LAPORAN KASUS ILMU

BEDAH

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. R
Umur
: 67 tahun
Jenis Kelamin
: Laki - Laki
Alamat
: Pedurungan tengah
Pekerjaan
: petani
No. RM
: 334137
Bangsal
: Prabu Kresna
Tanggal Masuk: 07/09/2015

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA
Benjolan pada bagian bawah telinga
kanan
yang
dirasakan
semakin
membesar.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak >30 tahun yang lalu (80an), pasien
mengeluh muncul benjolan pada bagian
bawah telinga kanan. Mula-mula benjolan
berukuran kecil (sebesar kacang tanah)
namun dirasakan semakin membesar.
Selama benjolan muncul, pasien tidak
mengeluhkan nyeri pada benjolan
maupun sekitarnya.

 Selama benjolan muncul hingga

membesar pasien tidak mengeluh mulut
kering ataupun air liur banyak hingga
menetes, gangguan saat makan terutama
menelan (-), berbicara (-), kesulitan dalam
membuka mata (-/-), menutup mata (-/-),
saat berkaca wajahnya terasa tidak
simetris / perot / alis, mata, bibir tidak
segaris (-).

 rasa tebal atau kebas pada daerah

benjolan maupun sekitarnya (-).
Pasien tidak mengeluhkan adanya
penurunan nafsu makan ataupun
penurunan berat badan drastis selama
benjolan muncul (ps mengaku sejak muda
hingga sekarang berat badannya berkisar
70an), demam (-), sakit kepala / pusing
(-), nyeri pada leher (-).

 Nyeri pada telinga (-), gangguan

pendengaran suara terdengar lebih pelan
atau lebih keras (-), telinga berdengung (-),
keluar cairan dari telinga (-), telinga berbau
(-).
Pasien tidak mengeluhkan muncul benjolan di
area sekitar benjolan maupun pada bagian
tubuh lainnya.
Selama benjolan muncul hingga sekarang
pasien belum pernah memeriksakan benjolan
tersebut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

R. Gula : disangkal
R. Sesak
: disangkal
R. Jantung : disangkal
R. Darah Tinggi : ada (tidak sampai
mengkonsumsi obat HT)
R. Gatal, kemerahan, atau sesak setelah
makan sesuatu atau setelah mengkonsumsi
obat: ada (konsumsi obat dari puskesmas,
tapi lupa obatnya)
R.Batuk Lama
: disangkal

 Riwayat radiasi ( foto rongen di daerah

kepala atau leher)
:disangkal
Riwayat operasi di daerah mulut, telinga,
leher, wajah
: disangkal
Riwayat mengkonsumsi obat obatan
dalam jangka waktu lama : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

R. Gula : disangkal
R. Sesak
: disangkal
R. Jantung : disangkal
R. Darah Tinggi : disangkal
R. Gatal, kemerahan, atau sesak setelah
makan sesuatu atau setelah
mengkonsumsi obat: disangkal
R.Batuk Lama
: disangkal
R.tumor/kanker/benjolan
: disangkal

Riwayat Sosioekonomi
BPJS NON PBI
Merokok : disangkal (namun saat masih
muda sebelum menikah pernah merokok,
berhenti sesudah menikah)
Minuman beralkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
BB/TB : 71/175(BMI = 23,2)
IMT
: normal
TTV
TD
N
RR
S

: 140/90 mmHg
: 88 x/menit
: 20 x/menit
: 36,70c

 Kulit
: coklat, ikterus(-), sianosis(-),
pucat (-)
Kepala : Normocephal
Rambut : hitam dengan sedikit rambut
putih, persebaran rata, tidak mudah
dicabut, tidak rontok.
Mata : Simetris (menutup, membuka
mata), berair (-), sekret (-), Conjungtiva
anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

 Bibir
: simetris, sianosis
Mulut : deviasi lidah (-), ginggivitis (-),
karies dentis (-), massa (-)
Hidung : Simetris, Sekret (-), deviasi
septum (-)
Telinga : Massa (+) di bawah telinga
kanan,lobus telinga kanan terangkat,
Sekret (-), keloid (-).
Tenggorokan : Arkus faring simetris, Tonsil
T1-T1

 Leher
: jaringan parut (-), massa (-),
Deviasi trachea (-)
KGB
: Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening pada axilla, supra
klavikula, sub mandibular, sub mental,
pre-aurikula, post-aurikula

 Paru
Inspeksi
: bentuk dada simetris, tarikan nafas
sela iga (-), jejas (-), massa (-),gerakan nafas kanan =
kiri, RR 16x/menit
Palpasi
: nyeri tekan (-), massa (-), vocal
fremitus lapang paru kanan=kiri, gerak
pengembangan kanan=kiri.
Perkusi
: terdengar sonor pada lapang paru kiri
dan kanan.
Auskultasi
: lapang paru kanan dan kiri vesikuler,
rhonki pada basal paru (-/-) dan wheezing(-/-)

 Jantung
Inspeksi
:iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
:iktus kordis teraba di 1 jari
medial ICS 5 MCLS, tidak kuat angkat
Pulsus parasternal
Pulsus epigastrik
Pulsus sternal lift

: tidak teraba
: tidak teraba
: tidak teraba

 Perkusi
:
Batas kanan jantung
:
Batas atas
: ICS 2 linea parasternalis kanan
Batas bawah : ICS 4 linea parasternalis kanan
Batas kiri jantung
:
Batas atas
: ICS 1 linea sternalis dextra
Batas bawah : ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Batas pinggang jantung : ICS 2 linea parasternalis
sinistra
Auskultasi :
Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi
: datar, simetris, kulit abdomen
tidak kering, jejas (-), jaringan parut (-), sikatrik (-),
striae (-), keloid (-), bekas operasi (-), pelebaran
pembuluh darah (-), hernia pd umbilikus (-),
peradangan (-), massa (-), peristaltik usus tidak
terlihat.
Auskultasi
: bising usus 8 x/menit
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar teraba
dengan permukaan rata, tidak berbenjol, sudut hepar
lancip,massa (-), lien tidak teraba,
Perkusi
: Timpani, area trobe (+)

 Ekstremitas : Akral Dingin (-), Oedem (-),

capillary refill <2 detik.

STATUS LOKALIS
Wajah :
Mengernyitkan dahi (+/+),

Menutup mata (+/+), membuka mata (+/+)

Tersenyum (+), mecucu (+), Menggembungkan
pipi (+/+).
Telinga : Massa (+) di bawah telinga
kanan,lobus telinga kanan terangkat, Sekret
(-), keloid (-).

 Inspeksi:
1. Asimetris
2. Lokasi : Massa pada
bagian bawah telinga
kanan
3. Jumlah : 1
4. Bentuk : bulat
5. Retraksi lobus
aurikula dextra (+)
6. Warna : seperti
sekitar
7. Corakan kulit jeruk(-)
8. Ulserasi (-)
9. Ulkus (-)

10. Discharge (-)

11. Hiperemis (-)
12. Venektasi (-)

 Palpasi
13. Ukuran : diameter
2cm
14. Konsistensi :kenyal
15. Batas : jelas
16. Mobilitas (-)
17. Permukaan : rata
18. Fluktuasi (+)
19. Undulasi (-)
20. Nyeri (-)
21. Suhu : sama dengan
sekitar
22. Pulsasi (-)

23. Non Pitting

24. Sensibilitas (+)

 Auskultasi
25.

Bruit (-)

Laboratorium

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

Hemoglobin

15.2

14.0-18.0

Hematokrit

43.30

42-52

Jumlah Lekosit

5.5

4.8 10.8

Jumlah Trombosit

234

150-400

GDS

114

70 115

SGOT

20

<31

SGPT

23

<31

Ureum

23.4

15-43

Kreatinin

1.1

0.6-1.1

HbsAg

negatif

negatif

X-Foto Thoraks
Kesan :
Kardiomegali (LVH)
Elongasi Aorta
Pulmo: tak tampak
kelainan

RESUME
Telah diperiksa pria berusia 65 tahun
dengan keluhan utama muncul benjolan
pada bagian bawah telinga kanan yang
dirasakan semakin membesar.
Benjolan muncul sejak >30 tahun yang lalu
(80an), pada bagian bawah telinga kanan.
Mula-mula benjolan berukuran kecil
(sebesar kacang tanah) namun dirasakan
semakin membesar.

 nyeri pada benjolan disangkal, nyeri di

sekitar benjolan disangkal.
mulut kering disangkal, air liur banyak
hingga menetes disangkal, gangguan saat
makan terutama menelan disangkal,
gangguan dalamberbicara disangkal,
gangguan dalam membuka mata maupun
menutup mata disangkal, saat berkaca
wajahnya terasa tidak simetris / perot /
alis, mata, bibir tidak segaris disangkal.

 rasa tebal atau kebas pada daerah

benjolan maupun sekitarnya disangkal.
Pasien tidak mengeluhkan adanya
penurunan nafsu makan ataupun
penurunan berat badan drastis selama
benjolan muncul, demam disangkal, sakit
kepala / pusing disangkal, nyeri pada
leher disangkal.

 Nyeri pada telinga disangkal, gangguan

pendengaran suara terdengar lebih
pelan atau lebih keras disangkal, telinga
berdengung disangkal, keluar cairan dari
telinga disangkal, telinga berbau
disangkal.
Pasien tidak mengeluhkan muncul
benjolan di area sekitar benjolan maupun
pada bagian tubuh lainnya.

 R. Darah Tinggi : ada (tidak sampai

mengkonsumsi obat HT)
R. Gatal, kemerahan, atau sesak setelah
makan sesuatu atau setelah
mengkonsumsi obat: ada (konsumsi obat
dari puskesmas, tapi lupa obatnya)
TD

: 140/90 mmHg

Status Lokalis
Wajah :
Mengernyitkan dahi (+/+),

Menutup mata (+/+), membuka mata (+/+)

Tersenyum (+), mecucu (+), Menggembungkan
pipi (+/+).
Telinga : Massa (+) di bawah telinga
kanan,lobus telinga kanan terangkat, Sekret
(-), keloid (-).

 Inspeksi:
1. Asimetris
2. Lokasi : Massa pada
bagian bawah telinga
kanan
3. Jumlah : 1
4. Bentuk : bulat
5. Retraksi lobus
aurikula dextra (+)
6. Warna : seperti
sekitar
7. Corakan kulit jeruk(-)
8. Ulserasi (-)
9. Ulkus (-)

10. Discharge (-)

11. Hiperemis (-)
12. Venektasi (-)

 Palpasi
13. Ukuran : diameter
2cm
14. Konsistensi :kenyal
15. Batas : jelas
16. Mobilitas (-)
17. Permukaan : rata
18. Fluktuasi (+)
19. Undulasi (-)
20. Nyeri (-)
21. Suhu : sama dengan
sekitar
22. Pulsasi (-)

23. Non Pitting

24. Sensibilitas (+)

 Auskultasi
25.

Bruit (-)

X Foto Thoraks
Kesan :
Kardiomegali (LVH)
Elongasi Aorta
Pulmo: tak tampak
kelainan

Diagnosis
Tumor parotis curiga jinak
Hipertensi

Tata Laksana

Informed Consent
Parotidektomi
Captopril
Patologi Anatomi

Komplikasi
Early
Perdarahan
Infeksi
Paralisis Nervus Facialis

Late
Rekurensi Tumor
Keloid (Kosmetik )

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanam

: dubia
: dubia
: dubia

Menunggu hasil PA

TERIMA KASIH