Nama : Imam Rahmatullah Maulana Pasha Stase : IPD

NPM : 1102017107 Periode : 14 Februari – 26 Maret 2022

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama s: Ny. S
 Umur : 57 tahun
 Tanggal Lahir : 20 Juli 1964
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Wonosari
 Suku : Jawa
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : IRT
 Agama : Islam
 Status : Menikah
 No Rekam Medis : 222***
 Tanggal Masuk RS : 10 Februari 2022 19.45

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan anak pasien pada
17 Februari 2022 pukul 22.31 WIB
Keluhan utama : Sesak nafas 1 hari SMRS
Keluhan tambahan : lemas, mual

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Kab. Bekasi dengan keluhan sesak nafas 1 hari
SMRS, disertai dengan lemas, mual. Sesak berlangsung terus menerus tanpa
dipengaruhi perubahan posisi. Pasien memiliki riwayat batuk sejak 6 bulan yang lalu
disertai penurunan berat badan sebanyak 15 kg, keringat malam disangkal. Pasien
juga mengeluhkan gatal yang tidak kunjung membaik sejak 6 bulan SMRS. Pasien
juga memiliki gejala ikterus yang telah berlangsung sejak oktober 2021. Pada bulan
agustus 2021 pasien didiagnosis TB dan mengkonsumsi OAT. Pasien menjalani
pengobatan TB selama 3 bulan. Pada bulan oktober 2021, pasien mengeluhkan lemas,
 ikterus, mual dan muntah sehingga dirawat di RS Cibitung Medika. Selama dirawat,
dokter memutuskan untuk menghentikan OAT. Pasien juga memiliki Riwayat rawat
inap di RS Hermina pada januari dengan keluhan lemas, bengkak kaki kiri dan kanan,
batuk dan Hb yang rendah. Saat dirawat di Hermina dilakukan MRI dan USG
abdomen lalu ditegakkan diagnosis multiple kista hepar lobus kanan dan multiple
kista renal kanan. Selama perawatan pasien mendapatkan transfusi satu kali. Pada
tanggal 10-02-2022 di IGD RSUD Kabupaten Bekasi pasien mendapatkan transfusi 4
kantong.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

TB stop OAT 3 bulan (+), Hipertensi (-), DM (-)

V. RIWAYAT PENGOBATAN
Riwayat OAT 3 bulan

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi (+) ayah pasien, DM (-), Dislipidemia (-)

VII. STATUS GENERALIS

a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis (E4M5V6)
c. Tekanan Darah : 116/72 mmHg
d. Nadi : 68 x/menit
e. Suhu : 37.4°C
f. Respirasi : 20x/menit
g. SpO2 : 99 % on nasal canule

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kulit : Warna kuning gelap kehitaman, turgor baik, skuama ekstremitas
superior dan inferior
b. Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam keputihan
c. Leher : Trakea di medial, pembesaran tiroid (-)
d. Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, pupil bulat, isokor, 3
mm/3mm
e. Telinga : Normotia, otorrhea -/-, serumen -/-
f. Hidung : Tidak ada kelainan, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinorrhea -/-
g. Mulut : Sianosis (-), faring hiperemis (-), lidah kotor (coated tongue) (-)
h. KGB : Tidak ada pembesaran
i. Thorax :
i. Paru
1. Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris,
sikatriks (-), diameter AP:T (1:2)
2. Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus vokal dan fremitus
taktil paru kanan = kiri 
3. Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
4. Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, rhonki +/-, wheezing
-/-
ii. Jantung
1. Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat 
2. Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS  V linea midclavicularis
sinistra
3. Perkusi :  
a. Batas jantung kanan di ICS V linea sternalis dextra
b. Batas jantung kiri di ICS V linea midclavicular sinistra
c. Batas pinggang jantung di ICS III linea parasternalis
sinistra
4. Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)
j. Abdomen
i. Inspeksi : Cembung, venektasi (-), caput medusae (-)
ii. Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba,
undulasi (+)
iii. Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting
dullness (+)
iv. Auskultasi : Bising usus (+)
k. Ekstremitas
i. Ekstremitas atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik
 ii. Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+, pitting edema +/+, CRT < 2
detik

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. 10-02-2022
Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil  Satuan Nilai Normal
Hb 3.2 (LL) gr/dL 12,0 – 16,0 
Ht 8 (LL) % 38,0 – 47,0 
Eritrosit 1.1 (L) 106/uL 4,20 – 5,40
MCV 69 (L) fL 80 – 96
MCH 29 pg/mL 28 – 33
MCHC 42 (H) gr/dL 33 – 36
Trombosit  469 (H) 103/uL 150 – 450
Leukosit 9.2 103/uL 5,0 – 10,0
Hitung Jenis
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Basofil 0 % 0,0 - 1,0
Eosinofil 0 (L) % 1,0 – 6,0 
Neutrofil 86 (H) % 50 – 70
Limfosit 9 (L) % 20 – 40
NLR 9.56 (H) %  <5.8
Monosit 5 % 2–9
LED  40 mm/jam < 15
Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
SGOT 346 (H) U/L <32
SGPT 182 (H) U/L <31
Ureum 46 (H) mg/dL 13-43
Kreatinin 1.4 (H) mg/dL 0,51-0,95
eGFR 41.7 (L) ml/min/1.73 m2 >60
Glukosa sewaktu 108 mg/dL 80-170
Bilirubin total 32.5 (H) mg/dL 0.3-1.2
Bilirubin direct 20.2 (H) mg/dL 0-0.52
Bilirubin indirect 12.3 (H) mg/dL <0.6
Protein total 4.1 (L) g/dL 6.4-8.3
Albumin 1.7 (LL) g/dL 3.5-5.2
Globulin 2.4 (L) g/dL 2.5-3.9
Analisa Gas Darah
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Suhu tubuh 37.0 o
C
pH 7.559 (H) 7.35-7.45
PCO2 21.5 (L) mmhg 35-45
PO2 250.6 (H) mmhg 83-108
HCO3 19.3 (L) mmol/L 20-24
TCO2 20.0 (L) mmol/L 21-25
Base excess -3.1 (L) mmol/L -3.3-1.2
O2CT 96.3 95.0-98.0
SBC 22.6 22-26
Paket Elektrolit
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Natrium 128 (L) mmol/L 136-146
Kalium 3.6 mmol/L 3.5-5.0
Klorida 98 mmol/L 98-106
Serologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HIV Reagen I Non reaktif Non reaktif
Anti HCV (Rapid) Non reaktif Non reaktif
HBsAg (Rapid) Non reaktif Non reaktif

b. 13-02-2022
Coombs test (+)
c. 14-02-2022
Paket Elektrolit
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Natrium 138 mmol/L 136-146
Kalium 4.2 mmol/L 3.5-5.0
Klorida 105 mmol/L 98-106
Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
SGOT 250 (H) U/L <32
SGPT 162 (H) U/L <31
Ureum 45 (H) mg/dL 13-43
Kreatinin 1.1 (H) mg/dL 0,51-0,95
eGFR 55.9 (L) ml/min/1.73 m2 >60

d. 15-02-2022
Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 8.7 (L) gr/dL 12,0 – 16,0 
Ht 23 (L) % 38,0 – 47,0 
Eritrosit 3.10 (L) 106/uL 4,20 – 5,40

Trombosit  256 103/uL 150 – 450

Leukosit 7.3 103/uL 5,0 – 10,0

Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Protein total 4.2 (L) g/dL 6.4-8.3
Albumin 2.0 (LL) g/dL 3.5-5.2
Globulin 2.2 (L) g/dL 2.5-3.9

e. 16-02-2022
Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Bilirubin total 24.1(H) mg/dL 0.3-1.2
Bilirubin direct 14.9 (H) mg/dL 0-0.52
Bilirubin indirect 9.2 (H) mg/dL <0.6
 f. 17-02-2022
Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Albumin 2.0 (LL) g/dL 3.5-5.2

g. 25-01-2022
i. MRI abdomen atas
Kesan
Multiple kista pada lobus kanan hepar (ukuran 1.1 x 1.05 cm)
Multiple kista pada ginjal kanan ukuran (1.1 x 0.9 cm)
ii. USG abdomen
Kesan
Tidak tampak batu maupun obstruksi pada saluran biliaris intra –
extrahepatic
Mild hepatomegaly dengan multiple kista pada lobus kanan hepar
(ukuran terbesar 1.1 x 1.05 cm)
Multipe kista pada ginjal kanan (ukuran terbesar 1.1 x 0.9 cm)
h. 10-02-2022
Foto thorax

 Foto AP
 Trakea di tengah
 Cor dalam batas normal
 Konsolidasi paru dextra
 Corakan bronkovaskuler dalam batas normal
 Sudut costrofrenicus lancip
  Letak diafragma dalam batas normal
 Tulang intak
 Jaringan lunak dalam batas normal

Kesan
 TB paru aktif
i. 15-02-2022

 Sinus rhythm karena p di lead 2 (+) dan di lead aVR (-)

 Regular karena R-R interval sama
1500
 HR = HR= =52 (Bradikardia)
29
 Low voltage EKG dengan PVC
 Normoaxis karena lead I dan II gelombang QRS (+)

Kesimpulan
 Sinus bradikardi regular dengan PVC disertai low voltage EKG
 Kecurigaan pulmonary disease

X. RESUME
Pasien Ny. S datang ke IGD RSUD Kab. Bekasi dengan keluhan sesak nafas 1
hari SMRS, disertai dengan lemas, mual. Pasien memiliki riwayat batuk sejak 6 bulan
 yang lalu disertai gatal yang tidak kunjung membaik. Pasien juga memiliki gejala
ikterus yang telah berlangsung sejak oktober 2021. Pasien memiliki riwayat TB putus
obat 3 bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik, konjungtiva anemis,
skuama pada ekstremitas superior dan inferior, ronkhi +/-, undulasi (+), shifting
dullness (+), edema ekstremitas inferior dextra dan sinistra. Pada pemeriksaan
penunjang tanggal 13-02-2022 didapatkan Coomb test (+). Pada pemeriksaan
penunjang tanggal 14-02-2022 didapatkan BTA (+), TCM (+), penurunan eosinophil,
limfosit, eGFR dan peningkatan neutrophil, NLR, LED, SGOT, SGPT, ureum,
kreatinin. Pada pemeriksaan penunjang tanggal 15-02-2022 didapatkan penurunan
Hb, Ht, eritrosit, protein total, albumin globulin. Pada pemeriksaan penunjang tanggal
16-02-2022 didapatkan peningkatan bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin indirect.
Foto thorax didapatkan konsolidasi paru dextra. Pada USG abdomen didapatkan
multiple kista renal dextra. Pada MRI abdomen didapatkan multiple kista hepar lobus
dextra

XI. DIAGNOSIS KERJA dan DIAGNOSIS BANDING

a. AIHA
b. TB paru aktif dd BP
c. Elevated liver enzyme et causa Multiple kista hepar
d. AKD et causa multiple kista renal
e. Dermatitis kontak alergi dd Dermatitis kontak iritan

XII. RENCANA TATALAKSANA

a. Non Farmakologis
i. O2 nasal canule 3lpm
ii. IVFD 500ml/6jam
iii. Identifikasi dan penghindaran terhadap bahan iritan terduga
b. Farmakologis
i. Transfusi PRC
ii. Furosemid 1x 40mg
iii. Ondansetrone 3 x 4 mg IV
iv. Omeprazole 2 x 40 mg IV
v. Dexametasone 1 x 5mg
vi. Curcuma FCT 3 x 1
vii. Ceftriakson 1 x 2 mg
viii. Albumin 20% 60g
ix. Difenhidramin 2% topical
XIII. PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad sanactionam : dubia ad malam
c. Ad functionam : dubia ad malam

ANALISA KASUS

AIHA (Auto Immune Hemolytic Anemia)

Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?1
 Anemia hemolitik adalah anemia karena peningkatan penghancuran sel darah merah.
 AIHA disebabkan oleh autoantibodi yang diarahkan terhadap antigen sel darah merah,
yaitu molekul yang ada pada permukaan sel darah merah.
 Trias AIHA adalah penurunan Hb dalam beberapa hari hingga 4 g/dL, jaundice dan
terkadang pembesaran lien.
 Gold standard AIHA adalah Coombs test. Coombs test mendeteksi adanya antibodi
pada sel darah merah itu sendiri
 Dalam kasus yang meragukan tetapi coombs test (-) maka diagnosis dapat ditegakkan
“Coombs test negative AIHA”

Kasus
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan
o Kulit berwarna kuning gelap kehitaman (jaundice) tetapi tidak terdapat
pembesaran lien
o Konjungtiva anemis +/+ dan sklera ikterik +/+
 Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
o Hb pasien sempat turun sampai 3.2g/dL
o Terdapat peningkatan bilirubin total, direct dan indirect
o Coombs test pasien (+)
Terdapat 2 dari 3 trias AIHA dan Coombs test pasien (+) sehingga diagnosis AIHA tegak

Apakah penyebab keluhan pada pasien ini?

  Jaundice pada pasien terjadi akibat peningkatan hemolitik dimana hemoglobin akan
pecah menjadi heme dan globin lalu heme akan terbagi menjadi Fe dan protorfirin
yang kemudian diubah menjadi bilirubin indirek
 Karena terjadi peningkatan hemolitik pada akan terjadi peningkatan bilirubin indirek
yang akan menetap di pembuluh darah lalu menyebabkan ikterus pada kulit dan sklera
ikterik
 Konjungtiva anemis disebabkan oleh penurunan Hb akibat peningkatan hemolitik

Tatalaksana1
 1st line terapi AIHA adalah dengan menggunakan kortikosteroid
 Transfuse PRC


Kasus
Rencana terapi pasien sudah tepat yaitu kortikosteroid dexamethasone dan transfuse PRC

TB paru aktif
Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?
 Tuberkulosis adalah suatu penyakit kronik menular yang disebabkan oleh bakteri
Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga
sering dikenal dengan Basil Tahan Asam (BTA). Sebagian besar kuman TB sering ditemukan
menginfeksi parenkim paru dan menyebabkan TB paru, namun bakteri ini juga memiliki
kemampuan menginfeksi organ tubuh lainnya (TB ekstra paru) seperti pleura, kelenjar limfe,
tulang, dan organ ekstra paru lainnya.2
 Gejala TB paru2

o Batuk > 2 minggu o Batuk berdahak disertai

atau tanpa disertai darah
 o Dapat disertai nyeri dada o Menggigil
o Sesak nafas o Demam
o Malaise o Berkeringat di malam hari
o Penurunan berat badan

 Pada pemeriksaan radiologis TB paru awal, akan muncul gambaran bercak-bercak

seperti awan dengan batas tidak tegas.3
 Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya BTA, diagnosis TB
sudah dapat dipastikan.3
 TCM merupakan metode pemeriksaan tercepat yang sudah dapat dilakukan di
Indonesia. TCM digunakan agar pasien dengan kecurigaan TB dapat cepat
mendapatkan pengobatan.2

Kasus
 Pada anamnesis didapatkan
o Sesak nafas
o Lemas
o Batuk sejak 6 bulan yang lalu
o Penurunan berat badan sebanyak 15 kg
o Riwayat penggunaan OAT selama 3 bulan
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi +/-
 Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
o BTA (+)
o TCM (+)
 Pada pemeriksaan radiologis didapatkan gambaran konsolidasi

Apakah penyebab keluhan pada pasien ini?3

 Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus dan untuk membuang produk-produk
radang keluar
 Sesak nafas terjadi karena adanya konsolidasi paru
 Lemas dan penurunan berat badan terjadi karena TB bersifat radang yang menahun

Tatalaksana
  Pasien ini tidak diterapi OAT karena ada kecurigaan intoksikasi OAT saat
penghentian terapi OAT

AKD
Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar?


Definisi AKD menurut KDIGO AKI 20124
 

Kasus

 Pada pemeriksaan penunjang didapatkan

o Peningkatan kreatinin (1.1 mg/dL) <1.5× baseline
o Penurunan eGFR (55.9)

Tatalaksana4

 Terapi cairan kristaloid isotonic NaCl 0.9%

Elevated liver enzyme et causa multiple kista hepar

 Pada MRI abdomen didapatkan kesan
o Multiple kista pada lobus kanan hepar (ukuran 1.1 x 1.05 cm)
o Multiple kista pada ginjal kanan ukuran (1.1 x 0.9 cm)
 Pada USG abdomen didapatkan kesan
o Tidak tampak batu maupun obstruksi pada saluran biliaris intra – extrahepatic
o Mild hepatomegaly dengan multiple kista pada lobus kanan hepar (ukuran
terbesar 1.1 x 1.05 cm)
 o Multipe kista pada ginjal kanan (ukuran terbesar 1.1 x 0.9 cm)
 Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
o Peningkatan bilirubin direk
o Penurunan albumin
 DAFTAR PUSTAKA

1. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Loscalzo J. Hauser S. Harrison's
Principles Of Internal Medicine, 18th ed. New York: McGrawHill; 2011: 872
2. Kemenkes RI. 2020. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana
Tuberkulosis. Jakarta: Kementerian Kesehatan.
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2017. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Edisi VI. InternaPublishing: Jakarta; 863.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) AKI Work Group. KDIGO
2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of acute kidney
injury. Kidney Int. 2013.