BAGIAN ILMU PENYAKIT THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

STATUS PENDERITA
NAMA : AGAMA :
UMUR : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : STATUS PERKAWINAN :
TGL PEMERIKSAAN : NO. REKAM MEDIK :

KELUHAN UTAMA :
ANAMNESIS TERPIMPIN :

PEMERIKSAAN TELINGA
KANAN KIRI
1. Daun Telinga
• Bentuk :
• Ukuran :
• Sikatriks :
• Infeksi :
• Tumor :
2. Depan Telinga
• Abses/ fistel :
• Sikatriks :
• Nyeri tekan tragus :
3. Belakang Telinga
• Abses/Fistel :
• Nyeri tekan :
• Tumor :
4. Liang Telinga Luar
• Warna :
• Edema :
• Sekret (sifat) :
• Serumen :
5. Selaput Gendang
• Permukaan :
• Warna :
• Perforasi :
• Pantulan cahaya :
6. Telinga Tengah (Bila ada perforasi)
• Mukosa :
• Promontorium :
• Sekret (sifat) :

PEMERIKSAAN HIDUNG
KANAN KIRI
1. Bagian luar hidung
• Bentuk :
• Kelainan kulit :
• Kolumella :
• Nares anterior :
• Fossa kanina :
• Dinding media :
2. Bagian dalam hidung
• Vestibulum :
• Dasar rongga hidung
- Sekret :
- Edema/ polip :
3. Dinding lateral
• Meatus nasi inferior
- Polip :
- Edema :
- Sekret :
• Konka Inferior
- Warna :
 - Sekret (sifat) :
- Permukaan :
- Ukuran :
• Meatus nasi media
- Polip :
- Edema :
- Sekret (sifat) :
• Konka media
- Warna :
- Sekret (sifat) :
- Permukaan :
- Ukuran :
4. Dinding Media Rongga Hidung
• Warna :
• Permukaan (deviasi) :
• Edema (Hipertrofi) :
• Ekskoriasi :
• Perforasi :
5. Dinding Belakang (Rinoskopi posterior)
• Koana :
• Palatum molle :
• Ujung posterior konka
:
inferior
• Ujung posterior konka
:
media
• Meatus nasi media :
• Ostium tuba :
• Torus tubarius :
• Fossa Rossenmuller :
• Tonsila tubaria :
• Adenoid :

PEMERIKSAAN GIGI, MULUT, KERONGKONGAN, TENGGOROKAN

1. Gigi
• Karies :
• Abses :
 • Gusi :
2. Mulut
• Abses/ fistel :
• Sikatriks :
• Nyeri tekan :
3. Kerongkongan
• Orofaring
- Dinding dorsal
a. Mukosa :
b. Granula :
c. Deformitas :
d. Post nasal drip :
- Dinding lateral
a. Lateral band :
b. deformitas :
• Ismus faucium :
• Arkus anterior :
• Arkus posterior :
• Tonsil
- Warna :
- Pembesaran :
- Detritus :
- Kripte :
- Perlengketan :
• Hipofaring
- Fossa piriformis :
- Vallekula :
- Radikal lingua :
4. Tenggorokan
• Epiglotis :
• Aritenoid :
• Plika vokalis :
• Subglotis :
• Trakea :
• Kelainan motorik :
5. Kelenjar limfe regional :
6. Kelainan lain :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Darah :
• Urine :
• Bakteriologis :
• Lain-lain :

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
• Regio :
• Posisi :
• Kesan :

RESUME

PEMERIKSAAN FISIK
DIAGNOSA

DIAGNOSA BANDING

PENATALAKSANAAN

EDUKASI

PROGNOSIS

Makassar, .............................................
Nama Mahasiswa :
NIM :

Penguji