LAPORAN KASUS

1. 1

Status Neurologis Pasien

STATUS NEUROLOGI

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Sutopo

Umur

: 49 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Pernikahan

: Menikah

Pendidikan

: SLTA

Alamat

Tanggal Masuk

: 24 April 2015

Nomor CM

: 13.18.36

SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama

Kelemahan pada tangan dan kaki kiri sehingga

sulit untuk digerakkan 2 hari lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan tangan & kaki kiri sulit untuk digerakkan sehingga
tidak dapat berjalan dan mengerjakan aktivitas sejak 2 hari lalu. Keluhan tersebut
disertai dengan bicara pelo dan bibir mencong ke sebelah kanan. Tidak ada demam,
mual (+), muntah (-), nyeri kepala bagian belakang (+).
Sebelumnya pasien merasakan kedua kakinya terasa kebas dan sakit bila dbuat jalan.
selama 3 tahun. Oleh karena itu, pasien lebih suka menggunakan sepeda motor
pada saat keluar rumah. Akan tetapi pasien merasakan keluhan semakin bertambah
berat. Pasien juga sering merasakan sakit kepala yang hilang dan timbul pada bagian
belakang.
Pasien mengaku tidak merasakan penurunan tajam pda penglihatan sejak menderita
sakit ini, tidak merasakan penciuman yang aneh atau gangguan pada Indera

penciuman. Pusing berputar disangkal oleh pasien, riwayat trauma disangkal oleh
pasien. Buang air kecil baik, buang air besar normal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku pernah menderita hipertensi

dan meminum obat captopril setiap subuh /
pagi hari.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Kakak kandung pasien terkena stroke.

5. Riwayat Sosial Ekonomi dan

Pasien tidak bekerja.

Pribadi
III. OBJEKTIF
1. Status Pasien
- Kesadaran

: GCS E4V5M6

- Tekanan darah

: 165/90

- Nadi

: 87x/Menit

- Pernafasan

: 20x/Menit

- Suhu

: 36.70 C

- Kepala

: Normo cephali

- Leher

: KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak

membesar, JVP Tidak meningkat simetris.

- Thoraks

Jantung

Paru-paru

- Abdomen

: Simetris, retraksi sela iga (-)

: Bj I&II reg, m (-) g (-)
: SDV +/+, rh -/-, Nh -/: buncit, warna sama dengan sekitar, BU (+) N,
timpani koma nyeri tekan (-)

2. Status Psikikus
- Cara berpikir

: Baik

- Perasaan hati

: Baik

- Tingkah laku

: Baik

- Ingatan

: Baik

- Kecerdasan

: Baik

3. Status Neurologis

A. Tanda rangsal meningeal

- Kaku kuduk

: Negatif

- Brudzinski I

: Negatif

- Brudzinski II

: Negatif

- Laseque

: Negatif

- Kernig

: Negatif

B. Kepala
- Bentuk
-

Nyeri tekan

Pulsasi

Simetri

C. Leher
- Sikap
-

Pergerakan

: Norma cephalic
: Negatif
: Tidak ada
: Simetris

: Tegak / lurus
: Mobile / tidak ada hambatan

D. Afasia motorik
-

Afasia sensorik

: Negatif

Disartria

: Positif

E. Nervi kranialis

KANAN

KIRI

N.I (Olfactorius)
-

Subjektif

: Kesan normal

: Kesan normal

Dengan beban

: Kesan normal

: Kesan normal

N.II (Optikus)
-

Tajam penglihatan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada Kelainan

Lapang penglihatan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada Kelainan

Melihat warna

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Fundus Okulie

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

N.III (Okulomotorius)
-

Sela mata

: Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Pergerakan bulbus

: Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Strabismus

: Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Nistagmus

: Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Eksoftahalmus

: Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Pupil

: Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Besarnya

: 3mm

3mm

Bentuknya

: Bulat / regular

Bulat / regular

Reflex cahaya

: Positif

Positif

Reflex cahaya konsensual

: Positif

Positif

Reflex konvergensi

Melihat kembar

: Tidak ada

Tidak ada

N.IV (Trokhlearis)
-

Pergerakan mata

: Tidak ada kelainan

Tidak ada Kelainan

(kebawah-kedalam)

: Tidak ada kelainan

Tidak ada Kelainan

Sikap bulbus

: Tidak ada kelainan

Tidak ada Kelainan

Melihat kembar

: Tidak ada kelainan

Tidak ada Kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Positif

: Positif

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

N.V (Trigeminus)
-

Membuka mulut

Mengunyah

Menggigit

Reflex kornea

Sensibilitas muka

N.VI (Abducen)
-

Pergerakan mata (ke lateral)

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

Sikap bulbus

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan

4

Melihat kembar

N.VII (Facialis)
-

Mengerutkan dahi

: Positif

: Positif

Menutup mata

: Positif

: Positif

Memperlihatkan gigi

: Lateralisasi ke kanan : Lateralisasi ke kanan

Bisul

: Tidak Dilakukan

: Tidak Dilakukan

Perasaan lidah (2/3 depan)

: Tidak Dilakukan

: Tidak Dilakukan

Hiperakusis

: Tidak Dilakukan

: Tidak Dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

N.VIII (Vestibulokokhlearis)
-

Detik arloji

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Suara berbisik

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Tes Swabach

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Tes Rinne

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Tes Weber

N.IX (Glossefaringeus)
-

Perasaan lidah (1/3 belakang)

Sensibilitas faring

N.X (Vagus)
-

Arcus faring

: Simetris

: Simeteris

Berbicara

: Pelo

: Pelo

Menelan

: Tidak ada Kelainan

: Tidak ada Kelainan

Nadi

: 87 x/menit, regular

:-

Reflex okulokardiak

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

N.XI (Accecorisus)
-

Mengangkat bahu

: Tidak ada Hambatan : Tidak ada hambatan

5

: Tidak ada hambatan

: Tidak ada hambatan

: Lateralisasi kanan

: Lateralisasi kanan

: Tidak ada

: Tidak ada

: Pelo

: Pelo

: abdomino-thoracal

: abdomino-thoracal

: Simetris

: Simetris

- Takil

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

- Nyeri

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

- Suhu

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

- Diskriminasi titik

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Pergerakan

: Tidak ada hambatan

: Tidak ada hambatan

Kekuatan

:5

:3

Trofi

: Tidak ada

: Tidak ada

Tronus

: Ada

: Ada

Biseps

: Positif

: Positif

Triseps

: Positif

: Positif

Radius

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Ulna

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Negatif

: Negatif

Memalingkan kepala

N.XII (Hipoglossus)
-

Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

F. Badan dan Anggota gerak

1. Badan
- Respirasi
- Gerak kolumna vertebralis
- Sensibilitas

2. Anggota gerak atas

-

Motorik

Reflex fisiologis

Reflex patologis
Horman Tromner

Sensibilitas
Takil

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Suhu

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Nyeri

: Positif

: Menurun

Diskriminasi 2 titik

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Pergerakan

: Tidak ada hambatan

: Tidak ada hambatan

Kekuatan

:5

:3

Trofi

: Tidak ada

: Tidak ada

Tronus

: Ada

: Ada

Patela

: Positif

: Positif

Achiles

: Positif

: Positif

Babinski

: Negatif

: Positif

Chaddock

: Negatif

: Positif

Schaeffer

: Negatif

: Positif

Oppanheim

: Negatif

: Positif

Gordon

: Negatif

: Positif

Meridei

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Bechterew

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Rossalimo

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Paha

: Negatif

: Negatif

Kaki

: Negatif

: Negatif

Takil

: Positif

: Menurun

Suhu

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah

-

Motorik

Reflex fisiologis

Reflex patologis

Klonus

Sensibilitas

 Nyeri

: Positif

: Menurun

Diskriminasi 2 titik

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

G. Koordinasi, gait dan keseimbangan

-

Cara berjalan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Tes Rombers

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Disdiadokinesis

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Ataksia

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Rebound phenomenoa

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

Dismetri

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

H. Gerak abnormal
-

Tremor

: Negatif

: Negatif

Athetose

: Negatif

: Negatif

Mioklonik

: Negatif

: Negatif

Chorea

: Negatif

: Negatif

: Tidak ada Kelainan

: Tidak ada Kelainan

: Tidak ada Kelainan

: Tidak ada Kelainan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

I. Alat vegetativ
-

Miksi

Defekasi

Reflex anal

Reflex kramaster

Reflex bulbokavernosus

J. Laseque
-

Patrick

: Negatif

: Negatif

Kontra Patrick

: Negatif

: Negatif

1. 2

Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil Pemeriksaan CT Scan

Gambar 1. Hasil Pemeriksan CT Scan

2. Hasil Pemeriksan Laboratorium

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Leukosit

- 15.900

ribu/ul

5.000 10.000

Eritosit

4.80

juta/ul

4.6 6.7

HEMATOLOGI
Darah lengkap

Hemoglobin

- 13.9

gldL

14 16

Hematokrit

- 41

47 48

Trombosit
Laju Endap Darah

390.000
7

ribu/ul
mm/jam

150.000 450.000
10

Hitung Jenis
Basofil

01

Eosinofil

13

Neutrofil Batang

26

Neutrofil Segmen

- 90

30 70

Limfosit

-7

70 40

Monosit

26

198

mg/dL

200

Trioliserida

- 308

mg/dL

60 - 170

Cholesterol total

- 266

mg/dL

- 200

Cholesterol HDL

44

mg/dL

40 60

Cholesterol LDL

- 160

mg/dL

130

AST (SGOT)

16

U/l

35

ALT (SGPT)

15

U/l

55

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu
Lemak

Fungsi Hati

10

Fungsi Ginjal
33

mg/dL

17 43

Kreatinin

- 1.4

mg/dL

0.7 1.3

Asam Urat

- 12.0

mg/dL

3.5 7.2

Ureue

1. 3

Ringkasan
Pasien datang ke poli penyakit saraf RSAL Mintohardjo jumat tanggal 24 april 2015 pukul

11.45 . Pasien datang dengan keluhan utama tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakan sejak 2
hari yang lalu. Keluhan disertai bicara pelo dan bibir miring ke kanan. Seblumnya pasien sering
merasa pusing dan sakit pada kepala bagian belakang hilang timbul. Tanya diseratai rasa mual,
muntah, demam,dan kejang.
Dari 3 tahun lalu kedua kaki pasien terasa kebas dan kesemutan bila untu berjalan sakit.
Pasien mengaku pernah didiagnosa oleh dokter saraf kejepit pada bagian pinggang, pasien juga
mengaku mempunyai penyakit darah tinggi dan meminum obat catopril 25 mg setiap pagi. Dari
hasil pemeriksaan fisik pasien dalam batas normal, pemeriksaan neurologi terdapat kelemahan
tubuh bagian kiri kekuatan tangan 3, sensibilitas menurun, kekuatan kaki kiri 2, sensibilitas
menurun.
Refleks fisiolois positif, refleks patologis babinski kaki kiri positif. Bibir asimetris
lateralisasi ke kanan, lidah lateralisasi kiri. Bicara pelo, dapat mengerutkan dahu kedua sisi. Dari
hasil pemeriksaan penunjang: CT-Scan : terdapat lesi iskemik di daerah capsula interna dextra.
Hasil laboratorium didapatkan hasil leukosit : 15.900, GDS: 198, trigliserid : 308, cholesterol total
: 266, cholesterol LDL : 160, asam urat : 12.0

1. 4
1.

Assesment
Dx1
-

Diagnosis klinis : hemiparese sinistra, Hemiparesthesia sinistra, Disartria, Parese

Nervous VII Sentral, Parese Nervous XII

Diagnosis etiologis : Cardio Vascular Diseases

Diagnosis topis : Capsula Interna Dextra

11

2.

Diagnosis patologis : Iskemik

Dx 2
-

Hipertensi

Hiperglikemi

Leukositosis

Dislipedermia

Hiperurecemia

1. 5

Penatalaksanaan
-

Penatalaksanaan Non Medikamentosa

1. 6

bed rest

posisi tidur semi fowler 25-30 derajat

Diet rendah lemak

Fisiotherapi.

Penatalaksanaan Medikamentosa

Infus Ringer Laktat 8 tetes per menit

Injeksi Neulin 500 mg 2 x 1 amp I.V

Ascardia 1 x 1 tab

Simvastatin 1 x 10 mg

Allopurinol 1 x 100 mg.

Prognosis
a.

Ad Vitam : dubia ad bonam

b.

Ad Functionam : dubia ad malam

c.

Ad Sanationam : dubia ad malam

12

13