dl) 2,0 2-3 > 3,0
Serum Albumin (gr/dl) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
INR < 1,7 1,7-2,3 > 2,3
Total skor = 7
Survival Based on CTP score
Class 1 Year 2 Years
A (5-6) 100 % 85 %
B (7-9) 80 % 60 %
9
C (10-15) 45 % 35 %
Plan Diagnostik : -
Plan Terapi :
- Telbivudin (sebivo) 600 mg per 24 jam oral
Plan Monitoring :
- Monitoring tanda vital dan klinis
- CTP score
Plan Edukasi :
- Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan lanjutan yang
akan dilakukan
Dipikirkan berdasarkan anamnesis dimana didapatkan riwayat hipertensi yang sudah
dialami sejak ± 10 tahun terakhir, saat ini pasien minum amlodipin 10 mg per 24 jam
oral, candesartan 16 mg per 24 jam oral, dan clonidine 0,15 mg per 8 jam oral. pada
pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg
Plan Diagnostik : -
Plan Terapi :
- Diet rendah garam < 2,4 gram/hari
- Amlodipin 10 mg/24 jam/oral
- Candesartan 16 mg/24 jam/oral
- Clonidine 0,15 mg/8 jam/oral
Plan Monitoring : Monitor tekanan darah target TD 140/80 mmHg
Plan Edukasi :

Ditegakkan atas dasar adanya riwayat diabetes melitus sejak 15 tahun terakhir, awalnya
pasien hanya menggunakan obat minum akan tetapi pasien tidak pernah berobat teratur.
Hasil laboratorium dengan GDS 120 mg/dl.
Plan Diagnostik : GDP, GD2PP
Plan Terapi :
10
- Diet DM 1700 kkal/hari
Plan monitoring:
- Monitoring gula darah per 3 hari dengan target GDS 140-180 mg/dl
- Monitoring tanda hipoglikemia
9. Anemia Renal dd/ Anemia Penyakit Kronik

Ditegakkan atas dasar adanya lemas yang dialami sejak 2 bulan terakhir, pasien riwayat
berbaring lama tanpa aktivitas. Pasien merasa tidak ada tenaga jika beraktivitas. Pada
pasien tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
hasil konjungtiva anemis dengan hasil laboratorium Hb 8.5 g/dl, MCV 84 fL, MCH 28
pg.
Pada pasien ini dipikirkan kecurigaan kearah suatu anemia renal yang disebabkan oleh
karena defisiensi eritropoetin akibat gagal ginjal kronik.
Plan Diagnostik : Darah rutin dan Analisa darah tepi, Fe, TIBC, Feritin
Plan Terapi: -
Plan Monitoring : -
10. Edema Manus Dextra

Ditegakkan atas dasar adanya bengkak pada lengan kanan. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan edema regio antebrachii et manus dextra, tidak ada tanda-tanda radang. Tidak
ada eritema palmaris
Plan Diagnostik : -
Plan Terapi: -
Plan Monitoring : -

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan penurunan selera makan disertai penurunan berat
badan yang bermakna sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
BB : 40 kg, TB : 152 cm, IMT 17,31 kg/m2. Mini Nutritional Assessment didapatkan skor
12 (malnutrisi).
11
Plan Diagnostik :
- Albumin
Plan Terapi :
- Kebutuhan kalori = 66,5 + (13,8x40) + (5x152) – (6,8x68)
66,5 + 552 + 760 – 462,4 = 916,1 ≈ 916 kkal/hari
infeksi +20% = +183 kkal
total kebutuhan kalori sehari = 1099 kkal/hari
- Kebutuhan protein = 25 % x total kebutuhan kalori = 25% x 1099 kkal/hari = 274,75
kkal/hari = 68,68 gram/hari (1 gram = 4 kkal)
- Kebutuhan lemak = 25% x total kebutuhan kalori = 25% x 1099 kkal/hari = 274,75
kkal/hari = 30,52 gram/hari (1 gram = 9 kkal)
- Kebutuhan karbohidrat = 50% x total kebutuhan kalori = 50% x 1099 kkal/hari = 550
kkal/hari = 137,5 gram (1 gram = 4 kkal)
Plan Monitoring :
- Monitoring porsi makan yang dapat ditoleransi pasien
- Monitoring berat badan, LILA, skor MNA, albumin
Plan Edukasi :
- Edukasi mengenai bentuk dan jumlah nutrisi yang akan diberikan pasien
- Edukasi pemasangan nasogastric tube
- Edukasi mengenai cara pemberian nutrisi melalui pipa nasogastrik
- Edukasi mengenai penyakit yang diderita, dan rencana pemeriksaan yang akan
dilakukan
Mini Nutritional Assessment (MNA)
PENAPISAN (SCREENING) K. Konsumsi BM tertentu yang diketahui
A. Apakah ada penurunan asupan makanan sebagai BM sumber protein
0,5
dalam jangka waktu 3 bulan oleh karena (asupan protein)
kehilangan nafsu makan, masalah - Sedikitnya 1 penukar dari produk
0
pencernaan, kesulitan menelan, atau protein (susu, keju, yogurt) perhari
mengunyah? - Dua penukar atau lebih dari (ya/tidak)
0 = nafsu makan yang sangat berkurang kacang-kacangan atau telur
1 = nafsu makan sedikit berkurang - Daging, ikan, atau unggas tiap hari
(sedang) perminggu (ya/tidak)
2 = nafsu makan biasa saja - 0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan
B. Penurunan berat badan dalam 3 bulan jawabannya “ya “
terakhir : - 0,5 = jika 2 pertanyaannya “ya”
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg - 1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya
1 12
1 = tidak tahu “ya”
2 = penurunan berat badan 1-3 kg L.
Adakah mengkonsumsi 2 penukar atau
3 = tidak ada penurunan berat badan lebih buah atau sayuran perhari
C. Mobilitas 0 = tidak
0
0 = Harus berbaring di tempat tidur atau 1 = ya
menggunakan kursi roda M.
Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh,
1 = bisa keluar dari tempat tidur atau kursi susu,…) yang diminum setiap hari
roda, tetapi tidak bisa keluar rumah 0,0 = kurang dari 3 gelas
2 = bisa keluar rumah 0 0,5 = 3 sampai 5 gelas 0,0
D. Menderita stresss psikologis atau penyakit 1,0 = lebih dari 5 gelas
akut dalam 3 bulan terakhir N.
Cara makan
0 = ya 1 = tidak dapat makan dengan bantuan
2 = tidak 2 1 = makan sendiri dengan sedikit
1
E. Masalah neuropsikologis kesulitan
0 = demensia berat atau depresi berat 2 = dapat makan sendiri tanpa masalah
1 = demensia ringan O.
Pandangan pasien terhadap status gizinya
2
2 = tidak ada masalah psikologis 0 = merasa dirinya kekurangan
1
F. Indeks massa tubuh (IMT) (berat badan makan/kurang gizi
dalam kg/tinggi badan dalam m2) 1 = tidak dapat menilai/tidak yakin akan
0 = IMT < 19 status gizinya
1 = IMT 19 - < 21 1 2 = merasa tidak masalah dengan status
2 = IMT 21 - < 23 gizinya
3 = IMT 23 atau lebih P.
Dibandingkan dengan orang lain seumur,
bagaimana pasien melihat status
Skor penapisan (subtotal maksimum 14 kesehatannya ?
poin) 0,0 = tidak sebaik mereka
- 12 – 14 poin : status nutrisi normal 0,5 = tidak tahu
- 8 – 11 poin : berisiko malnutrisi 1,0 = sama baik 0,5
6
- 0 – 7 poin : malnutrisi 2,0 = lebih baik
kemungkinan malnutrisi → lanjutkan Q. Lingkar lengan atas (LLA) dalam cm
pengkajian 0,0 = LLA < 21
1,0 = LLA ≥ 22
0,0
PENGKAJIAN (ASSESSMENT) 0,5 = LLA 21
G. Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain R. Lingkar betis (LB) dalam cm
(bukan di rumah sakit atau panti werdha) 0 = LB 31
1
0 = tidak 0 1 = LB ≥ 31
1 = ya
H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 Skor PENGKAJIAN :
6
hari (Maksimum 16 poin)
1 = ya 1 Skor PENAPISAN :
6
2 = tidak PENILAIAN TOTAL :
I. Terdapat ulkus dekubitus/luka tekan atau (maksimum 30 poin)
1
luka di kulit
13
0 = ya
0
3 = tidak SKOR INDIKATOR MALNUTRISI
J. Berapa kali pasien makan lengkap dalam - 24 sampai 30 poin : status nutrisi normal
1 hari? - 17 Sampai 23,5 poin : berisiko malnutrisi
1 = 1 kali - kurang dari 17 poin : malnutrisi
1 = 2 kali 1
2 = 3 kali
12. Frailty
Dipikirkan atas dasar adanya ketidakmampuan pasien dalam kemampuan fungsional,
adaptasi dalam kehidupan sehari-hari. Pasien tidak dapat beraktivitas secara mandiri dan
lebih banyak beraktivitas di tempat tidur. Terjadi penurunan berat badan dan didapatkan
indeks frailty skor total 0,25 (Frailty).
Plan Diagnostik : -
Plan Terapi :
- Atasi faktor pencetus dan predisposisi pada pasien ini dengan asupan nutrisi yang
adekuat.
- Mobilisasi secara bertahap.
Plan Monitoring :
- Penilaian dan monitoring indeks Frailty
Plan Edukasi :
- Edukasi pentingnya mobilisasi pada pasien untuk mencegah terjadinya decubitus.
- Edukasi pentingnya pemberian nutrisi yang adekuat untuk meningkatkan daya tahan
tubuh
SKOR FRAILTY 40 INDEX
No Defisit 0 0,25 0,5 0,75 1
1 Gangguan penglihatan Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat berat
2 Gangguan pendengaran Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat berat
Bantuan
3 Bantuan untuk makan Mandiri Tergantung Total
minimal
Bantuan untuk berpakaian dan Bantuan
4 Mandiri Tergantung Total
melepas pakaian minimal
Bantuan
5 Kemampuan untuk merawat diri Mandiri Tergantung Total
minimal
Bantuan
6 Bantuan untuk berjalan Mandiri Tergantung Total
minimal
Bantuan untuk tidur dan bangun Bantuan
dari tidur minimal
Bantuan
8 Bantuan untuk mandi Mandiri Tergantung Total
minimal
9 Bantuan untuk pergi ke kamar Mandiri Bantuan Tergantung Total
14
mandi minimal
Bantuan
10 Bantuan untuk menelpon Mandiri Tergantung Total
minimal
Bantuan untuk berjalan
Bantuan
11 mencapai tempat-tempat Mandiri Tergantung Total
minimal
kegiatan
Bantuan
12 Bantuan untuk berbelanja Mandiri Tergantung Total
minimal
Bantuan untuk mempersiapkan Bantuan
makanan sendiri minimal
Bantuan untuk pekerjaan rumah Bantuan
tangga minimal
Bantuan
15 Kemampuan untuk minum obat Mandiri Tergantung Total
minimal
Kemampuan untuk mengurus Bantuan
keuangan sendiri minimal
Anggapan mengenai tingkat
17 Sangat baik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
kesehatan sendiri
Kesulitan untuk melakukan Kesulitan
18 Tidak ada Kesulitan berat
aktivitas sehari-hari ringan
19 Hidup sendiri Tidak Ya
20 Batuk Tidak Ya
21 Merasa lelah Tidak Ya
22 Hidung tersumbat atau bersin Tidak Ya
23 Tekanan darah tinggi Tidak Ya
Masalah jantung
24 Tidak Ya
dan peredaran darah
25 Stroke atau akibat stroke Tidak Ya
26 Artritis atau rematik Tidak Ya
27 Penyakit Parkinson Tidak Ya
28 Masalah mata Tidak Ya
29 Masalah telinga Tidak Ya
30 Masalah gigi Tidak Ya
31 Masalah paru Tidak Ya
32 Masalah lambung Tidak Ya
33 Masalah ginjal Tidak Ya
34 Tidak dapat mengontrol kemih Tidak Ya
35 Tidak dapat mengontrol BAB Tidak Ya
36 Diabetes Tidak Ya
Masalah dengan kaki atau
37 Tidak Ya
pergelangan kaki
38 Masalah dengan saraf Tidak Ya
39 Masalah kulit Tidak Ya
40 Fraktur Tidak Ya
Indeks Frailty = Skor total 10/40 = 0,25 (Frailty)
Klasifikasi status frailty :
Fit/robust : ≤ 0,08
Pre - frail : 0,08 - 0,25
Frail : ≥ 0,25
13. Imobilisasi dan Ketergantungan Sedang
15
Dipikirkan atas dasar pasien membutuhkan bantuan saat beraktivitas. Dari skor barthel
didapatkan skor 9 saat masuk rumah sakit (ketergantungan sedang).
INDEKS ACTIVITY OF DAILY LIVING BARTHEL
No Fungsi Skor Keterangan
0 Tak terkendali / tak teratur (perlu pencahar)
Mengendalikan rangsang
1 1 Kadang-kadang tak terkendali (1xseminggu)
pembuangan tinja
2 Terkendali teratur
0 Tak terkendali atau pakai kateter
2 Mengendalikan rangsang berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1 x / 24 jam)
2 Mandiri
Membersihkan diri (seka muka,sisir 0 Butuh pertolongan orang lain
3
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
Penggunaan jamban, masuk dan 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
4 keluar (melepaskan, memakai mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
celana,membersihkan, menyiram) Mandiri
2
0 Tidak mampu
5 Makan 1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
Berubah sikap dari berbaring ke
6 Bantuan minimal 1 orang
duduk
2 Mandiri
3
0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
7 Berpindah/Berjalan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
8 Memakai baju 1 Sebagian dibantu (Misal menggunakan celana) Mandiri
2
0 Tidak mampu
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
10 Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR 9
Interpretasi :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
Plan Diagnostik :
- Observasi dan evaluasi indeks Barthel.
16
Plan Terapi :
- Mobilisasi miring kiri kanan per 2 jam selama diperawatan
- Latihan ekstremitas atas dan bawah secara pasif
- Pencegahan ulkus decubitus
Plan Monitoring :
- Luka dekubitus
- Skor barthel
- Mencegah komplikasi imobilisasi lama seperti ulkus dekubitus, kontraktur, trombo
emboli, infeksi, hipotensi ortostatik, dengan cara mengoptimalkan mobilisasi dan
diharapkan pasien dapat pulang dengan ADL mendekati kondisi sebelum sakit.
Plan Edukasi :
- Edukasi keluarga mengenai kondisi pasien yang saat ini masih memerlukan bantuan
orang lain untuk beraktivitas dan edukasi komplikasi yang dapat terjadi bila
imobilisasi berlangsung lama.

Dipikirkan atas dasar pasien lemas dan 1 minggu terakhir hanya berbaring di tempat
tidur. Pada penilaian skor resiko jatuh didapatkan nilai 7. Dimana menunjukkan pasien
memiliki resiko jatuh sedang.
Plan Diagnostik : -
Plan Terapi : -
Plan Monitoring :
- Observasi dan evaluasi skor risiko jatuh.
Plan Edukasi :
- Edukasi kepada keluarga untuk selalu mengawasi dan menemani pasien selama tahap
pengobatan pasien.
- Edukasi kepada keluarga tentang resiko jatuh pasien
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI

(JOHN HOPKINS FALL RISK MODEL)
Age 1
17
 60-69 years old (1 point)
 70-79 years old (2 point)
 ≥ 80 years old (3 point)
Fall history
0
 One fall within 6 months before admission (5 point)
Elimination, Bowel and Urine
 Inkontinensia (2 point)
0
 Urgency atau frequency (2 point)
 Urgency/frequency & inkontinensia (4 point)
Medication : opiate, antikonvulsan, antihipertensi, diuretic, laxatives, sedatives,
psikotropik
 On 1 high fall risk drug (3 point) 3
 On 2 or more high fall risk drugs (5 point)
 Sedated procedure within past 24 hours (7 point)
Patient care equipment : (IV infusion, chest tube, indwelling catheter)
 One present (1 point)
0
 Two present ( 2 point)
 3 or more present (3 point)
Mobility
 Requires assistance or supervision for mobility, transfer or ambulation (2 points)
2
 Unsteady gait (2 points)
 Visual or auditory impairment affecting mobility (2 points)
Cognition
 Altered awareness of immediate physical environment (1 point)
1
 Impulsive (2 point)
 Lack or understanding of one’s physical & cognitive limitation (4 point)
Total Fall Risk score 7
Point 6-13 : Moderate Fall Risk, Point >13 : High Fall Risk
Follow Up
18
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
Interna dan S : Sesak napas ada berkurang, batuk R/

GH (H-1) ada, berdahak warna putih, mual ada, - On connecta
29/02/2020 muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak - Nasal kanul 2 liter per menit
ada. demam tidak ada. BAB kesan
13:20 wita - Diet protein 1.2 gr/kgbb/hari
biasa. BAK volume kurang.
Riwayat HD inisiasi 2 bulan yang lalu, - Diet rendah natrium < 2
saat ini 2 kali seminggu (selasa dan gram/hari
sabtu). - Diet rendah purin, fosfat, kalium
Riwayat HT (+) DM (+). - Diet DM 1700 kkal/hari
- Ceftriaxone 2 gr/24
O: jam/intravena (1)
TD : 130/80 mmHg
- N-Acetilsistein 200 mg/8
N : 96x/menit
P : 24 kali/menit jam/oral
S : 37,5oC - KSR 600 mg/12 jam/oral
SpO2 : 99% nasal kanul - Telbivudin 600 mg/24 jam/oral
Urine = 2 cc/jam - Amlodipin 10 mg/24 jam/oral
- Clonidin 0,15 mg/8 jam/oral
Konjungtiva anemis ada, sklera tidak - Candesartan 16 mg/24 jam/oral
ikterik
- Prontosal gel tiap rawat luka
DVS R+2 cm H2O, pembesaran KGB
tidak ada - Hemodialisa 2 kali/minggu
Bunyi pernapasan bronchovesikuler, (selasa dan sabtu)
ronki ada di mediobasal kedua paru,
wheezing tidak ada. Plan :
Peristaltik ada kesan normal, hepar dan - Rawat luka per hari
lien tidak teraba. - Edukasi miring kanan kiri tiap 2
Ekstremitas :
jam
Atas : edema ada regio antebrachii dan
manus dextra. Nyeri tekan ada dan
tampak kemerahan sekitar insersi DLC.
Bawah : edema pretibial dan dorsum
pedis ada bilateral
28/02/2020 HASIL
WBC 16,45
RBC 2,99
HB 8,5
HCT 25,7
MCV 86
MCH 28,4
PLT 137
NEUT 91,9
LYMP 5,2
GDS 120
PT 10,7
19
APTT 31,4
INR 1,03
SGOT 21
SGPT 10
Protein Total 6,1
Albumin 2,5
Natrium 135
Kalium 3,1
Chlorida 105
11/02/2020
Ureum 45
Kreatinin 2,5
eGFR 25,4
19/08/2016
HBsAg Reaktif
Anti HCV Non Reaktif
HBV-DNA 1.045
Foto Thoraks (28/02/2020)

- Terpasang DLC pada hemithoraks
dextra
- Cardiomegaly dengan tanda edema
paru
aortae
MSCT Abdomen (28/12/2018)

- Splenomegaly
A:
1. Edema Paru Akut
4. Hipokalemia
5. Hipoalbuminemia
6. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP
B causa HBV infection
12. Frailty
20
13. Imobilisasi dan Ketergantungan
Sedang
Hemodialis S : Lemas ada, sesak napas ada R/

a berkurang Hemodialisa :
01/03/2020 O : TD : 120/90 mmHg - TD : 4 jam
Konjungtiva anemis
12.00 wita - QB : 170
Ronki ada mediobasal paru bilateral
Ekstremitas edema ada - QD : 500
- UF Goal : 1500
Laboratorium (28/02/2020) - Free Heparin
Hb : 8,5 gr/dl
PLT : 137.000/ul
Albumin : 2,5 gr/dl
Na/K : 135/3,1
A:
- Chronic Kidney Disease G5D
- Hipoalbuminemia (2,5)
Interna dan S : Nyeri pada DLC, riwayat terpasang R/
GH (H-3) 2 bulan yang lalu. batuk ada kadang- - On connecta
02/03/2020 kadang, sesak napas ada berkurang. - Oksigen nasal 2 liter per menit
Mual dan muntah tidak ada. Demam
06:00 wita - Diet protein 1.2 gr/kgbb/hari
tidak ada. Riwayat demam ada 1
minggu yang lalu. - Diet rendah natrium < 2
gram/hari
O: - Diet rendah purin, fosfat,
TD : 130/80 mmHg kalium
N : 90x/menit,lemah - Diet DM 1700 kkal/hari
P : 24 kali /menit - Ceftriaxone 2 gr/24
S : 36,7oC
jam/intravena (3)
SpO2 : 98 % nasal kanul
- Parasetamol 1 gr/intravena (jika
Balance cairan : demam/jika nyeri pada paha)
Input : 100 cc - N-Acetilsistein 200 mg/8
IWL : 780 cc jam/oral
Output : 50 cc - Telbivudin 600 mg/24 jam/oral
-730 cc - KSR 600 mg/12 jam/oral
Konjungtiva anemis ada, sclera tidak - Clonidin 0,15 mg/8 jam/oral
ikterik - Candesartan 16 mg/24 jam/oral
DVS R+2 cm H2O, pembesaran KGB - Prontosal gel tiap rawat luka
tidak ada - Hemodialisa 2 kali/minggu
Bunyi pernapasan bronchovesikuler, (selasa dan sabtu)
ronki ada di basal kedua paru, wheezing
tidak ada.
Peristaltik ada kesan normal, hepar dan Plan :
21
lien tidak teraba. - Rawat luka per hari
Ekstremitas : - Edukasi miring kanan kiri tiap 2
Atas : edema ada regio antebrachii dan jam
Bawah : edema pretibial dan dorsum Usul :
pedis ada bilateral - Konsul ke TS BTKV untuk
repair DLC
Foto Thoraks (28/02/2020) - Rawat luka DLC
- Terpasang DLC pada hemithoraks - Kultur darah
dextra - Kultur tip DLC
- Cardiomegaly dengan tanda edema
paru
aortae
MSCT Abdomen (28/12/2018)

- Splenomegaly
A:
1. Suspek infected DLC
2. Edema Paru Akut (perbaikan)
5. Hipokalemia
6. Hipoalbuminemia
13. Frailty
Sedang
Infected Double Lumen Catheter
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan nyeri ada pada akses DLC. Riwayat pasien dengan
HD reguler menggunakan DLC sejak 2 bulan terakhir. Riwayat demam ada yang dialami
selama 1 minggu terakhir, dirasakan hilang timbul.
Dari pemeriksaan fisik cruris sinistra ditemukan kemerahan dan nyeri tekan pada kulit bekas
22
insersi DLC dan pus tidak ada.
Plan Diagnostik :
- Kultur darah dan sensitivitas antibiotik
- Kultur pus dan sensitivitas antibiotik pada saat aff DLC
- Procalcitonin, laktat darah
Plan Terapi :
- Ceftriaxone 2 gram/24 jam/intravena
- Parasetamol 1 gram/intravena (jika demam)
- Konsul TS BTKV untuk aff akses hemodialisa
Plan Monitoring dan Edukasi :
- Monitoring tanda sepsis
- Edukasi mengenai penyakit pasien kepada keluarga dan prognosa
Interna dan S : Pasien tampak lemas. Nyeri pada R/
GH (H-4) DLC. batuk ada kadang-kadang, sesak - On connecta
03/03/2020 napas ada berkurang. Mual dan muntah - Oksigen nasal 2 Liter per menit
06:00 wita tidak ada. Demam ada hari ini.
- Diet protein 1.2 gr/kgbb/hari
O: - Diet rendah natrium < 2
TD : 160/70 mmHg gram/hari
N : 97 x/menit - Diet rendah purin, fosfat, kalium
P : 26 x /menit - Diet DM 1700 kkal/hari
S : 37,5oC - Ceftriaxone 2 gr/24
SpO2 : 99 % jam/intravena (4)
Balance cairan :
demam/jika nyeri pada paha)
Input : 100 cc
- N-Acetilsistein 200 mg/8
IWL : 780 cc
jam/oral
Output : 30 cc
- Telbivudin 600 mg/24 jam/oral
-710 cc
Konjungtiva anemis ada, sklera tidak - Candesartan 16 mg/24 jam/oral
ikterik - Clonidine 0,15 mg/8 jam/oral
DVS R+2 cm H2O, pembesaran KGB - KSR 600 mg/12 jam/oral
tidak ada - Prontosal gel tiap rawat luka
Bunyi pernapasan bronchovesikuler, - Hemodialisa 2 kali/minggu
ronki ada di basal kedua paru, wheezing (selasa dan sabtu)
tidak ada.
Peristaltik ada kesan normal, hepar dan
lien tidak teraba. Plan :
Ekstremitas : - Rawat luka per hari
Atas : edema ada regio antebrachii dan - Edukasi miring kanan kiri tiap 2
manus dextra. Nyeri tekan ada dan jam
tampak kemerahan sekitar insersi DLC. - Konsul ke TS BTKV untuk aff
Bawah : edema pretibial dan dorsum DLC
pedis ada bilateral
- Kultur darah dan pus tip DLC
A: - Cek prokalsitonin, laktat darah
23
1. Suspek infected DLC - Usul : meropenem iv dosis renal
5. Hipokalemia
6. Hipoalbuminemia
13. Frailty
Sedang
Interna dan S : Penurunan kesadaran sejak 1 jam R/
GH (H-5) yang lalu. Sesak napas ada. Demam - On connecta
04/03/2020 tidak ada. Bengkak pada tangan kanan - Oksigen nasal 4 Liter per menit
06:00 wita dan kedua tungkai bawah
- Diet protein 1.2 gr/kgbb/hari
O:
GCS 7 E2M3V2 - Diet rendah natrium < 2
TD : 115/70 mmHg gram/hari
N : 103 x/menit - Diet rendah purin, fosfat, kalium
P : 28 x/menit - Diet DM 1700 kkal/hari
S : 36,7oC - Meropenem 500 mg/12
Sp.O2 : 96% jam/intravena (1)
P/ F atau Sp.O2/F =96/37×100= 259
Balance cairan : demam/jika nyeri pada paha)
Input : 100 cc - N-Acetilsistein 200 mg/8
IWL : 780 cc jam/oral
Output : 50 cc - Telbivudin 600 mg/24 jam/oral
-730 cc - Amlodipin 10 mg/24 jam/oral
Konjungtiva anemis ada, sklera tidak - Clonidine 0,15 mg/8 jam/oral
ikterik - Prontosal gel tiap rawat luka
DVS R+2 cm H2O, pembesaran KGB - Hemodialisa 2 kali/minggu
tidak ada (selasa dan sabtu)
Bunyi pernapasan bronchovesikuler,
ronki ada di basal kedua paru, wheezing
Plan :
tidak ada.
Peristaltik ada kesan normal, hepar dan - Cek DR, ureum, kreatinin, laktat
lien tidak teraba. darah, elektrolit, GDS, Albumin,
Ekstremitas : protein total, Fe, TIBC, Ferritine,
24
Atas : edema ada regio antebrachii dan prokalsitonin, bilirubin total,
manus dextra. Nyeri tekan ada dan bilirubin direk, analisa gas darah,
tampak kemerahan sekitar insersi DLC. PT, aPTT, INR, D-Dimer,
fibrinogen
pedis ada bilateral
- Konsul TS HOM
A: - Konsul TS Gizi Klinik
1. Kesadaran menurun ec suspek - Aff DLC
ensephalopathy sepsis dd acute
confusional state Usul :
2. Sepsis Q-sofa score 2 - Rawat RPK
3. Suspek infected DLC - Foto thoraks kontrol
4. Edema Paru Akut (perbaikan) - Pasang NGT nutrisi
5. Diabetic Kidney Disease G5D - Pasang kateter urin
7. Hipokalemia
8. Hipoalbuminemia
13. Edema Manus Dekstra dd suspek
DVT
15. Frailty
total
17. Resiko Jatuh tinggi
Kesadaran menurun ec suspek ensefalopati sepsis dd acute confusional state
Dipikirkan atas dasar pasien tidak sadar yang dialami sejak 1 jam yang lalu. Dari
pemeriksaan fisis didapatkan GCS 7, pupil isokor 2,5/2,5 cm, refleks cahaya ada. Kondisi
ini diakibatkan oleh adanya infeksi akut yang dialami oleh pasien yaitu infected DLC.
Acute confusional state merupakan kondisi dimana terjadi perubahan kesadaran yang
disertai gangguan proses pikir yang terjadi secara akut dan berfluktuatif dengan faktor
predisposisi dan faktor pencetus. Pada pasien ini faktor predisposisi berupa usia lanjut dan
faktor pencetus infeksi serta adanya kondisi inanisi.
Plan Diagnostik : GDS, elektrolit, CT scan kepala, prokalsitonin, laktat darah.
Plan Terapi :
- Atasi penyakit dasar, rehidrasi adekuat dan pemberian antibiotik.
Plan Monitoring :
- Monitoring tanda vital dan status kesadaran.
- Monitoring hidrasi, kadar gula darah dan elektrolit.
Plan Edukasi :
25
- Edukasi mengenai kemungkinan penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan serta
menjelaskan keberadaan anggota keluarga atau yang selama ini merawat akan sangat
berperan dalam memulihkan orientasi
Sepsis Q-Sofa Score 2

Dipikirkan atas dasar keluhan kesadaran menurun yang dialami sejak 1 jam yang lalu, pasien
somnolen dan kadang tampak gelisah, tidak berespon saat diajak bicara. Riwayat febris ada.
Kesadaran menurun baru pertama kali dialami oleh pasien, tidak ada riwayat cephalgia, convulsi
atau trauma capitis sebelumnya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan sakit berat, GCS 7 (E2M3V2),
tekanan darah 115/70 mmHg, nadi 103 kali/menit, reguler, pernapasan 28 kali/menit, suhu 36,7℃,
Sp.O2 99%. Dari hasil laboratorium didapatkan leukositosis (WBC 16.450/ul), peningkatan neutrofil
91,9%. Kemungkinan penyebab kesadaran menurun akibat proses intracranial telah dapat
disingkirkan dengan alasan tidak adanya riwayat trauma, nyeri kepala hebat sebelumnya, dan pada
pemeriksaan fisik didapatkan pupil isokor dan tidak ada lateralisasi. Penyebab dari kesadaran
menurun pada pasien dipikirkan akibat suatu sepsis dengan focus infeksi yang berasal dari DLC
pasien. Berdasarkan skor qSOFA didapatkan Skor 2 (high risk; 3 to 14 times higher rates of in-
hospital mortality).
Respiratory Rate (RR) ≥ 22 28 1
Systolic Blood Pressure (SBP) ≤ 100 mmHg 115 mmHg 0
Level of consciousness (GCS < 15) E2M3V2 1
SCORE 2
Plan Diagnostik :
- Kultur darah dan sensitivitas antibiotik
- Prokalsitonin
- Laktat darah
Plan Terapi :
- Oksigen 4 liter/menit via nasal kanul
- Meropenem iv dosis renal
- Rawat luka
- Pemasangan kateter urine
- Balance cairan
Plan Monitoring :
- Kesadaran, tanda vital, saturasi oksigen
- Monitoring urine output
- Analisis gas darah
- Kontrol GDS / hari
Plan Edukasi :
- Menjelaskan tentang penyakit yang diderita oleh pasien kepada keluarga, rencana pemeriksaan,
penatalaksanaan yang dilakukan, serta kemungkinan prognosis dari penyakit yang diderita pasien.
Gizi Klinik A: R/
04/03/2020 1. Severe Energy Malnutrition Type Terapi nutrisi diberikan 60% (1080
07.30 wita Unspecified kkal) KET via enteral berupa :
2. Anemia Normositik Normokrom
- Makanan lunak 202,125 kkal
3. Leukositosis
- Nefrisol D 585 kkal
4. Deplesi sedang sistem imun
5. Trombositopenia - Jus buah 100 kkal
6. Hipoalbuminemia - Olive oil 200 kkal
26
7. Hipokalemia
8. Penurunan fungsi ginjal Koreksi Hipoalbuminemia
Protein 1,2 gr/KgBB/hari + kapsul
Kebutuhan Energi :
ekstrak ikan gabus
Basal = 970,13 kkal
Terkoreksi = 1500 + 20% = 1800 kkal
Protein (1,2 gr/KgBB/hari) = 70,2 Koreksi Hipokalemia
gram (15,6%) Asupan nutrisi + KSR 600 mg/12
Karbohidrat (50%) = 225 gram jam selama 2 hari
Lemak (34,4% )= 68,8 gram
Kebutuhan cairan : 1000 ml/24
jam
Suplementasi via enteral :

- Zink 20 mg/24 jam
- Vitamin B comp 2 tab/8 jam
- Vitamin C 100 mg/8 jam
- Vitamin A 6000 IU/24 jam
- Curcuma 400 mg/8 jam
HOM S : Kesadaran menurun sejak 1 hari R/
04/03/2020 yang lalu. Secara perlahan-lahan. - Tunda heparin
15:00 wita Bengkak pada tangan kanan dialami - USG Doppler vaskuler
sejak desember 2019 di tempat akses
- Argotrobin 0,5 mcg/KgBB/menit
DLC dan memberat utamanya jika
pasien di HD dan terakhir pasien
menggunakan heparin saat HD. Plan :
O: - Cek DR, PT, APTT, INR,
GCS 7 E2M3V2 Fibrinogen, D-Dimer.
TD : 115/70 mmHg
N : 105 x/menit
P : 28 kali /menit
S : 36,5oC
Sp.O2 : 99%
Konjungtiva anemis ada, sklera tidak

ikterik
tidak ada
ronki ada dibasal kedua paru, wheezing
tidak ada.
lien tidak teraba.
Ekstremitas : edema ada regio
antebrachii Atas : edema ada regio
antebrachii dan manus dextra. Nyeri
tekan ada dan tampak kemerahan
sekitar insersi DLC.
27
pedis ada bilateral
Wells score 5
A:
1. Suspek HIT dd/ DVT dd/ DIC
2. Kesadaran menurun ec suspek sepsis
dd/ ensefalopati hepatikum
3. SHD CTP A ec HBV Infection
4. Suspek Anemia Renal
5. CKD G5D
Interna dan S : Penurunan kesadaran. Sesak napas R/
GH (H-6) ada. Demam tidak ada. - On connecta
05/03/2020 - Oksigen 6 liter/menit via simple
06:00 O:
mask
GCS 7 E2M3V2
TD : 180/80 mmHg - Diet protein 1,2 gr/kgbb/hari
N : 98x/menit - Diet rendah natrium < 2
P : 28x/menit gram/hari
o
S : 37,5 C - Diet rendah purin, fosfat, kalium
Sp.O2 : 99% - Diet DM 1700 kkal/hari
Sp.O2/ f = 282 - Meropenem 1 gr/8 jam/intravena
(2)
Balance cairan :
Input : 100 cc
demam/jika nyeri pada paha)
IWL : 780 cc
- Argotrobin 0,5 mcg/KgBB/menit
Output : 50 cc
- Telbivudin 600 mg/24 jam/oral
- 730 cc
(tunda)
ikterik - Candesartan 16 mg/24 jam/oral
DVS R+2 cm H2O, pembesaran KGB - Clonidine 0,15 mg/8 jam/oral
tidak ada - Prontosal gel tiap rawat luka
Bunyi pernapasan bronchovesikuler, - Hemodialisa 2 kali/minggu
ronki ada di basal kedua paru, wheezing (selasa sabtu)
tidak ada.
Plan :
lien tidak teraba.
Ekstremitas : - Foto thoraks
Atas : edema ada regio antebrachii dan - Konsul TS Infeksi Tropis
manus dextra. Nyeri tekan ada dan - Konsul TS Anestesi
tampak kemerahan sekitar insersi DLC. - USG doppler vaskular
Bawah : edema pretibial dan dorsum - Rawat RPK
pedis ada bilateral - AGD
Parameter 28/2/20 04/3/20 Rujukan
- Pasang NGT
WBC 16,45 13,59 4.00-11.00
28
HB 8,5 7,6 13.0-16.0 Monitor tanda gagal napas
HCT 25,7 23,7 40 – 50
MCV 86 88,8 80.0-97.0
MCH 28,4 28,5 26.5-33.5
PLT 137 140 150-400
NEUT 91,9 88,8 52.0-75.0
LYMP 5,2 6,8 20.0-40.0
GDS 120 106 140
PT 10,7 14,0 10-14
APTT 31,4 32,6 22-30
INR 1,03 1,39 -
SGOT 21 - < 38
SGPT 10 - < 41
Ureum - 74 10-50
L(<1,3);
Kreatinin - 3,50
P(,1,1)
Bil. Total - 0,73 < 1,1
Bil. Direk - 0,35 < 0,30
Pro.Tot 6,1 - 6,6-8,7
Albumin 2,5 2,5 3,5-5,5
Na 135 139 136-145
K 3,1 3,4 3.5-5.1
L(59-148);
Fe - 28
P(37-148)
TIBC - 89 274-389
Ferritin - 310,25 13-400

Prokalsitonin - 2,36 <0,05
ADT (04/03/2020)
Anemia normositik normokrom suspek
kausa penyakit kronik dengan
gambaran gangguan fungsi ginjal
disertai leukositosis dengan tanda –
tanda infeksi
Analisa Gas Darah (04/03/2020)

Laktat darah : 2,7
Parameter Hasil Rujukan Satuan
PH 7,6 7,36-7,45
SO2 94,6 95-98 %
PO2 63,4 80-100 mmHg
ctO2 12 15,8-22,3 ml/dl
PCO2 35,5 35-45 mmHg
ctCO2 36,9 23-37 mmol/L
HCO3 35,8 22-26 mmol/L
BE 14,2 -2 s/d +2 mmol/L
P/F = 63,4/35 × 100 = 181
Kesan : Alkalosis Respiratorik
29
A:
1. Kesadaran menurun ec suspek
ensephalopathy sepsis
2. Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS)
3. Sepsis SOFA score 10
4. Infected Double Lumen Catheter
5. Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC) Score 3
9. Hipokalemia
10. Hipoalbuminemia
13. Diabetes Melitus Tipe 2 Non
Obese
DVT
17. Frailty
total
Sepsis SOFA score 10
Dipikirkan atas dasar adanya kesadaran menurun, sesak napas, dan terdapat fokus infeksi
berupa infected DLC. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran delirium GCS 7
(E2M3V2), tekanan darah 180/80 mmHg, nadi 98 kali/menit, pernapasan 28 kali/menit,
saturasi oksigen 99%. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis (WBC
13.590/ul), trombosit 140.000/ul peningkatan neutrofil 88,8%, bilirubin total 0,73 mg/dl,
kreatinin 3,50 mg/dl, laktat darah 2,7 mmol/l, prokalsitonin 2,36 ng/ml. Berdasarkan skor
SOFA didapatkan skor 10
SOFA score 0 1 2 3 4
Respirasi < 400 < 300 < 200 < 100
> 400
PaO2/SaO2 221-301 142-220 67-141 < 67
Koagulasi (trombosit) > 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Liver (bilirubin) <1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12,0
Dopamin < 5 Dopamin > 5 Dopamin > 15
MAP MAP
Cardiovascular dobutamin atau norepinefrin atau norepinefrin
≥ 70 < 70
(any dose) ≤ 0,1 ≥ 0,1
CNS (GCS) 15 13-14 10-12 6-9 <6
Renal (kreatinin) atau < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 atau < 5 > 5 atau < 200
30
urine output
Plan Diagnostik:
- Kultur pus, kultur darah dan sensitivitas antibiotik
Plan Terapi :
- Oksigen 6 liter per menit via sample mask
- Meropenem 1 gram/8 jam/intravena
- Konsul TS infeksi tropis
Plan Monitoring :
- Monitoring tanda vital, urine output dan balance cairan
Plan Edukasi :
- Menjelaskan tentang penyakit, rencana pemeriksaan, terapi, komplikasi dan prognosis
dari penyakit pasien.
HOM A: R/
05/03/2020 - Suspek HIT dd/ trombositopenia ec - Tunda heparin
06:00 wita CLD dd/ DIC - Argotrobin 0,5 mcg/KgBB/menit
Infeksi S : Pasien dikonsul dengan sepsis. R/
Tropis Penurunan kesadaran ada. Sesak napas - Meropenem 1 gr/12 jam/drips
05/03/2020 ada. Demam tidak ada, riwayat demam (renal doses)
14:00 wita ada 1 minggu yang lalu hilang timbul.
- Parasetamol 1 gr/8 jam/drips
Riwayat nyeri pada daerah DLC.
O: Plan :
GCS 6 E2M2V2 - Kultur pus DLC dan kultur darah
TD : 180/80 mmHg dan sensitivitas antibiotik
N : 116x/menit (tunggu hasil)
P : 32x/menit
S : 38,9℃
P/F = 63,4/35 × 100 = 181

ikterik
tidak ada
ronki ada dibasal kedua paru, wheezing
tidak ada.
lien tidak teraba.
Ekstremitas :
Atas : edema ada regio antebrachii dan
pedis ada bilateral
A:
1. Sepsis SOFA Score 9
31
2. Infected Double Lumen Catheter
3. Disseminated Intravascular
4. Edema paru akut perbaikan
6. Hipertensi on treatment
7. DM tipe 2 non obese
8. Anemia renal dd/ penyakit kronik
9. Hipokalemia
10. Hipoalbuminemia
11. Sirosis hepatis dekompensata CTP
Interna dan S : Penurunan kesadaran R/
GH (H-6) - On connecta
05/03/2020 O : - Oksigen 10-12 Liter per menit
22.15 wita GCS 7 E2M3V2
NRM
RPK L1BD TD : 130/70 mmHg
N : 103x/menit - Diet protein 1,2 gr/kgbb/hari
P : 32x/menit - Diet rendah natrium < 2
S : 36,7oC gram/hari
Sp.O2 : 92% Via NRM - Diet rendah purin, fosfat, kalium
SpO2/F = 92/80 x 100 = 115 - Diet DM 1700 kkal/hari
- Meropenem 1 gr/8
jam/intravena (2)
ikterik
DVS R+2 cm H2O, pembesaran KGB - Parasetamol 1 gr/intravena (jika
tidak ada demam/jika nyeri pada paha)
Bunyi pernapasan bronchovesikuler, - Argotrobin 0,5 mcg/kgbb/menit
ronki ada dibasal kedua paru, wheezing - Telbivudin 600 mg/24 jam/oral
tidak ada. (tunda)
Peristaltik ada kesan normal, hepar dan - Amlodipin 10 mg/24 jam/oral
lien tidak teraba.
Ekstremitas :
Atas : edema ada regio antebrachii dan - Clonidine 0,15 mg/8 jam/oral
manus dextra. Nyeri tekan ada dan - Prontosal gel tiap rawat luka
tampak kemerahan sekitar insersi DLC. - Hemodialisa 2 kali/minggu
Bawah : edema pretibial dan dorsum (selasa dan sabtu)
pedis ada bilateral
A:
Plan :
1. Gagal napas
2. Kesadaran menurun ec suspek - Balance cairan
ensephalopathy sepsis - Foto thoraks
3. Acute Respiratory Distress - Konsul TS anestesi 
Syndrome (ARDS) manajemen airway (anjuran
4. Sepsis SOFA score 9 untuk pasang ventilasi mekanik
5. Infected Double Lumen Catheter tapi icu full) dan keluarga
32
6. Disseminated Intravascular menolak diintubasi
10. Hipokalemia
11. Hipoalbuminemia
14. Diabetes Melitus Tipe 2 Non
Obese
DVT
18. Frailty
total
Interna S : Penurunan kesadaran R/
(H-7) O: - Oksigen 15 LPM via NRM
06/03/2020 GCS 7 E2M3V2 - Konsul anastesi  manajemen
03.15 wita TD : 90/50 mmHg
airway
N : 68x/menit
P : 10x/menit
S : 36,2oC
Sp.O2 : 41% Via NRM
A : gagal napas
Interna S : Pasien henti napas R/
(H-7) O: - Resusitasi jantung paru 5 siklus
06/03/20 Arteri karotis tidak teraba - Ventilasi manual via bag valve
03.30 wita EKG monitor : asystole
mask
A : Apnea
- Epinefrin 1 ampul/intravena
Interna S : Pasien henti napas - Pasien dinyatakan meninggal
(H-7) O: dihadapan dokter, perawat dan
06/03/20 Arteri karotis tidak teraba keluarga  keluarga menerima
03.50 wita pupil midriasis total
reflex cahaya langsung tidak ada
reflex kornea tidak ada
RESUME
Laki-laki berusia 68 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas yang
dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan memberat 2 hari terakhir dan pasien
33
juga ada riwayat demam 1 minggu yang lalu. Riwayat HD regular sejak 2 bulan yang lalu, 2
kali seminggu dan sampai saat ini masih terpasang DLC. Riwayat diabetes melitus ada,
hipertensi ada, Hepatitis B kronik ada. Pada pemeriksaan fisis didapatkan pernapasan 28 kali
permenit, ronkhi pada kedua basal paru dan edema pada antebrachii et manus dextra, edema
pretibial et dorsum pedis bilateral. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis
(WBC 16.400/uL), peningkatan neutrofil 91,9% dan foto thoraks didapatkan cardiomegaly
dengan tanda edema paru.
Pada hari ke-3 perawatan, pasien diassessment dengan suspek infected DLC dimana
pasien mengeluh nyeri pada akses DLC dan tampak kemerahan pada antebrachia dextra.
Riwayat pasien dengan HD reguler menggunakan DLC sejak 2 bulan terakhir. Riwayat
demam ada yang dialami selama 1 minggu terakhir, dirasakan hilang timbul. Sebelumnya
pasien dicurigai fokus infeksinya dari ulkus decubitus grade 2, tetapi pada hari ke-4
perawatan, pasien mengalami penurunan kesadaran yang terjadi secara perlahan post HD
akibat sepsis yang berasal dari infected DLC.
Pada hasi ke-5 perawatan, pasien dipindahkan ke RPK L1BD dengan GCS 7, sepsis
qsofa score 2 dan antibiotik diganti ke golongan carbapenem (meropenem iv dosis renal).
Pada hari ke-6, pasien masih mengalami penurunan kesadaran dan sesak napas dengan RR 28
kali/menit, lalu dicek AGD nya dan didapatkan hasil PaO2 = 63,4 mmHg, Sp.O2 = 99%,
PCO2 = 35,5 mmHg kesan alkalosis respiratorik dengan oksigen 6 liter/menit simple mask
didapatkan hasil P/F = 181. Diagnosis kami tambahkan menjadi ARDS dan dikonsul ke
anestesi saat pasien mengalami desaturasi. Kondisi pasien kembali ke ROSC. Pada pukul
22.15 wita, pasien mengalami gagal napas namun keluarga menolak dipasang intubasi. Pada
pukul 03.30 wita pasien apneu lalu dilakukan resusitasi jantung paru akan tetapi pasien gagal
untuk ROSC sehingga pada pukul 03:50 wita pasien dinyatakan meninggal dihadapan
keluarga pasien.
34
KERANGKA KONSEP
IMOBILISASI DAN
KETERGANTUNGAN SESAK NAPAS
SEDANG
KARDIOGENIK
ULKUS HEPATITIS B
DECUBITUS EDEMA PARU AKUT KRONIK
NON
KARDIOGENIK
HIPERTENSI
DM
HIPOALBUMINEMIA SIROSIS HEPATIS
DECOMPENSATA
DVT
DKD G5D ANEMIA
INANISI DAN
MALNUTRISI
INFECTED
DLC HIPOKALEMIA
ARDS SEPSIS DIC
GAGAL GAGAL SIRKULASI

NAFAS
35
DEATH
DISKUSI
Pasien masuk ke rumah sakit dengan keluhan adanya sesak napas sejak 1 minggu
terakhir dan dirasakan terus-menerus yang tidak dipengaruhi aktivitas. Pada pemeriksaan fisis
didapatkan ronkhi basah di mediobasal paru bilateral yang dapat kita pikirkan diagnosis
pasien ke arah edema paru. Edema paru didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana terjadi
perpindahan cairan dari vaskular paru ke interstisial dan alveoli paru. Edema paru dapat
diklasifikasikan sebagai edema paru kardiogenik dan edema paru non kardiogenik. Pada
pasien ini dipikirkan edema paru non kardiogenik. Edema paru non kardiogenik disebabkan
oleh peningkatan permeabilitas kapiler paru. Edema non kardiogenik juga dapat terjadi
sebagai akibat berkurangnya tekanan onkotik plasma. Edema paru non kardiogenik pada
pasien ini disebabkan karena adanya overload cairan akibat gangguan dari fungsi dan struktur
ginjal. Sedangkan edema paru kardiogenik terjadi karena cairan dari pembuluh darah yang
masuk ke sirkulasi paru lebih dari kemampuan pembuluh limfe mendrainase cairan.
Akibatnya terjadi penumpukan cairan di alveoli. Terjadi peningkatan tekanan hidrostatik
dalam kapiler paru menyebabkan peningkatan filtrasi cairan transvaskular. Peningkatan
tekanan hidrostatik kapiler paru biasanya disebabkan oleh meningkatnya tekanan di vena
pulmonalis yang terjadi akibat meningkatnya tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan
tekanan atrium kiri.(1,2)
Pasien ini didiagnosa end-stage renal disease dan telah menjalani hemodialisa regular 2
kali seminggu. Penyakit ginjal kronik sendiri merupakan suatu kerusakan ginjal yang terjadi
selama lebih dari 3 bulan yang berupa kelainan struktural atau fungsional dengan atau tanpa
penurunan laju filtrasi glomerulus dengan manifestasi berupa :
- Kelainan patologis
36
- Terdapat tanda kelainan ginjal termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urine atau
kelainan dalam tes pencitraan, atau laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1.73
m2 selama 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.(3)
Penyebab dari gagal ginjal kronik sendiri yang terbanyak adalah disebabkan oleh karena
diabetes mellitus (44%) menurut data dari Amerika Serikat (1995-1999) dimana di Indonesia
sendiri gagal ginjal kronik akibat diabetes mellitus mencapai 18.65% menurut PERNEFRI
tahun 2000.3 Terapi pada penderita gagal ginjal kronik stadium akhir yaitu dengan GFR < 15
ml/min adalah terapi pengganti ginjal yang dapat berupa hemodialisa, peritoneal dialisa
maupun transplantasi ginjal.(3)
Pada kasus ini pasien juga mengeluhkan lemah, keluhan lemah kemungkinan akibat
anemia yang diderita oleh pasien. Salah satu komplikasi yang sering didapatkan pada
penderita gagal ginjal kronik adalah anemia. Anemia, seperti yang didefinisikan oleh NKF,
adalah konsentrasi hemoglobin (Hb) <12 gr/dl untuk perempuan dan <13,5 gr/dl untuk laki-
laki. Sebaliknya, European Best Practices Guidelines for the Management of Anemia in
Patients with Chronic Renal Failure mendefinisikan anemia berdasarkan usia dan jenis
kelamin. Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi Hb <11,5 g/dl pada wanita, <13,5 gr/dl
pada pria ≤ 70 dan <12 gr/dl pada pria >70 tahun usia. Saat awal masuk rumah sakit, pasien
ini didapatkan Hb 8,5 gr/dl dengan morfologi normositik normokrom. Turunnya kadar Hb ini
terjadi karena berbagai faktor. Sekitar 90% dari hormon eritropoietin diproduksi oleh ginjal.
Ketika jaringan ginjal fungsional menurun pada pasien dengan CKD, tubuh tidak dapat
menghasilkan eritropoietin yang memadai sebagai respons terhadap hipoksia di ginjal. Pada
akhirnya, inflamasi sistemik yang terkait dengan penyakit mikrovaskular pada pasien ini
mengarah pada produksi mediator inflamasi, seperti interleukin dan tissue necrosis factor.
Mediator ini mengurangi efek eritropoietin pada sumsum tulang, di mana prekursor erythroid
distimulasi.(4)
Imobilisasi merupakan keadaan tidak bergerak/tirah baring selama 3 hari atau lebih,
dengan gerak anatomi tubuh menghilang akibat perubahan fungsi fisiologik. Penyebab utama
imobilisasi pada pasien ini adanya bengkak dan lemah pada kedua tungkai bawah. Rasa
lemah seringkali disebabkan oleh malnutrisi, gangguan elektrolit dan tidak digunakannya
otot, anemia, gangguan neurologis atau miopati.(4)
Imobilisasi seringkali tidak dapat dicegah, namun beberapa komplikasi akibat
imobilisasi dapat dicegah. Perubahan pada beberapa sistem organ dan fungsi metabolik akan
terjadi sebagai akibat imobilisasi. Perubahan tersebut akan menyebabkan timbulnya
37
komplikasi yang akan memperberat kondisi dan memperlambat proses penyembuhan serta
dapat menyebabkan kematian. Imobilisasi pada pasien ini menimbulkan intake makanan
tidak adekuat sehingga terjadi malnutrisi dan hipoalbuminemia.(5,6)
Pada pasien ini terjadinya ulkus decubitus karena adanya imobilisasi, ulkus decubitus
sendiri adalah suatu keadaan kerusakan kulit sampai jaringan bawah kulit bahkan menembus
otot sampai mengenai tulang yang disebabkan oleh iskemia pada kulit akibat adanya
penekanan pada suatu area secara terus menerus. Penatalaksanaan ulkus decubitus cukup sulit
dan butuh waktu lama, sehingga pencegahan sangat penting dilakukan. Pencegahannya
berupa perawatan kulit yaitu dengan dibersihkan menggunakan air hangat, menggunakan
lotion menjaga pakaian tetap kering, dan melakukan pijat pada kulit.(7)
Pada
pasien ini ada riwayat hipertensi yang diketahui 2 tahun terakhir, bisa dipikikan
primer maupun hipertensi sekunder. Penyebab primer pada pasien ini, dapat melalui
mekanisme renal, dimana yang berperan adalah retensi natrium. Mekanisme lainnya yaitu
mekanisme vaskuler, dimana terjadi perubahan struktur dan fungsi pembuluh darah kecil dan
besar. Ataupun mekanisme hormonal, yaitu melalui aktivasi sistem renin-angiotensin-
aldosteron. Selain itu, terdapat faktor risiko yang bisa menyebabkan terjadinya hipertensi
sekunder, yaitu adanya pyelonefritis kronik, atau kerusakan jaringan ginjal secara permanen,
akibat inflamasi yang berulang, sehingga menimbulkan parut yang progresif. Ini akan
menyebabkan penyempitan pembuluh darah arteri ginjal sehingga mengaktivasi sistem renin-
angiotensin-aldosteron karena iskemik ginjal, dan menyebabkan hipertensi.(8)
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar albumin 2.5 gr/dl yang
menunjukan hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia pada kasus ini dapat disebabkan oleh intake
yang tidak adekuat serta penyakit kronis dari gangguan fungsi hati sejak 1 tahun terakhir.
Selain itu, terjadinya penurunan sintesis dari albumin juga terjadi pada penyakit kritis dimana
pada fase inflamasi atau sepsis sebagai respon akan terjadi transkripsi genetik untuk protein
fase akut seperti C-reactive protein dan penurunan dari transkripsi untuk albumin. Hal ini
diakibatkan oleh adanya penekanan oleh TNF-α dan IL-6 yang menekan sintesis dari mRNA
albumin. Terjadinya suatu respon inflamasi yang menetap akan mengakibatkan penekanan
produksi albumin yang berkepanjangan.(9,10)
Pada hari ke-3 perawatan, pasien mengeluh berupa nyeri dan adanya kemerahan pada
ujung double lumen catheter sehingga pada pasien ini didiagnosa dengan infected DLC.
Infected DLC sendiri merupakan suatu infeksi yang termasuk dalam central line associated
blood stream infection (CLABSI). Menurut guidelines Infectious Disease Society of America
38
(IDSA) apabila dicurigai adanya suatu kecurigaan maka kateter harus dilepas dan kultur dari
ujung kateter harus diambil, eksudat yang ada pada kulit tempat insersi kateter juga dapat
dilakukan swab untuk dilakukan kultur dan pewarnaan gram. Untuk diagnose selain
pengambilan sample dari ujung kateter, diperlukan juga pengambilan kultur darah dari vena
perifer untuk konfirmasi mikrobakteria. Diagnosa pasti didapatkan apabila ditemukan
kesamaan mikrobaktria yang tumbuh dari kultur darah di perifer dan kultur ujung dari kateter
yang dilepaskan.(11)
Pada pasien ini didapatkan masalah DIC (Disseminated Intravascular Coagulation),
yang dipikirkan akibat dari kondisi sepsis, dimana DIC merupakan respon inflamasi sistemik
terhadap agen infeksi. Organisme penyebab sepsis mengekspresikan zat atau molekul yang
unik kemudian ditangkap oleh sel host sebagai sinyal selama infeksi atau inflamasi terjadi.
Sinyal bahaya ini kemudian oleh sistem imun kita akan mengaktifkan pathways intraseluler,
yang menyebabkan dikeluarkannya sitokin-sitokin pro inflamasi, kemudian respon inflamasi
sistemik tersebut menyebabkan dimulainya DIC.(12)
Kondisi lain yang memperberat kondisi pasien ini yaitu adanya sepsis dimana sumber
infeksi yang menyebabkan sepsis pada kasus ini belum diketahui secara pasti, dicurigai
disebabkan oleh ulkus dekubitus grade II atau dan infected DLC. Dari hasil pemeriksaan
laboratorium pada kasus ini didapatkan peningkatan WBC 16.400/ul, neutrophil 91,9%, dan
laktat darah 2,7. Sambil menunggu hasil kultur darah, pasien diberikan terapi antibiotik
ceftriaxone 2 gram/24 jam/intravena sesuai dengan renal dose.(13) Terapi lain dalam
penanganan sepsis sendiri selain pemberian antibiotik dan juga source control. Dimana dalam
kasus ini source control sudah dilakukan dengan jalan melepas double lumen catheter yang
mengalami infeksi.
39
Sepsis merupakan suatu infeksi yang bersifat sistemik. Pada perawatan hari ke-5, pasien
mengalami kondisi sepsis berat karena didapatkan adanya tanda kegagalan sistem respirasi,
gangguan neurologis berupa penurunan kesadaran.(14,15) Pada hari ke-6, pasien dipindahkan ke
perawatan RPK dengan GCS 7 dan mulai mengalami tanda kegagalan respirasi dimana
dengan pemberian NRM dosis maksimal saturasi pasien tetap cenderung menurun, diwaktu
yang bersamaan pasien dikonsulkan ke anastesi untuk penatalaksaan airway tetapi tidak lama
kemudian pasien apneu dan dilakukan resusitasi jantung paru dengan 5 siklus. Pasien
dinyatakan meninggal pukul 03.50 wita dihadapan keluarga pasien.
40
DAFTAR PUSTAKA
1. Zainal S. Edema Paru Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V; 1154-1161.
Jakarta : Interna Publishing. 2010
2. Rampengan, Starry H. Edema Paru Kardiogenik Akut. Jurnal Biomedik (JBM), Volume
6, Nomor 3, November 2014. 149-156
3. Suwira K, Penyakit Ginjal Kronik. In Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 6 th edition. Interna
Publishing : Jakarta 2014. 2153-65.
4. Bahal N. 2008. Anemia in Patients With Chronic Kidney Disease. Diabetes Spectrum
Volume. 21(1) : 12 -19
5. Setiati, Siti, Roosheroe, Arya Govinda. Imobilisasi pada usia lanjut. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi Keenam. Interna Publishing. Jakarta. 2014;3758-3762
6. Morley JE, Argiles JM, Evans WJ, et al. Nutritional recommendations for the
management of sarcopenia. Sarcopenia, Cachexia, and Wasting Disease. J Am Med Dir
Assoc. 2010;11: 391-6
7. Martini, Rose Dinda. Ulkus Dekubitus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keenam.
Interna Publishing. Jakarta. 2014;3764-3770
8. Gargiulo Richard, Suhail Fater, et al. Hypertension and Chronic Kidney Disease. Disease
a Month, Volume 61, Issue, 9 September 2015; Pages 387-395
9. Reid M, Badaloo A, Forrester T, Morlese JF, Heird WC, Jahoor F. The acute –phase
protein respons to infection in edematous and non edematous protein-energy
malnutrition. Am J Clin Nutr 2002;76;1409-15.
10. Nicholson JP, Wolmarans MR, Park GR. Role of Albumin in Critical Illness; Br J
Anaesth, October, 2000. Ed 85, Pg599-610.
11. Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Guidelines for the Management of Intravascular
Catheter-Related Infections. Clinical Infectious Diseases; 2009;49;p 1–45
41
12. Padden MO. HELLP syndrome : Recognition and Perinatal Management. Am Fam
Physician. 1999 Sept 1;60(3);829-36
13. Burns Aine. The Renal Drug Handbook. Third Edition. Radcliffe Publishing Oxford.
2009;463
14. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Critical Care Medicine.
2017;45(3) : p 486–552
15. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third International Consensus
Definition of Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8) : 801-810.
42

DC 5 Interna (Endang Muchtar)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DC 5 Interna (Endang Muchtar)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS KEMATIAN

Nama : Tn. EM RS : RSUP Wahidin Sudirohusodo

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Keluarga dan Psikososial

Foto MSCT Whole Abdomen (28 Desember 2018)

Foto Thorax (28 Februari 2020)

Masalah Dan Pengkajian

2. Diabetic Kidney Disease G5D

3. Ulkus Dekubitus Grade II

6. Sirosis Hepatis Dekompensata CTP B ec Hepatitis B Virus

8. Diabetes Melitus Tipe 2 Non Obese

9. Anemia Renal dd/ Anemia Penyakit Kronik

10. Edema Manus Dextra

11. Inanisi dan Malnutrisi

14. Resiko Jatuh Sedang

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI

Interna dan S : Sesak napas ada berkurang, batuk R/

Foto Thoraks (28/02/2020)

MSCT Abdomen (28/12/2018)

Hemodialis S : Lemas ada, sesak napas ada R/

MSCT Abdomen (28/12/2018)

Sepsis Q-Sofa Score 2

Suplementasi via enteral :

Konjungtiva anemis ada, sklera tidak

Ferritin - 310,25 13-400

Analisa Gas Darah (04/03/2020)

Konjungtiva anemis ada, sklera tidak

ARDS SEPSIS DIC

GAGAL GAGAL SIRKULASI

Anda mungkin juga menyukai