CASE BASED DISCUSSION

SEORANG PEREMPUAN 64 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV,

NEFROLITHIASIS, HIPERTENSI GRADE II

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam Di

RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :

Ida Yustina Falahi

30101607663

Pembimbing :

dr. Amrita, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Ida Yustina Falahi

NIM : 30101607663

Fakultas : Kedokteran

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing : dr. Amrita, Sp. PD

Telah di presentasikan pada tanggal, Oktober 2021

Pembimbing

dr. Amrita, Sp. PD

 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S

Umur : 64 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Karanganyar, Demak

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan :-

Pendidikan : SD

Nomor RM : 735XXX

Dirawat di ruang : Bougenvil 3

Tanggal Masuk RS : 13 Oktober 2021

Tanggal Keluar RS : 21 Oktober 2021

DATA DASAR

ANAMNESIS : Autoanamnesis dengan penderita pada tanggal 14 Oktober 2021

Keluhan Utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang perempuan 64 tahun datang ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus pada

tanggal 13 Oktober 2021 dengan keluhan sesak napas. Sesak sudah dirasakan sejak 2 bulan

yang lalu dan hilang timbul. Pasien mengatakan keluhan sesak timbul saat pasien istirahat

dan memberat Ketika melakukan aktivitas seperti memasak atau ke kamar mandi. Pasien

mengatakan sesak napas juga disertai nyeri perut. Nyeri perut dirasakan sejak 1 minggu yang

lalu dan lokasinya pada perut bagian kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa seperti

ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan menjalar dari perut kanan sampai ke punggung. Pasien juga
mengeluhkan kaku pada jari – jari tangan dan kaki. Pasien mengeluh batuk (+), bengkak

kedua kaki, lemas (+), muntah (-), mual (-), BAK berwarna kuning bening dan BAB normal.

Riwavat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat sakit jantung 1 tahun yang lalu, dirawat dirumah sakit selama 1

minggu. Pasien tidak mengetahui adanya riwayat penyakit hipertensi karena tidak pernah

melakukan cek tensi darah, riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal, riwayat penyakit

ginjal disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit diabetes mellitus, penyakit lambung, hipertensi, dan penyakit jantung

disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu yang tinggal dengan anaknya yang sudah berkeluarga.

Kegiatan pasien sehari – hari berjualan. Biaya yang digunakan menggunakan BPJS kelas 3.

Riwayat Status Gizi

Nafsu makan pasien selama di rawat di rumah sakit masih tetap baik, makanan dan

minuman selalu dihabiskan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sesak dan orthopneu
GCS : E4M6V5 (15)
GDS : 112 mg/dL

Vital Sign

• Tekanan Darah : 150/88 mmHg

• Nadi : 80x/menit (regular, isi dan tegangan cukup)

• RR : 24x/menit

• Suhu : 37,0 derajat C (thermogun)

 • SPO2 : 98% dengan nasal canul 3lpm
BMI

• TB : 150 cm

• BB : 50 kg

• BMI : 22,2 (normoweight)

Status Generalis :
Kulit : pitting edem (-/-), capillary refill time < 2 detik,

Kepala : Mesocephal, distribusi rambut merata dan tebal, tidak mudah rontok

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), skelra ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)

Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), deviasi septum (-)

Telinga : Simetris, discharge (-)

Mulut : Bentuk rahang normal, Sianosis (-), lidah kotor (-), bibir pucat (+)

Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), deviasi trakea (-), JVP 8 cm

Interpretasi : konjungtiva anemis

Paru Depan

• Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, bentuk dada normal barrel chest (-), pectus

excavatus (-), pectus carintus (-)

• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, benjolan/tumor, sterm fremitus terdengar jelas tidak

meningkat atau melemah di seluruh lapang paru.

• Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

• Auskultasi: vesikuler (-/-) seluruh lapang paru, ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Interpretasi : terdapat ronkhi (+/+)

Jantung

• Inspeksi : pulsasi ictus cordis tampak

• Palpasi : ictus cordis kuat angkat, pulsus parasternal (+), pulsus epigastrium (+)
 • Perkusi : redup, batas jantung membesar
- Batas atas jantung : ICS II linea sternalis kiri

- Batas pinggang : ICS III linea parasternalis kiri

- Batas kanan : ICS V linea sternalis kanan

- Batas kiri : ICS VI linea midclavicularis sinistra 2 cm ke lateral

- Interpretasi : kardiomegali

• Auskultasi

- Katup aorta : S1 & S2 murni, Tidak ada suara tambahan.

- Katup pulmonal : S1 & S2 murni, Tidak ada suara tambahan.

- Katup tricuspid : S1 & S2 murni, Tidak ada suara tambahan.

- Katup mitral : S1 & S2 murni, Tidak ada suara tambahan

Interpretasi : tidak didapatkan kelainan

Abdomen

• Inspeksi : simetris, tampak cembung, tidak didapatkan sikatrik, striae, pelebaran vena

• Auskultasi : bising usus tidak melemah/meningkat 15x/menit (normal)

• Perkusi : timpani 4 regio, pekak pada hepar, dan traube’s space (tympani), tes

undulasi (-), nyeri ketok costovertebrae (+/-)

• Palpasi : Nyeri tekan hipocondriaca dextra (+), Supel (-), distensi (+), Tidak ada massa

yang teraba. Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.

Interpretasi : nyeri ketok costovertebrae dextra dan nyeri tekan hipocondriaca dextra

Ekstremitas:

Akral hangat + + Oedem - - Nyeri - -

+ + + + - -

Interpretasi : Oedem ekstremitas inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

13-10-2021 RUJUKAN

Hemoglobin 11,7 (L) g/dl 14,00-18,00

Eritrosit 3,86 (L) Jt/ul 4,5-5,9

Hematokrit 33,7 (L) % 40-52

Trombosit 147 (L) 10^3/ul 150-400

Leukosit 6,2 10^3/ul 4,0-12,0

Netrofil 60,5 % 50-70

Limfosit 24,9 % 20-40

Monosit 10,9 (H) % 2-8

Eosinofil 2,9 % 2-4

Basofil 0,8 % 0-1

MCH 30,3 Pg 27,0-31,0

MCHC 34,7 g/dL 33,0-37,0

MCV 87,3 fL 79,0-99,0

RDW 15,5 (H) % 10.0 – 15.0

MPV 12,1 (H) fL 6.5 – 11.0

PDW 14,0 fL 10.0 – 18.0

Neutrofil absolut 3,7 10^3/ul

Limfosit absolut 1,5 10^3/ul

NLR 2,5

Ureum 34,5 mg/Dl 19 – 44

 Creatinin 1,1 mg/Dl 0.6 – 1.3

SGOT 69 (H) U/L 0 – 50

SGPT 36 U/L 0 – 50

Calsium 2,44 Mmol/L 2.20-2.90

Kalium 3,0 (L) Mmol/L 3.5-5.5

Natrium 143 Mmol/L

Klorida 110 (H) Mmo/L 98-108

KIMIA KLINIK
166
Kolesterol Mg/dl <=200

HDL Cholesterol 33 Mg/dl 27-67

LDL Cholesterol 116,0 Mg/dl <150

Trigliserida 85 Mg/dl <160

Albumin 3,5 g/dl 3.5-5.2

Interpretasi : anemia, monositosis, trombositopenia, hipokalemia, hiperklorida, peningkatan

SGOT
b. Pemeriksaan EKG

INTERPRETASI HASIL

- Irama : Sinus

- Regularitas : irreguler

- Frekuensi : 300/4 x/menit = 75 x/menit

- Irama dasar lebar : 2 x 0.04s = 0.08s, Tinggi 0,1mv

- PR Interval : 0.12 s

- Kompleks QRS

o Durasi irama dasar 2 x 0.04s = 0.08s o Axis : NAD o Q patologis : -

o LVH : S V1 atau V2 + R V5 atau V6 = 30 + 12 = 42 mm = LVH o

RVH : V1 : R/S : <1 (2/15=0.13) dan V6: R/S : >1 (kesan normal) (-)

- Gelombang T : T inverted di V5-V6

- ST segment : ST elevasi (-) ST depresi (+)

- Interpretasi : Iskemik anterolateral

c. Pemeriksaan Radiologi X-Foto Thorax (13/10/2021)

Cor : membesar
- Batas kiri ke laterocaudal
Pulmo :
- corakan vaskuler
meningkat disertai
cefalisasi
- Tak tampak opasitas di
kedua paru Diafragma sinus
normal Kesan :
- Cardiomegaly
- Awal edema pulmonum

e. Pemeriksaan CT – Scan Kepala (13/10/2021)

• Tampak lesi hipodens pada

corona radiata kanan
• Tak tampak midline shifting
• Sulcus kortikalis dan fissure
sylvii normal
• Sistem ventrikel lateralis 3
dan
4 normal
• Pons dan cerebellum normal

Kesan :
- Infark di corona radiata
kanan
ABNORMALITAS DATA

Anamnesis
- Sesak nafas
- Nyeri perut kanan menjalar hingga ke punggung
- Batuk
- Bengkak kedua kaki
- Riwayat penyakit jantung (+) sejak 1 tahun yang lalu

Pemeriksaan Fisik :
- TD : 150/88 mmHg
- Konjungtiva anemis (+/+), bibir pucat (+), Ronki (+/+)
- Kardiomegali
- nyeri ketok costovertebrae dextra dan nyeri tekan hipocondriaca dextra
- Edema kedua tungkai
Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium : anemia, trombositopenia, monositosis, peningkatan SGOT,

hipokalemia, hiperklorida

- Radiologi : Cardiomegaly, awal edema pulmonum

- CT – Scan Kepala : Infark di corona radiata kanan

PROBLEM LIST

1. CHF NYHA IV

2. Colic renal

3. Hipertensi Grade II
RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM 1 : CHF NYHA IV

1. Ass :
Anatomy : kardiomegali LVH laterocaudal
Funtional : NYHA IV Risk
Factor:
- Hipertensi
- Diabetes Mellitus
2. IP Dx : BNP NT pro BNP
3. IP Tx : Farmakoterapi
• PO captopril tab 25 mg 3x1
• PO Bisoprolol 2,5mg 1x1
• PO Spironolactone tab 25 mg 1x1
4. IP Mx : TTV, EKG, KU
5. IP Ex : Mengurangi konsumsi makanan berlemak
Mengurangi konsumsi garam <0,8 g/hari
Mengurangi stress
Menjelaskan mengenai penyakit pasien kepada keluarga
Rutin konsumsi obat
Jika terjadi sesak pasien diposisikan duduk

PROBLEM 2 : COLIC RENAL

1. Ass :
DD : Kolesistitis, pyelonephritis, appendicitis
2. IP Dx : USG Abdomen
3. IP Tx : Asam Mefenamat 1 x 500 mg PO
4. IP Mx : keadaan umum, vital sign
5. IP Ex :
• Menjelaskan mengenai penyakit pasien
• konsumsi obat harus rutin
• Mengurangi stress
PROBLEM 3 : HIPERTENSI GRADE II
1. Ass :
• Komplikasi : CHF, Retinopate hypertension, infark miokard, stroke
• Faktor Resiko : Usia lanjut, makan tinggi kolesterol, jarang olah raga, Stres
2. IP Dx :
• Enzim jantung
• Funduskopi
3. IP Tx : PO Captopril tab 25 mg 3x1
4. IP Mx : Keadaan umum
Vital sign
5. IP Ex :
• Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya
• Konsumsi tinggi serat dan rendah lemak
• Kurangi makan makanan asin
• Meningkatkan aktivitas fisik

CATATAN KEMAJUAN PASIEN

Tanggal Keluhan Px Tx
14-10-2021 Lemas, badan sakit TD : 142/85 mmHg PO Candesartan 8 mg 1x1
semua, nyeri perut N : 71x/mnt Inj. furosemid 2x1 amp
bagian kanan hingga ke RR : 18x/mnt Inj. Citicolin 2x1 amp
pinggang belakang, T : 37 derajat Inj. Ranitidin 2x1 amp
sesak, bengkak pada SpO2 : 95% USG Abdomen
kedua kaki

15-10-2021 Lemas, Nyeri perut TD : 140/80mmHg Tx lanjut

bagian kanan hingga ke N : 71x/mnt Echocardiography
pinggang belakang, T : 36,5 derajat
lemas, sesak, bengkak Spo2 : 96%
pada kedua kaki
16-10-2021 Lemas, Bengkak pada TD : 142/80 mmHg Tx lanjut
kedua kaki, sesak, nyeri N : 69x/mnt Sp. Furosemide 5mg/jam
perut bagian kanan T : 36,5 derajat PO Spironolakton 25 mg 1x1
hingga ke pinggang Spo2 : 97% PO Azitromycin 500mg 1x1
belakang, batuk dan PO Clopidogrel 75 mg 1x1
dahak sulit keluar

17-10-2021 nyeri perut bagian TD : 139/75mmHg Tx. Lanjut

kanan hingga ke N : 68x/mnt
pinggang belakang, T : 36 derajat
batuk, sesak, bengkak Spo2 : 98%
pada kedua kaki
berkurang, lemas

18-10-2021 Lemas, nyeri perut TD : 183/104 mmHg Tx lanjut

bagian kanan hingga N : 82x/menit
ke pinggang belakang, T : 36,5 derajat
sesak berkurang, Spo2 : 98%
bengkak pada kedua
kaki berkurang,

19-10-2021 Lemas, nyeri perut TD : 144/75 mmHg Tx lanjut

berkurang. N : 75 x/menit
T : 36 derajat
SpO2 : 98%
20-10-2021 Lemas, nyeri perut TD : 136/66 mmHg Tx lanjut
berkurang. N : 110 x/menit
T : 36 derajat
SpO2 : 97 %
21-10-2021 Kadang – kadang TD : 144/95 mmHg Boleh pulang
pusing N : 85 x/menit
T : 36 derajat
SpO2 : 98 %
a. Pemeriksaan USG Abdomen (15/10/2021)

Hepar : ukuran normal, tepi rata, densitas gema homohgen, nodul (-), vena porta, vena
hepatica tak melebar, vena cava inferior melebar.
Lien : ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak melebar,
KE : dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)
Pankreas : ukuran normal, massa (-)
Ginjal kanan : ukuran normal, batas korteks medulla normal, pialacalyces system tak
melebar, batu (-)
Ginjal kiri : ukuran normal, batas korteks medulla normal, pialacalyces system tak
melebar, batu (+) uk. 88cm
Vesica Urinaria : dinding tak menebal, batu (-), massa (-)
Uterus : ukuran normal, densitas gema homogen, nodul/massa (-)
Aorta : tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta

Kesan :
- Pelebaran vena cava inferior E.C CHF?
- Nefrolithiasis kiri ukuran 0,88 cm
b. Pemeriksaan Echocardiography (16/10/21)

Hasil Echocardiography :
- Dilatasi semua ruang jantung
- LVH (+) Eksentrik
- Fungsi sistolik LV normal, EF 21%
- LV global hipokinetik berat - Katup – katup :
- MV : MR moderate EC dilatasi
- AV : 3 cuspis, kalsifikasi (+) RCC, NCC, AR moderate, 482 MS, AS moderate
AVA 1, 41 cm
- TV : TR severe, TVG 25 mmHg, Vmax 2,5 m/s
- PV : PR moderate, PIEDP 8 mmHg, PAT 88 MS
- Kontraktilitas RV normal, tapse 2,8cm Kesan :
- Fungsi sistolik LV menurun

- LVH eksentrik

- RWMA -

- AR moderate, AS moderate, MR moderate, TR severe, PR moderate

Overload cairan
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

19-10-2021 RUJUKAN

PT 34, 7 (H) detik 11,00-18,00

INR 2,12 (H) Jt/ul 0,85-1,15

 TINJAUAN PUSTAKA

1. CHF
Abnormalitas dari struktur jantung atau fungsi yang menyebabkan kegagalan dari
jantung untuk mendistribusikan oksigen ke seluruh tubuh. Secara klinis, gagal jantung
merupakan kumpulan gejala yang kompleks dimana seseorang memiliki tampilan
berupa: gejala gagal jantung; tanda khas gagal jantung dan adanya bukti obyektif dari
gangguan struktur atau fungsi jantung saat istrahat.

o Patofisiologi

1. Gagal miokardium, yang ditandai oleh menurunnya kontraktilitas

2. Respon sistemik thd menurunnya fungsi miokardium
– Meningkatnya aktivasi sistem simpatetik
– Aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron
– Vasokonstriksi arteri renalis

o Etiologi
- Penyakit Miokard : PJK, HT, cardiomyopathi, miokarditis
- Penyakit katub
- Penyakit jantung kongenital
- Penyakit perikardium
- Aritmia
- Penyakit lain :
- Anemia
- Hipertiroid
- Peny. Paru à gagal jantung kanan

o Gagal Jantung Kiri

Jantung memompa darah yang kaya oksigen dari paru-paru ke atrium kiri,
kemudian ke ventrikel kiri, yang akhirnya dipompa ke seluruh tubuh. Kekuatan
pompa jantung terbesar berasal dari ventrikel kiri, jadi ukurannya lebih besar daripada
bilik jantung lainnya dan esensial untuk fungsi jantung normal. Pada left-sided atau
left ventricular (LV) heart failure, jantung bagian kiri harus bekerja lebih keras untuk
memompa darah dalam jumlah yang sama.
• Systolic failure: ventrikel kiri tidak mampu berkontraksi secara normal.
Jantung tidak dapat memompa dengan kekuatan yang cukup untuk mendorong darah
ke sirkulasi.
• Diastolic failure (disebut juga dengan ‘diastolic dysfunction’): ventrikel
kiri tidak dapat relaksasi secara normal (karena ototnya menjadi kaku). Jantung tidak
dapat mengisi darah dengan cukup selama periode resting diantara tiap denyutan

o Gagal Jantung Kanan

Jantung memompa darah yang kembali ke jantung melalui vena ke atrium kanan
ke ventrikel kanan. Ventrikel kanan kemudian memompa darah kembali ke paru-paru
untuk diisi dengan oksigen. Right-sided or right ventricular (RV) heart failure dapat
berdiri sendiri, atau merupakan akibat dari left-sided failure. Apabila terjadi kegagalan
ventrikel kiri, maka akibatnya akan terjadi peningkatan tekanan cairan yang ditransfer
kembali ke paru-paru, sehingga membebani ventrikel kanan. Apabila jantung kanan
tidak kuat memompa, maka darah akan terbendung di sistem vena. Hal ini
menyebabkan pembengkakan tungkai dan kaki.
Pada pasien ini didapatkan kriteria mayor berupa sesak malam hari, ronki paru dan
kardiomegali. Sedangkan kriteria minornya yaitu batuk dimalam hari, sesak saat
aktivitas, edema ekstremitas. Oleh karena itu didapatkan 3 kriteria mayor dan 3 kriteria
minor sehingga dapat ditegakkan diagnosis gagal jantung.
 New York Heart Associa0on (NYHA) Func0onal
Classifica0on
Kapasitas Fungsional: Kondisi pasien dengan penyakit jantung saat
Klas
aktifitas fisik
Pasien dengan penyakit jantung tapi tidak ada limitasi aktifitas fisik.
I Aktivitas fisik sehari-hari tidak menyebabkan fatigue, palpitasi,
dyspnea atau nyeri angina.
Pasien penyakit jantung dengan limitasi ringan aktifitas fisik. Tidak
II ada masalah saat istirahat. Aktivitasfisik sehari-hari menyebabkan
fatigue, palpitasi, dyspnea atau nyeri angina.
Pasien penyakit jantung dengan limitasi aktifitas fisik. Tidak ada masalah
III saat istirahat. Aktivitas fisik yang lebih ringan daripada aktivitas
seharihari menyebabkan fatigue, palpitasi, dyspnea atau nyeri angina.
Pasien penyakit jantung yang tidak dapat melakukan aktivitas fisik.
IV Gejala HF atau sindroma anginal dapat timbul walaupun dalam keadaan
istirahat.

Pada pasien ini didapatkan sesak saat aktivitas ringan berupa saat pasien pergi ke kamar mandi
dan sesak saat beristirahat Ketika pasien duduk, sehingga pasien termasuk dalam NYHA IV
 • Faktor Risiko o
Usia
o Pada lanjut usia terjadi penurunan
kemampuan pompa jantung, tetapi HF
menyebabkan memburuknya keadaan jantung karena memaksa jantung bekerja keras.
o Merokok o BB >
o Makanan berlemak dan tinggi kolesterol o
Tidak olahraga
 Cardiomegaly Pulmonary Edema due to Heart Failure

Pulmonary vessel congestion Kerley B lines

2. DISL IPIDEMIA

Dislipidemia disebabkan oleh terganggunya metabolisme lipid akibat interaksi faktor

genetik dan faktor lingkungan. Walau terdapat bukti hubungan antara kolesterol total dengan
kejadian kardiovaskular, hubungan ini dapat menyebabkan kesalahan interpretasi di tingkat
individu seperti pada wanita yang sering mempunyai konsentrasi kolesterol HDL yang tinggi.
Kejadian serupa juga dapat ditemukan pada subjek dengan DM atau sindrom metabolik di
mana konsentrasi kolesterol HDL sering ditemukan rendah. Pada keadaan ini, penilaian risiko
hendaknya mengikutsertakan analisis berdasarkan konsentrasi kolesterol HDL dan LDL.
Terdapat bukti kuat hubungan antara kolesterol LDL dengan kejadian kardiovaskular
berdasarkan studi luaran klinis sehingga kolesterol LDL merupakan target utama dalam
tatalaksana dislipidemia. Kolesterol HDL dapat memprediksi kejadian kardiovaskular bahkan
pada pasien yang telah diterapi dengan statin tetapi studi klinis tentang hubungan peningkatan
konsentrasi kolesterol HDL dengan proteksi kardiovaskular tidak meyakinkan. Bila target
kolesterol LDL sudah tercapai, peningkatan kolesterol HDL tidak menurunkan risiko
kardiovaskular berdasarkan studi klinis yang ada. Peran peningkatan konsentrasi TG sebagai
prediktor terhadap penyakit kardiovaskular masih menjadi perdebatan. Hubungan antara TG
puasa dengan risiko kardiovaskular yang didapat berdasarkan analisis univariat melemah
setelah dilakukan penyesuaian terhadap faktor lain terutama kolesterol HDL. Konsentrasi TG
yang tinggi sering disertai dengan konsentrasi kolesterol HDL rendah dan konsentrasi small,
dense LDL yang tinggi sehingga diperkirakan pengaruh hipertrigliseridemia terhadap risiko
kardiovaskular secara tidak langsung disebabkan oleh konsentrasi kolesterol HDL rendah dan
konsentrasi small, dense LDL tinggi. Beb erapa penelitian melaporkan konsentrasi TG tidak
puasa memprediksi risiko penyakit kardiovaskular lebih baik dari konsentrasi puasa tetapi
mengingat sampai saat ini masih diperdebatkan penggunaannya pada praktek klinis maka TG
yang dipakai untuk prediksi kejadian kardiovaskular adalah TG yang diperiksa saat puasa.

2. NEFROLITHIASIS
Batu ginjal atau dalam bahasa medis disebut sebagai nefrolitiasis adalah terdapatnya
batu pada ginjal akibat kristalisasi berbagai mineral atau garam dalam urin. Selain di
ginjal, batu juga dapat terbentuk di seluruh bagian saluran kemih (Gambar 1) seperti
kandung kemih, ureter (saluran yang menghubungkan ginjal dan kandung kemih) dan
uretra (saluran yang mengalirkan urin dari kandung kemih). Batu dapat keluar dari tubuh
Anda secara spontan saat Anda buang air kecil namun terkadang batu tersangkut di saluran
kemih, menghalangi aliran normal urin, dan menyebabkan nyeri. 

Gambar 1. Batu dapat terjadi diseluruh tingkatan saluran kemih. 

(Ilustrasi diadaptasi dari website EAU)

Kemungkinan seseorang mengalami batu ginjal dalam hidup adalah sebesar 5-10%
dan sebagian besar dari penderita akan mengalami batu berulang. Batu ginjal terjadi paling
banyak pada usia 20-49 tahun dan jarang terjadi pada anak-anak maupun dewasa muda. Laki-
laki lebih banyak mengaami batu ginjal dibanding perempuan, meskipun beberapa tahun
belakangan ini, perbedaannya proporsi antar keduanya semakin sedikit. 

Penyebab Batu Ginjal

Batu ginjal dapat terjadi ketidakseimbangan komposisi urin seperti saat asupan carian
kurang. Selain itu, dapat meningkat risikonya apabila anda memiliki faktor risiko sebagai
berikut

 Faktor risiko intrinsik (bawaaan / bakat dari dalam tubuh tehadap batu ginjal)
 Berusia 20-50 tahun
 Jenis kelamin laki-laki 
Testosterone dapat meningkatkan produksi oksalat sehingga rentan terhadap batu kalsium
 oksalat, sebaliknya wanita memiliki kadar sitrat urin lebih tinggi ang dapat menghambat
pembentukan kalsium oksalat
 Memiliki riwayat batu ginjal pada keluarga 
Adanya kelainan bawaan dalam keluarga seperti sistinuria, renal tubular asidosis dapat
meningkatkan terjadinya batu ginjal. Selain itu terdapat gen-gen tertentu yang memang
dapat meningkatkan risiko individu mengalami batu ginjal.
 Kelainan bentuk ginjal atau saluran kemih lainnya 
Kelainan seperti ginjal tapal kuda, ginjal polikistik, medullary sponge kidney,
penyempitan/obstruksi saluran kemih, menyebabkan individu rentan mengalami batu
ginjal
 Penyakit komorbid Batu ginjal sering terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus,
obesitas, gout (asam urat), hiperpartiorid serta bila sering mengalami infeksi saluran kemih
berulang. Beberapa penyakit saluran cerna juga dapat berkaitan dengan kejadian batu
ginjal seperti penyakit Chron’s, kondisi malabsorbsi, dan riwayat pemotongan sebagian
saluran cerna. 
 Faktor risiko ekstrinsik (dari luar tubuh atau lingkungan)
 Lokasi tempat tinggal atau tempat kerja yang panas sehingga rentan dehidrasi. Akibatnya
urin menjadi pekat. 
 Asupan minum rendah <1.2 L.hari 
 Makan-makanan yang tinggi kadar oksalat, asam urat, kadar garam
 Pola hidup sedenter juga meningkatkan risiko terhadap batu ginjal
 Penggunaan obat-obatan tertentu seperti suplemen kalsium, vitamin C dosis tinggi 

Jenis Batu Ginjal

Terdapat berbagai jenis batu ginjal bergantung pada komposisi atau jumlah zat pemicu dan
zat penghambat batu ginjal pada urin. Jenis batu ginjal terbanyak adalah kalsium oksalat,
diikuti oleh kalsium fosfat, batu asam urat, struvit (batu yang seringkali terkait dengan
infeksi saluran kemih), batu sistin (akibat penyakit genetik), dan batu jenis lainnya. 

Gejala Batu ginjal

Gejala yang dialami penderita dapat beragam dan tidak terlalu khas bergantung pada
ukuran, bentuk dan lokasi batu. Sebagian besar penderita tidak memiliki keluhan, namun
bila batu berukuran besar, menyebabkan penyumbatan, atau bahkan terinfeksi, maka ada
gejala yang dirasakan antara lain

 Nyeri hebat pada daerah pinggang yang tidak membaik dengan perubahan posisi dan dapat
disertai penjalaran ke daerah perut sampai selangkangan
 Nyeri tumpul pada daerah pinngang
 Nyeri saat buang air kecil 
 Mual dan atau muntah 
 Darah dalam urin (urin tampak merah muda atau merah) 
 Demam

Diagnosis Batu Ginjal 

Dokter akan mengevaluasi riwayat kesehatan Anda dan melakukan pemeriksaan fisik.
Pada saat wawancara dokter mungkin akan menanyakan

 Keluhan anda saat ini

 Apakah ada riwayat kencing berpasir atau kencing berwarna kemerahan
 Apakah ada keluhan penyerta seperti demam, gangguan berkemih
 Apakah ada penyakit seperti diare kronis, gout atau diabetes
 Apakah ada riwayat batu saluran kemih sebelumnya baik personal maupun pada keluarga 
 Pekerjaan dan pola diet, kebiasaan, serta olahraga

Setelah itu, dokter akan melakukan fisik menyeluruh dan sistematis. Untuk spesifik ginjal,
dokter akan meletakkan tangan pada pinggang Anda, kemudian menilai apakah ada
pembesaran ginjal atau nyeri, begitu pula dengan kandung kemih namun pemeriksaan
dilakukan di area perut bawah. 

Pemeriksaan tambahan selanjutnya adalah pemeriksaan radiologi dapat berupa USG

(ultrasonografi), foto rontgen area abdomen (BNO-IVP), atau CT-Scan (computed
tomography) sesuai dengan kondisi masing-masing pasien. Dokter juga dapat melakukan
pemeriksaan darah dan urin rutin untuk dapat menilai kondisi Anda secara lebih
komprehensif. Pemeriksaan urin dapat dengan urin sewaktu atau urin 24 jam untuk
penilaian lebih detil terhadap komposisi mineral pada urin. Pemeriksaan analisis batu
mungkin dilakukan bila terdapat risiko tinggi terhadap kejadian batu ginjal berulang. 

Tatalaksana Batu Ginjal

Pada kondisi darurat, seperti sangat terjadi nyeri yang sangat hebat, Anda harus segera
datang ke IGD rumah sakit untuk mendapat pengobatan anti nyeri serta lain-lain sesuai
kondisi anda. Anti-nyeri yang biasa diberikan adalah golongan OAINS (obat anti inflamasi
non-steroid) namun bila tidak membaik dokter mungkin akan memberikan obat golongan
opioid. Antibiotik juga dapat diberikan oleh dokter jika terdapat tanda-tanda infeksi. 

Pada kasus yang jarang, apabila terjadi keluhan masih ada setelah pemberian obat atau
terdapat pembengkakkan pada ginjal, dokter akan menganjurkan pemasangan selang
nefrostomi pada ginjal untuk mengeluarkan urin seperti yang terlihat pada gambar 2. 

Gambar 2. Selang nefrostomi pada ginjal untuk mengalirkan urin

Saat kondisi anda sudah cukup baik atau keluhan minimal, maka dipersilahkan datang ke
poliklinik untuk dilakukan evaluasi lebih lanjut. 

Pada batu berukuran kecil dan kemungkinan besar akan keluar bersama air seni, dokter
Anda dapat meresepkan obat untuk memudahkan proses ini. Ini disebut pengobatan
konservatif. Ada 2 pilihan pengobatan konservatif yang umum: 

 Medical Expulsive Therapy (MET) atau pengobatan untuk membantu mengeluarkan batu

 Pengobatan untuk melarutkan batu (hanya untuk jenis batu asam urat)

Jika penggunaan terapi konservatif tidak memungkinkan, maka dilakukan terapi aktif yaitu
dengan ESWL atau pembedahan sesuai dengan kondisi pasien. Berikut adalah beberapa
kondisi yang memungkinkan Anda untuk harus menjalani terapi aktif

 Batu terus membesar

 Anda berisiko tinggi terbentuk batu lain
 Anda mengalami infeksi
 Anda memiliki batu obstruktif 
 Batu Anda besar (>15 mm untuk batu ginjal)
 Situasi sosial Anda (misalnya protesi tertentu) 
 Gangguan ginjal

Terdapat beberapa terapi yang dapat menjadi pilihan batu selain konservatif adalah 

1. ESWL / litoripsi dengan gelombang kejut

ESWL (Gambar 3) merupakan terapi non-invasif yang ideal terutama untuk batu ukuran
kecil, jarak batu hingga kulit tidak terlalu jauh, dan batu tidak keras. Dengan ESWL, batu
akan dihancurkan menggunakan gelombang kejut melalui alat dari luar sehingga
diharapkan dapat keluar bersamaan dengan urin. Tidak ada sayatan maupun alat yang
dimasukkan ke tubuh pada tindakan ESWL. 

Prosedur ESWL relatif cepat sekitar 1 jam dan tidak membutuhkan pembiusan. Anda akan
diminta untuk berbaring tidur di meja RSWL, kemudian alat ESWL akan difokuskan
gelombang kejutnya tepat ke arah batu ginjal. Setelah selesai, Anda biasanya akan
mendapatkan beberapa obat seperti obat anti nyeri dan obat untuk membantu
mengeluarkan urin dengan cara melebarkan saluran kemih. Tingkat keberhasilan ESWL
mencapai 85% untuk batu berukuran kecil (< 2cm) 

Tindakan ESWL namun tidak dapat dilakukan apabila Anda hamil, memiliki gangguan
pembekuan darah, ada tekanan darah tinggi tidak terkontrol, gagal ginjal, sedang
mengalami infeksi saluran kemih, atau terdapat batu di saluran kemih lain yang
mengganggu aliran urin. 
 Gambar 3. Proses ESWL. Batu dihancurkan dengan gelombang kejut (Ilustrasi diadaptasi
dari website Urology Care Foundation)

2. Ureteroskopi (URS) dan Retrograde Intra Renal Surgery (RIRS)

Ureteroskopi dan RIRS (Gambar 4) merupakan pembedahan pembedahan minimal invasf

dengan cara memasukkan selang teropong endoskopi melalui lubang kencing dan
menyusuri saluran kemih yaitu uretra, kandung kemih, ureter, dan ginjal. Menggunakan
teknologi laser, batunya dipecahkan kemudian dikeluarkan. Dengan metode ini tidak akan
ditemukan luka sayatan pada kulit. Prosedur ini paling cocok untuk batu yang lebih kecil
namun tidak memungkinkan dilakukan ESWL.

Gambar 4. Prosedur Ureteroskopi (Ilustrasi diadaptasi dari website Urology Care

Foundation)

3. PCNL / Percutaneous Nephrolithotomy

Percutanous  yang berarti “melewati ginjal” dan nephrolithotomy yang berarti “mengambil

batu dari ginal” adalah merupakan metode minimal invasif terbaik untuk batu ginjal
berukuran >2 cm. PCNL (Gambar 5) memiliki luka operasi lebih kecil, nyeri lebih ringan,
lama perawatan lebih pendek, dan tingkat komplikasi lebih sedikit dibandingkan dengan
operasi terbuka. Dengan bantuan X-Ray atau USG di kamar operasi, dokter akan membuat
 sayatan kecil sekitar 1.5 cm pada kulit yang akan digunakan untuk melewatkan kamera
dan alat pemecah batu hingga mencapai ginjal. Dokter kemudian akan memecah batu dan
mengambil batu melalui selang nefroskop tersebut. Saat batunya sudah habis, sayatan akan
dijahit kembali. Efektifitas PCNL untuk mengangkat batu ginjal sangat baik yaitu
mencapai 90-95%. 

Gambar 5. Gambaran PCNL (Ilustrasi diadaptasi dari website EAU)

4. Operasi terbuka

Pada operasi terbuka dilakukan sayatan besar pada perut supaya dapat mengakses organ
saluran kemih secara penuh. Jenis operasi ini sudah sangat jarang dilakukan dan
digantikan dengan terapi minimal invasif. 

Keempat metode terapi aktif untuk batu ginjal memiliki keuntungan dan kerugian
masing-masing. Metode terbaik ditentukan berdasarkan kondisi Anda saat ini.
Diskusikan dengan dokter Urologi Anda mengenai pilihan metode yang terbaik untuk
Anda. 
Pencegahan Batu Ginjal
Dokter akan menyarankan beberapa modifikasi gaya hidup yang dapat mengurangi risiko
terbentuknya batu ginjal serta memperbaiki kondisi kesehatan secara umum, diantaranya :

 Apabila tidak ada gangguan ginjal atau jantung, pastikan Anda minum setidaknya 2,5
hingga 3 liter setiap hari supaya dapat berkemih sebanyak 2-2.5 liter per hari. Minumlah
minuman dengan pH yang netral seperti air atau susu. 
 Pantau kecukupan cairan dapat dinilai dengan warna urin. Warna urin yang jernih hingga
kuning terang menandakan tubuh sudah menerima cairan dengan cukup.
 Membiasakan untuk mengkonsumsi makanan tinggi serat seperti buah dan sayur-sayuran
dan makanan rendah garam (3-5 g/hari). Dengan demikian, selain mencegah batu saluran
kemih dapat sekaligus mencegah penyakit lain seperti obesitas dan darah tinggi. Anda juga
dianjurkan untuk mengkonsumsi protein dan kalsium (1000-1200 mg/hari) sesuai
kebutuhan harian. Jangan terlalu banyak mengkonsumsi protein hewani. 
 Tidak mengkonsumsi vitamin C lebih dari dosis rekomendasi harian. 
 Mengkonsumsi seperti jus lemon atau jeruk nipis dapat mencegah kejadian batu terutama
yang memiliki komposisi kalsium. 
 Menjaga berat badan yang sehat dengan target IMT sebesar 18-35 kg/m2 
 Berolahraga secara rutin sebanyak 2-3 kali seminggu
 Menghindari stress
 Bergantung pada kondisi masing-masing individu, dokter dapat memberikan
rekomendasi yang berbeda terhadap modifikasi gaya hidup. Diskusikan dengan dokter
Anda mengenai pola gaya hidup yang sebaiknya Anda jalani. 

Pada pasien ini didapatkan nyeri pinggang dari perut kanan dan menjalar hingga ke
pinggang disertai mual muntah, sehingga pasien ini telah sesuai dengan gejala klinis pada
penyakit Nefrolithiasis.
3. HIPERTENSI GRADE II
Definisi Hipertensi
Diagnosis hipertensi ditegakkan bila TDS ≥140 mmHg dan/atau TDD ≥90 mmHg
pada pengukuran di klinik atau fasilitas layanan kesehatan. Berdasarkan pengukuran
TDS dan TDD di klinik, pasien digolongkan menjadi sesuai dengan tabel 1 berikut.
Pada pasien ini didapatkan tekanan darahnya 150/88 mmHg sehingga pasien termasuk dalam
katergori Hipertensi Grade 2. Pasien ini memiliki factor risiko cardiovascular berupa usia, asam
urat, pola hidup inaktif sehingga pasien memiliki risiko tinggi penyakit cardiovascular.

Pada pasien ini mendapatkan terapi berupa Captopril tablet 25 mg 3x1 sudah sesuai dengan
pedoman terapi terbaru
 DAFTAR PUSTAKA

ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ ASH/ ASPC/ NMA / PCNA Guideline for

the
Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults.
Hypertension 2018;71:e13-e115
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, Rosei EA, Azizi M, Burnier M, et al. 2018
ESC/ESH
Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2018; 36:1953-2041
and
Eur Heart J 2018;39:3021-3104Guyton and Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.edisi
12. Jakarta : EGC. 2014

Brunner & Suddarth. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 2. Jakarta : EGC.
2004.
Krueger, R. F. & Tackett, J. L. 2006. Personality and psychopathology. New York:The
Guilford Press.
Perhimpunan Dokter Hipertensi Indonesia. 2019. Konsensus Hipertensi. : 118.

http://www.inash.or.id/upload/event/event_Update_konsensus_2019123191.pdf.

https://www.bmj.com/bmj/sectionpdf/187625?path=/bmj/345/7872/

Clinical_Review.full.pdf

EAU. Information for patients : kidney and ureteral stones [Internet]. 2020 [cited

2021 March 27]. Available

from: https://patients.uroweb.org/wp-content/uploads/2018/12/PI_Kidney-and-

Ureteral-Stones-EN-Q1-2020-1.pdf

Urology Care Foundation. Kidney stones; medical management guideline

[Internet]. 2020 [cited 2021 March 27]. https://www.urologyhealth.org/educational-

resources/kidney-stones
 Urology Care Foundation. Urology A-Z: kidney stones. 2020 [cited 2021 March

27]. https://www.urologyhealth.org/urology-a-z/k/kidney-stones

Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI). Panduan Penatalaksanaan Klinis Batu Saluran

Kemih. Edisi Pertama. Jakarta: Ikatan Ahli Urologi Indonesia. 2018.

EAU Guideline. Arnhem. Netherlands: EAU Guidelines Office; 2020.

Reynard J, Brewster S, Biers S. Oxford handbook of urology. 3rd ed. Oxford: Oxford

University Press; 2013.