LAPORAN KASUS

Laki-laki Usia 56 Tahun dengan

Chronic Kidney Diesease (CKD) Stage V

Pembimbing :
dr.H.Asep syaiful K,Sp.PD,MM,FINASIM

Disusun Oleh :
TUTUT FITRIANI
030.13.194
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.Ida Bagus Made
No.RM : 01155930
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 56 tahun
Tempat Tanggal Lahir : Bali, 19 September 1962
Alamat : Desa Dencarit Kec.Banjar Singaraja-Bali
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Bali(Indonesia)
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Pernikahan : Menikah
Tangga Masuk : 17 Januari 2019
Ruangan : 6 Dahlia Barat
BMI : 70 Kg = 17,0 (Kurus)
652
Keluhan Utama

• BAK sedikit sejak ± 2 minggu yang lalu SMRS

Keluhan Tambahan

• Keluhan disertai nyeri pinggang sejak ± 2 minggu yang lalu

SMRS dan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dengan keluhan BAK sedikit sejak ± 2

minggu yang lalu SMRS, BAK berwarna merah dan disertai
nyeri pinggang sejak ± 2 minggu yang lalu SMRS, nyeri
dirasakan pada saat beraktivitas ataupun tidak
beraktivitas, nyeri dirasakan hilang timbul dan makin
memberat jika pasien berajalan, pasien juga merasakan
lemes sejak 2 minggu yang lalu, pasien tidak merasakan
mual muntah, BAB lancar dan tidak mengeluh sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien sebelumnnya pernah mempunyai keluhan yang sama 1 bulan

sayang lalu. Pasien mempunyai penyakit hipertensi sejak ± 20 tahun
yang lalu, DM, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal

Riwayat Pengobatan

• Obat warung

Riwayat Penyakit Keluarga

• Pasien mengatakan tidak ada keluarga mempunyai keluhan yang

sama, tetapi ibu pasien mempunyai hipertensi. Penyakit ginjal, DM,
jantung disangkal

Riwayat Kebiasaan

• Pasien tidak mempunyai riwayat merokok, jarang berolah raga,

alkohol & NAPZA disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Kesadaran : Compos Mentis
Umum Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Tanda vital Tekanan darah: 150/80 mmHg Suhu: 37.3 °C
Nadi: 97 x/menit SpO2: 99 %
Respirasi : 20 x/menit

Kepala Kepala : Normosefali, rambut hitam, tidak rontok, terdistribusi merata, tidak terdapat jejas
Mata : Pupil isokor, reflex pupil +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga: Deformitas (-), hiperemis (-), oedem (-), serumen (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-)
Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
Tenggorokan : Uvula di tengah, arcus faring simetris, T1/T1, hiperemis (-), post nasal drip
Mulut : Sianosis (-), mulut kering (-), caries (-), gusi berdarah (-), gusi hiperemis (-), lidah tidak
kotor,
candidiasis (-), bercak kemerahan pada mukosa (-) bercak kecil berwarna putih keabuan pada
mukosa (-)
strawberry tongue (-)
Leher Tidak terdapat pembesaran KGB, pembesaran tiroid dan JVP
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax Paru-paru :
Inspeksi: Pergerakan dinding simetris kiri kanan, retraksi intercostal (-), Pemakaian otot bantu
pernafasan (-), sela iga melebar (-), kelainan kulit (-), tipe pernapasan torakoabdominal
Palpasi: gerak dinding simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-), vocal fremitus tidak melemah atau
meningkat di kedua lapang paru.
Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru. Batas paru hepar dan paru lambung dalam batas normal.
Auskultasi:Suara nafas vesikuler +/+,ronkhi basah -/-wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: thrill (-), ictus cordis tidak teraba
Perkusi: batas paru hepar dan batas paru lambung dalam batas normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen Inspeksi: ikterik (-), hiperemis (-), spider nevi (-), benjolan (-), jejas (-)
Auskultasi: bising usus lemah, arterial bruit (-)
Palpasi: Defans muscular (-) Nyeri tekan (-) undulasi (-). Murphy Sign (-), Hepatomegali (-).
Splenomegali (-)
Perkusi: shifting dullness ,undulasi(-)
Pemeriksaan Ginjal :
Palpasi Bimanual : ballotement +
Perkusi : nyeri ketok CVA +
Ekstremitas Ekstremitas Atas
Simetris kanan dan kiri, deformitas -/-, CRT < 2 detik, akral hangat +/+, oedem -/-, clubbing finger (-),
flapping tremor (-/-), ptekie -/-, kuku putih -/- Ruam di fossa cubiti (-), papul (-) vesikel (-)
Ekstremitas Bawah
Simetris kanan dan kiri, deformitas -/-, CRT < 2 detik, akral hangat +/+, oedem -/-, ptekie -/-, jejas -/
papul (-) vesikel (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB KLINIK GRAHA RAYA MEDIKA (15-01-2019)
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Leukosit 8,9 ribu/µL 3,8 – 10,6
Eritrosit 4,58 juta/µL 4,4 – 5,9
Hemoglobin 14,3 g/Dl 13,2 – 17,3
Hematokrit 40 % 40 – 52
Trombosit 225 ribu/µL 150 – 440
MCV 88 fL 80 – 100
MCH 31 Pg 26 – 34
MCHC 35 g/dL 32 – 36
LED 36 Mm 0 – 10

GINJAL
Ureum 234 mg/dL 17 – 49
Kreatinin 26,40 mg/dL < 1,2
Asam Urat 10,6 mg/dL 3,5 – 7,2
 RSUD BUDHI ASIH (17-01-2019)
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Leukosit 11,3 ribu/µL 3,8 – 10,6
Eritrosit 4,6 juta/µL 4,4 – 5,9
Hemoglobin 13,6 g/dL 13,2 – 17,3
Hematokrit 39 % 40 – 52
Trombosit 317 ribu/µL 150 – 440
MCV 86,7 fL 80 – 100
MCH 29,8 Pg 26 – 34
MCHC 34,4 g/dL 32 – 36
RDW 12,8 % <14
LED 38 mm/jam 0-30
KIMIA KLINIK
ANAISIS GAS DARAH
Ph 7,48 7,35 – 7,45
pCO2 26 mmHg 35 – 45
pO2 104 mmHg 80 – 100
Bikarbonat (HCO3) 20 mmol/L 21 – 28
Total CO2 21 mmol/L 23 – 27
Saturasi O2 98 % 95 – 100
Kelebihan Basa (BE) -1,7 mEq/L -2,5 – 2,5
METABOLISME KARBOHIDRAT
Gula Darah sewaktu 96 mg/dL < 110

GINJAL
Ureum 195 mg/dL 17 – 49
Kreatinin 12,60 mg/dL < 1,2
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
Natrium 138 mmol/L 135 – 155
Kalium 6,3 mmol/L 3,6 – 5,5
Clorida 106 mmol/L 98 – 109

KIMIA KLINIK
HATI
AST/SGOT 13 mU/dl < 33
ALT/SGPT 20 mU/dl < 50
Albumin 3,7 g/dL 3,2 – 4,6
FAAL HEMOSTASIS
Waktu Perdarahan 2,30 menit 1–6
Waktu Pembekuan 11,30 menit 5 – 15
Protrombin Time (PT)
• Kontrol 14,60 detik
• Pasien 13,3 detik 12 – 17
Masa Tromboplastin 33,4 detik
(APTT) 24,7 detik 20 – 40
• Kontrol
• Pasien

ELEKTROLIT
Kalsium (Ca) 9,6 mg/dL 8,4 – 9,7

IMUNOSEROLOGI
Anti HIV
Screening/Rapid test Non Reaktif Non Reaktif

HEPATITIS
HbsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif

HEPATITIS C
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
URINALISIS
Urin Lengkap
Warna Merah Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Albumin urin 2+ Negatif
Nitrit Positif Negatif
Darah 3+ Negatif
Esterase leukosit 1+ Negatif
Sedimen Urin
Leukosit 10 – 15 /LPB <5
Eritrosit Penuh /LPB <2
Bakteri Positif Negatif
USG ABDOMEN
EKG
RINGKASAN
 Tn. I datang dengan keluhan BAK sedikit sejak ± 2 minggu yang lalu SMRS, BAK
berwarna merah dan disertai nyeri pinggang sejak ± 2 minggu yang lalu SMRS, nyeri
dirasakan pada saat beraktivitas ataupun tidak beraktivitas, nyeri dirasakan hilang timbul
dan makin memerat jika pasien berajalan, pasien juga merasakan lemes sejak 2 minggu
yang lalu, pasien tidak merasakan mual muntah, BAB lancar dan tidak mengeluh sakit.
Pasien sebelumnnya pernah mempunyai keluhan yang sama 1 bulan sayang lalu. Pasien
mempunyai penyakit hipertensi sejak ± 20 tahun yang lalu, DM, penyakit jantung,
penyakit ginjal disangkal, sebelumnya pasien pernah minum obat warung tapi keluhan
tidak membaik, didalam keluarga ibu pasien mempunyai hipertensi dan pasien jarang
berolah raga.
 Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah : 150/80 mmHg, palpasi ginjal :
ballotement +, perkusi ginal : nyeri ketok CVA + sedangkan pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Leukosit 11,3, LED 38, pH 7,48, pCO2 26, pO2 104, HCO3 20,
Total CO2 21, Ureum 195, Kreatinin 12,60 dan Kalium 6,3. Pemeriksaan urinalisis
didapatkan Warna merah, Kejernihan keruh, Albumin urin 2+, Nitrit +, Darah 3+,
Leukosit 10-15 /LPB, Eritrosit penuh /LPB, Bakteri +. USG Abdomen didapatkan
hidronefrosis dan sistitis kronis.
 DAFTAR MASALAH

 Chronic Kidney Diesease (CKD) Stage V

 Hiperkalemi
 Hipertensi
ANALISI MASALAH Chronic Kidney Diesease (CKD) Stage V
Gambaran Klinis

• Penyakit yang mendasari : hipertensi 150/80 mmHg, infeksi traktus

urinarius
• Sindrom Uremia : lemes, penurunan berat badan, gelisah
• Gejala komplikasi : hipertensi, gangguan keseimbangan elektrolit kalium
6,3 (hiperkalemi)

Gambaran Laboratorium

• Penurunan fungsi ginjal : peningkatan kadar ureum 195, kreatinin 12,60

• Kelainan biokimiawi darah : peningkatan kadar asam urat 10,6,
hiperkaemia 6,3, asidosis metabolik pH 7,48, pCO2 26, pO2 104, HCO3
20, Total CO2 21
• Kelainan Urinalisis : proteinuria, hematuria, leukosuria. Pemeriksaan
urinalisis didapatkan Warna merah, Kejernihan keruh, Albumin urin 2+,
Nitrit +, Darah 3+, Leukosit 10-15 /LPB, Eritrosit penuh /LPB, Bakteri +.

Gambaran Radiologi

• USG Abdomen : Hidronefrosis, Sistitis Kronis

ANALISI MASALAH : HIPERKALEMI

Atas dasar :

• Pasien merasakan Lemas dan

pemeriksaan laboratorium menunjukan
peningkatan kadar Kalium 6,3
ANALISI MASALAH : HIPERTENSI

Atas dasar :

• Pasien merasakkan pusing,

Pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah 150/80 mmHg
 RENCANA TATALAKSANA
 Hemodialisa (HD)
 Nocid 3x4 po
 Bicnat 3x1 po
 CaCO3 3x1 po
 Candesartan 1x8 mg po
 Concor 2,5 mg
 Diet RP 40 gr.
 Hari 1 Kamis (17/01/2019) Hari 2 Jumat (18/01/2019)

O BAK sedikit (+), berwarna merah (+), dan disertai nyeri pinggang (+), lemas (+), O BAK sedikit (+), berwarna merah (+), dan disertai nyeri pinggang (+), lemas (+),
mual (-) muntah (-) pusing (+) BAB lancar. Riwayat HT (+), Riwayat DM (-)
mual (-) muntah (-) pusing (+) BAB lancar. Riwayat HT (+), Riwayat DM (-)
S Keadaan umum : Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis
S Keadaan umum : Sakit Sedang Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 140/70 mmHg Saturasi : 99%
Tekanan darah : 170/90 mmHg Saturasi : 98% Nadi : 90 x/menit Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36.6˚C
Nadi : 97 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Kepala : Normocefali, CA -/-, SI -/-
Suhu : 36.7˚C Leher : KGB dbn, tidak teraba pembesaran tiroid
Kepala : Normocefali, CA -/-, SI -/- Thorax : Pul : SNV +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Leher : KGB dbn, tidak teraba pembesaran tiroid Cor : BJ I/II reg, M(-), G(-)
Abdomen : BU (+), Nyeri tekan (-) Supel
Thorax : Pul : SNV +/+, Rhonki -/-, wheezing -/- Ginjal :
Cor : BJ I/II reg, M(-), G(-) Palpasi Bimanual : ballotement +
Abdomen : BU (+), Nyeri tekan (-) Supel Perkusi : nyeri ketok CVA +
Ginjal : Ekstremitas : AH (-), OE (-)
Palpasi Bimanual : ballotement + Laboratorium :
Perkusi : nyeri ketok CVA +
Ekstremitas : AH (-), OE (-) Leukosit : 13,0 URINALISIS
Ureum : 50 Urin Lengkap :
Kreatinin : 2,65 Warna : merah
Laboratorium : CRP Kuantitatif : 50 Kejernihan : keruh
Procalsitonin : 0,11 (resiko sedang Albumin urin : 2+
Leukosit : 11,3 Ureum : 195 menjadi sepsis berat) Nitrit : +
pH : 7,48 Kreatinin : 12,60 Darah : 3+
Esterase leukosit : 1+
pCO2 : 26 Kalium : 6,3 Sedimen Urin
pO2 : 104 Kalsium ion : 1,04 Leukosit : 10 – 15 /LPB
HCO3 : 20 LED : 38 Eritrosit : banyak /LPB
Total CO2 : 21 Bakteri : positif

A CKD Stage V A CKD Stage V on HD

Hiperkalemi Hipertensi
Hipertensi Hidronefrosis
ISK

P Nocid 3x4 po P Nocid 3x4 po

Bicnat 3x1 po Bicnat 3x1 po
CaCO3 3x1 po
CaCO3 3x1 po Candesartan 1x8 mg po
Candesartan 1x8 mg po Concor 2,5 mg
Concor 2,5 mg Cefalosporin 2x1
PEMBAHASAN
Gagal ginjal kronik didefinisikan sebagai kemunduran fungsi ginjal yang
progresif dan tak reversibel yang disebabkan oleh berbagai jenis
penyakit.
Adapun kriteria penyakit ginjal kronik adalah :
 Kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih, berupa
kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan
laju filtrasi glomerulus (LGF), berdasarkan :
 Kelainan patologik atau
Pertanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan pada komposisi
darah atau urin, atau kelainan pada pemerikasaan pencitaraan.
 LFG <60 ml/menit/1,73 m2 yang terjadi selama 3 bulan atau lebih,
dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
 Penyebab Insiden
Diabetes Mellitus 44%
- tipe 1 (7%)
- tipe 2 (37%)
Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar 27%
Glomerulonefritis 10%
Nefritis Interstitialis 4%
Kista dan penyakit bawaan lain 3%
Penyakit sistemik (misal, lupus dan vaskulitis) 2%
Neoplasma 2%
Tidak diketahui 4%
Penyakit lain 4%
Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar LFG, yang
dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut :
Laki-laki = (140 - umur) x BB
72 x kreatinin serum
Perempuan = (140 - umur) x BB x (0,85)
72 x kreatinin serum
Tabel klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik Atas Dasar Derajat Penyakit
Derajat Penjelasan LFG (ml/mnt/1,73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG ≥90
normal atau
2 Kerusakan ginjal dengan 60-89
LFG ringan
3 Kerusakan ginjal dengan 30-69
LFG sedang
4 Kerusakan ginjal dengan LFG berat 15-29
5 Gagal ginjal <15 atau dialisis
TERIMA KASIH