Laporan Kasus

Pneumothoraks ec TB
Preceptor:
dr. Ahmad Yusran, Sp.Pd

Kelompok C:
Bimo Husodo 2118012044
Agustinus Evrianto I. 2118012023
Hafshah 2118012025
Catur Ambar Wati 2118012033
Yulia Puspita Sari 2118012004

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

BAGIAN PARU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2021
 01
Status Pasien
 Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Usia : 41 tahun
No. RM : 00.66.43.13
Alamat : Pesawaran
Agama : Islam
Pekerjaan: Pekerja Tambang emas
Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTA
MRS : 22 Oktober 2021
Ruangan : Melati
Diagnosis : Pneumothorax EC TB
Anamnesis
Tn. H mengeluhkan sesak napas sejak tanggal 30 September 2021, yaitu setelah 1
minggu pasien mengonsumsi obat antituberkulosis (OAT) yang didapatkan dari
puskesmas. Sesak dirasakan oleh pasien terus menerus dan semakin memberat.
Pasien memutuskan untuk berobat ke puskesmas. Setelah dua hari menjalani rawat
inap, pasien dirujuk ke RSUD Pesawaran dan menjalani rawat inap selama 1
minggu. Setelah itu pasien dirujuk ke RSUD Abdoel Moeloek untuk dilakukan
pemasangan WSD.

Sebelumnya, pada pertengahan tahun 2021 pasien mengeluhkan batuk dan

penurunan berat badan secara drastis. Penurunan berat badan tertinggi yaitu
sebanyak 4 kg dalam 10 hari. Pasien juga mengaku mengalami keringat malam.
Pasien kemudian berobat ke RS Advent pada bulan September 2021 dan terdiagnosa
TB paru. Pasien mengonsumsi OAT hingga sekarang.
Keluhan Utama
Sesak terus menerus sejak tanggal 30 September 2021, pasien mengalami
keterbatasan aktivitas akibat sesak yang dirasakan.
Keluhan Tambahan
Penurunan berat badan, keringat malam dan batuk sejak pertengahan tahun 2021.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien terdiagnosa TB paru sejak September 2021 dan menjalankan pengobatan
dengan OAT. Pasien mengaku tidak pernah melewatkan jadwal minum obatnya.
Namun setelah seminggu mengonsumsi OAT pasien mengeluhkan sesak terus
menerus yang kadang disertai nyeri pada dada bagian atas. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca maupun posisi dan tidak ada faktor pencetus. Selain sesak,
pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk tidak disertai adanya dahak dan darah.
Pasien tidak mengalami pilek dan hidung tersumbat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat alergi, asma, dan tidak
pernah mengalami trauma dada. Diabetes melitus dan
hipertensi disangkal. Pasien juga belum pernah
dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga penyakit asam urat, kolesterol,
diabetes melitus, dan hipertensi disangkal. Gejala
yang sama seperti pasien disangkal. Penyakit paru
pada keluarga disangkal.
Riwayat Sosial dan Pribadi
Pasien tinggal di rumah yang memiliki sinar matahari cukup
dan sirkulasi udara baik. Pasien bekerja sebagai
penambang emas dan lingkungan kerjanya berasap saat
proses peleburan emas. Setiap bekerja pasien tidak
menggunakan masker. Teman kerja pasien memiliki
keluhan batuk yang sama dengan pasien namun tidak
dianggap serius karena pasien mengira hanya batuk biasa.
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak muda sekitar
tahun 2000 dengan rata-rata per hari sebanyak 2 bungkus.
Pasien telah berhenti merokok sejak bulan Agustus 2021.
Pasien mengaku jarang berolahraga. Konsumsi obat
tertentu dan kebiasaan minum alkohol disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
Suhu : 36,20C
Tekanan darah : 113/70 mmHg
SpO2 : 97%
Laju nadi : 92x/menit
Laju nafas : 24x/menit
 Kulit
Warna : Sawo matang]
Jaringan parut : Tidak ada
Suhu raba : Hangat
Efloresensi: Tidak ada
Pigmentasi: Tidak ada
Lembab/kering : Kering
Turgor : Normal
Ikterus : Tidak Ada
Edema : Tidak ada
 Kepala Leher
Ekspresi Wajah: Wajar Kelenjar tiroid: Pembesaran (-), nyeri (-)
Trakea: Deviasi (-)
Rambut: Tersebar merata KGB: Bengkak (-), nyeri(-)
Simetri Wajah: Simetris JVP: 5 + 2 cm H2O

Mata Telinga Mulut & Hidung

Eksoftalmus (-/-) Pernapasan cuping hidung (-)
Endoftalmus (-/-) Tuli (-/-)
Serumen (-/-) Sianosis (-)
Konjungtiva: Anemis (-/-)
Sklera: Ikterik (-/-) Cairan/darah (-/-)
Refleks Cahaya: (+/+)
Pupil: Isokor
 Thoraks
Paru Jantung

I: Normochest, retraksi (-), sela iga melebar (+/-),
pergerkan dada kanan tertinggal, egofoni (+/-)
P: Fremitus taktil dekstra menurun, nyeri (-/-)
P: Hipersonor paru dekstra
A: Vesikuler paru dekstra menurun
I: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
P: Pulsasi ictus cordis teraba
P: Batas jantung
Kanan: linea parasternalis dextra ICS IV
Atas: linea midclavicula sinistra ICS III
Kiri: linea midclavicula sinistra ICS V
A: BJ I dan BJ II normal, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen Ekstremitas
I: Datar, lesi (-) Superior: edema (-/-), atrofi (-/-), CRT <2s
A: BU (+) normal Inferior: edema (-/-), atrofi (-/-), CRT <2s
P: Nyeri tekan (-), organomegali (-)
P: Timpani
Pemeriksaan Penunjang
 Hasil Laboratorium
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI (22/10/2021)
Hemoglobin 10,6 13,2-17,3 g/dL
Leukosit 8.800 3.800-10.600 /µL
Eritrosit 3,9 4,4-5,9 juta/µL
Hematokrit 33 40-52 %
Trombosit 250.000 150.000-440.00 /µL
MCV 84 80-100 fL
MCH 27 26-34 pg
MCHC 32 32-36 g/dL
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 12 2-4 %
Neutrofil batang 0 3-5 %
Neutrofil segmen 59 50-70 %
Limfosit 21 25-40 %
Monosit 8 2-8 %
 Hasil Laboratorium
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA (22/10/2021)
SGOT 19 0-50 U/L
SGPT 10 0-50 U/L
Gula Darah Sewaktu 96 <140 mg/dL
Ureum 41 17-43 mg/dL
Creatinine 0,77 <1,2 mg/dL
Natrium 141 135-147 mmol/L
Kalium 4,2 3,5-5,0 mmol/L
Calsium 8,2 8,8-10,3 mg/dL
Chlorida 105 95-105 mmol/L
IMUNOSEROLOGI (24/10/2021)
Anti HIV NON REAKTIF Non Reaktif
 Hasil Laboratorium
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
ANALISA GAS DARAH (24/10/2021)
Temperatur pasien 36,0 o
C
Haemoglobin 18,7 g/dL
FIO2 66 %
pH 7,41 7,35-7,45
pCO2 50,0 35,0-45,0 mmHg
pO2 184,0 80,0-108,0 mmHg
HCO3- 31,2 23,0-29,0 mmol/L
TCO2 32,9 24,0-30,0 mmol/L
BEb 4,9 (-2,4)-2,3 mmol/L
BEecf 6,4 mmol/L
Anion Gap 12,8 mmol/L
Anion Gap (K+) 16,7 mmol/L
O2 Sat 99,6 %
Rontgen Thorax
Kesan:

o Pneumothorax kanan
o TB paru lama aktif dengan infeksi
sekunder
o Tidak tampak kardiomegali
 Tes Sputum BTA dan TCM
Tes Sputum BTA
Tes Sputum BTA Hasil
Sewaktu +

Tes Cepat Molekuler

Tes Cepat Molekuler (Gene Xpert) MTB DETECTED LOW

Rif Resistance NOT DETECTED
 02
Kajian Masalah
Anamnesis
Keluhan utama berupa sesak nafas mendada, pasien juga mengeluhkan batuk terus
menerus. Batuk terus menerus dimulai pada bulan Agustus 2021, kemudian pasien
merasakan penurunan berat badan sebanyak 4 kg selama 10 hari. Pada 14 september 2021
pasien melakukan pemeriksaan foto rontgen thorax ke RS advent. Hasil rontgen didapatkan
adanya TB paru aktif, lalu pasien mengambil obat paket TB di puskes, setalah minum obat
seminggu kondisinya menurun dan sesak nafas, pasien ke RS pesawaran dan dirawat
selama satu minggu kemudian dirujuk ke RSAM karena sesak semakin memberat.

Pemeriksaan Fisik
Pasien mengalami takipneu dengan RR 24x/menit. Pada pemeriksaan thoraks, terdapat
gerakan nafas tertinggal pada dada kanan, saat di perkusi pada paru kiri hipersonor. Saat
auskultasi, bunyi nafas vesikuler menurun pada dada kanan.

Pemeriksan Penunjang
Hemoglobin menurun 10,6g/dl dan hematocrit menurun 33%
Atas Dasar:
Anamnesa: Batuk, Sesak
PF: Sela iga melebar, pergerkan dada kanan tertinggal, hipersonor paru kanan, fremitus taktil
kanan menurun, egofoni(+) pada sisi kanan, dan vesikuler sebelah kanan menurun

Dipikirkan:
- Pneumothorax

Rencana Diagnosis:
- Rontgen Thoraks
- CT Scan

Rencana Tatalaksana:
- Pemasangan WSD pada anterolateral ICS 4
Atas Dasar:
- Anamnesis: Batuk berdahak, Keringat malam, Berat badan menurun
- PP: Rontgen Thoraks gambaran TB paru aktif, tes sputum BTA (+), uji resistensi obat TCM (-)

Dipikirkan:
- Tuberkulosis

Rencana Evaluasi:
- Tes Sputum

Rencana Tatalaksana:
- OAT 2HRZE (Tuberkulosis)